肺炎多重耐药菌医院感染危险因素调查与分析

林臻黄倩倩覃金爱宋英娇文珊甘永江李春凤韦中盛

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院感染管理科；5300212南宁 广西医科大学第一附属医院感染管理科；530001 南宁3广西壮族自治区民族医院感染管理科；530022 南宁4南宁市第一人民医院感染管理科；530031 南宁5南宁市第二人民医院感染管理科；541001 桂林6桂林医学院附属医院感染管理科；533000 百色7右江民族医学院附属医院感染管理科

临床研究

肺炎多重耐药菌医院感染危险因素调查与分析

林臻1黄倩倩1覃金爱2宋英娇3文珊4甘永江5李春凤6韦中盛7

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院感染管理科；5300212南宁 广西医科大学第一附属医院感染管理科；530001 南宁3广西壮族自治区民族医院感染管理科；530022 南宁4南宁市第一人民医院感染管理科；530031 南宁5南宁市第二人民医院感染管理科；541001 桂林6桂林医学院附属医院感染管理科；533000 百色7右江民族医学院附属医院感染管理科

目的探讨引起肺部发生多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDROs）与非MDROs院内感染的危险因素，为做好医院感染管理工作提供依据。方法收集2013年4月至10月广西7所三甲医院发生的MDROs及非MDROs肺炎患者共518例，根据病原菌耐药性分为MDROs组268例，非MDROs组250例，比较两组患者MDROs感染发生的危险因素差异。结果MDROs引起的肺炎占医院内肺炎的51.74%，ICU是MDROs院内肺炎感染的高发科室，占66.07%；logistic分析结果显示，血红蛋白含量、1个月内2类以上抗感染药物使用史是患者发生MDROs肺炎的独立危险因素（P＜0.05）。结论积极预防和干预医院感染危险因素、合理使用现代诊疗技术和抗感染药物，有助于降低发生肺部MDROs和非MDROs院内感染的风险。

多重耐药菌；肺部感染；医院感染；危险因素

全国医院感染横断面调查显示［1］，下呼吸道感染位居医院感染的首位，占47.53%，前5位病原体为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。随着细菌耐药性的增长，多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDROs）已成为临床常见病原菌。据报道［2-3］，肿瘤患者医院感染病原菌耐药性日趋严峻，调查显示临床常见MDROs医院感染现患率为1.06%，占医院感染的48.69%，所引起的感染占下呼吸道感染的55.91%，给临床治疗带来了较大的困难。目前虽然有一些关于MDROs感染危险因素的报道，然而区域性MDROs肺部感染研究不多，本省未见大样本MDROs感染危险因素的相关报道。为进一步做好医院感染的预防与控制工作，我们就MDROs引起的院内肺炎进行了危险因素调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取广西中部、北部和西部3个地区能反映广西不同地域特点的7所三级甲等教学医院为监测点，追踪观察2013年4月至10月住院患者发生的5种MDROs（多重耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌）及对应的非MDROs院内肺炎患者共518例，根据病原菌耐药性分为MDROs组268例，其中男性190例，女性78例；非MDROs组250例，其中男性178例，女性72例，两组性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

各监测点工作人员经培训后，使用统一的工作手册和调查表格追踪收集患者的相关信息，内容包括患者的基本信息、感染类型、危险因素等。

1.3 诊断标准

根据感染患者的细菌培养及药敏结果对照卫生部2011年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》判断患者是否存在多重耐药菌感染，按照卫计委2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》判断患者是否存在医院感染。

1.4 统计学方法

所有信息录入Epidata数据库并经专人核查，采用SPSS 16.0软件对数据进行分析，计量资料采用两样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，多因素采用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄分布

两组患者年龄分层比较显示，≥60岁患者MDROs组院内肺炎发生构成比高于非MDROs组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各年龄段患者院内肺炎发生构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄分布［n（%）］

2.2 科室分布

ICU位居院内感染科室的首位，并以MDROs感染为主。见表2。

表2 两组患者科室分布［n（%）］

2.3 MDROs病原菌构成比

5种病原菌中，鲍曼不动杆菌的多重耐药性最高。见表3。

表3 两组患者病原菌构成比［n（%）］

2.4 危险因素

2.4.1 单因素分析 本研究筛查出11项高危因素，结果显示，MDROs组患者较非MDROs组年长、血红蛋白及血白蛋白含量低，MDROs组留置导尿管、机械通气、留置深静脉导管、纤维支气管镜检查、1个月内2类以上抗感染药物使用史、合并慢性心脑血管疾病和糖尿病的患者较非MDROs组多（P＜0.05）。见表4。

2.4.2 多因素分析 将单因素分析有意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，汉族、1个月内2类以上抗感染药物使用史和血红蛋白含量低是发生MDROs院内肺炎的独立危险因素。见表5。

表4 MDROS院内肺炎发生的单因素分析［，n（%）］

表4 MDROS院内肺炎发生的单因素分析［，n（%）］

变量 MDROs组（n=286）非MDROs组（n=250） t/χ2P年龄（岁） 54.63±25.68 49.71±26.80 2.136 0.033住院天数（d） 31.99±25.92 27.16±35.10 1.788 0.074血红蛋白（g/L） 102.62±24.10 113.53±58.28 2.628 0.009血白蛋白（g/L） 34.29±7.85 35.89±7.55 2.148 0.032体重指数＜18岁 14.51±3.58 15.86±3.13 -1.783 0.079≥18岁 22.24±2.51 22.25±2.59 -0.062 0.951性别 0.0060.939男190（70.9） 178（71.2）78（29.1） 72（28.8）民族女16.000 ＜0.001汉族 198（73.9） 143（57.2）壮族 66（24.6） 101（40.4）其他 4（1.5） 6（2.4）手术1.714 0.191是63（23.5） 47（18.8）否205（76.5） 203（81.2）留置导尿管 16.908＜0.001是138（51.5） 84（33.6）否130（48.5） 166（66.4）

（续表）

（续表）

表5 MDROs院内肺炎多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 感染特点

（1）随着抗菌药物的广泛应用，住院患者MDROs感染逐渐增多。本研究显示，MDROs引起的肺炎占院内肺炎的51.74%，与张越伦等［4］的报道基本相符，但明显高于陈月萍等［5］报道的21.3%，可能与其样本量小、地域局限有一定的关系。（2）5种病原菌中，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌的多重耐药性较高，感染主要由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌引起，而铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起的感染仍以敏感菌为主。（3）慢性病中，以糖尿病（占65.52%，38/58）并发MDROs院内肺炎的构成比最高，其次是慢性肺部疾病（占61.11%，22/36）、心脑血管疾病（占58.62%，102/174）和肿瘤（占57.78%，26/45），与张越伦等［4］报道的慢性肺部疾病位居首位（占63.43%，137/216）、糖尿病最低（占38.97%，132/367），心脑血管疾病和肿瘤分别位居第二（占61.09%，394/645）和第三（占58.33%，70/120）的排序不同。分析原因可能是本组参与调查的单位均位于南方，监测时间段为4～10月，此时气温较高不易诱发慢性病发病，而张越伦等的研究参与单位大多地处北方，监测时间段为4～12月，北方10～12月天气寒冷，相对于南方呼吸道感染与心脑血管疾病发病率更高。（4）两组入住不同科室的患者中，ICU发生院内肺炎的构成比最高，并且以MDROs感染为主，占66.07%（74/112），与文献［6］报道的66.67%相近。

3.2 危险因素分析

老年患者呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液纤毛系统防御功能下降，咳嗽反射减弱，气道廓清机制降低，病原体易于定植及侵入下呼吸道，是院内肺炎发生的危险因素。本研究单因素分析显示，MDROs组与非MDROs组患者年龄分别为（54.63±25.68）岁、（49.71±26.80）岁，差异有统计学意义（P＜0.05），提示高龄患者更是MDROs感染的高危人群；老年人常合并心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，心脑血管疾病者常伴吞咽及延后反射障碍，一旦误吸与呛咳，病菌易于侵入，如长期卧床则咳嗽反射受到抑制，致使下呼吸道分泌物难以排出，引起吸入性肺炎［7］，此外，心功能越差肺毛细血管淤血越严重，扩大的心脏直接压迫气管和食管等纵隔结构导致肺通气障碍，使患者肺部抵御病菌的能力下降，更易发生肺部感染［8］；糖尿病患者血糖水平较高，引起血浆渗透压升高，使具有免疫性的细胞活性降低，并且高血糖有利于细菌的滋生，极易反复发生肺部感染［9］。本研究显示，合并心血管疾病、糖尿病等慢性病的MDROs患者较非MDROs者感染构成比高，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑合并心脑血管疾病、糖尿病的患者因反复感染，增加了抗感染药物的使用，加大了发生MDROs感染的概率。相关研究表明，呼吸机通气、留置导尿管、留置深静脉导管等侵入性操作的患者感染率明显增多［10-12］，本研究单因素分析显示，MDROs组留置导尿管、呼吸机通气、留置动静脉导管、纤维支气管镜检查较非MDROs组患者多（P＜0.05），提示使用上述操作的患者一般病情较严重，因为上述操作破坏正常皮肤黏膜屏障，不仅增加了细菌入侵的机会，也增加了细菌获得耐药基因的机会。营养不良可致免疫器官萎缩、淋巴细胞及抗体生成减少，导致机体免疫力下降，直接引起或诱发医院感染。本研究显示，MDROs组患者血红蛋白和血清白蛋白含量均低于非MDROs组患者，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中血清白蛋白因素与吴明德等［13］报道的研究结果一样，均未能获得logistic多因素回归分析模型的证实，这可能与其来源及作用不同有关。血清白蛋白由肝脏合成，维持机体内血浆胶体渗透压，在物质代谢转运、扩充血容量及营养等方面发挥重要作用，而血红蛋白在未成熟的红细胞中合成，是机体内携氧的主要载体，直接影响着机体血氧含量及供氧能力［14］，血红蛋白低下会引起组织细胞缺氧，导致细胞膜、线粒体、溶酶体损伤甚至细胞凋亡，使整个身体状况进入恶性循环状态，影响了机体抵御病原菌的能力。

上述患者感染后，经反复抗感染治疗，在抗菌药物选择压力下，致病菌从敏感到单一耐药演变成多药耐药，从低耐药率向高耐药率变迁［15］。本研究显示，在1个月内使用2类以上抗感染药物的患者MDROs感染构成比为92.9%，无抗感染药物使用史的患者仅为7.1%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），logistic回归分析显示，1个月内使用2类以上抗感染药物是发生MDROs院内肺炎的独立危险因素，其风险是未使用者的2.302倍。

综上所述，引起肺部发生MDROs院内感染的危险因素众多，临床诊疗中，除贯彻落实医院感染相关制度和防控策略，切实做好控制传染源、切断传播途径、保护易感人群三个环节外，必须将着力点放在监测、筛查、预防和干预每一位患者医院感染的危险因素上，尤其对于糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病的高龄患者应制定与落实个性化的预见性诊疗护理干预措施，积极纠正营养不良，提高患者抵抗力，严格掌握侵入性诊疗操作的适应证，加强细菌耐药性监测，合理应用抗感染药物，将医院感染潜在可能性降到最低才能真正降低医院感染发生率、延缓细菌耐药进程。

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［2016-09-31收稿］［2016-11-18修回］［编辑 江德吉］

Risk factors for the presence of multiple drug-resistant bacteria in patients infected with pneumonia in hospital

Lin Zhen1，Huang Qianqian1，Qin Jin'ai2，Song Yingjiao3，Wen Shan4，Gan Yongjiang5，Li Chunfeng6，Wei Zhongsheng7（1Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department

of Management of Hospital Infection，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nannign 530021，P.R.China；3Department of Management of Hospital Infection，Guangxi Nationalities Hospital，Nannign 530001，P.R.China；4Department of Management of Hospital Infection，Nanning First People's Hospital，Nanning 530022，P.R.China；5Department of Management of Hospital Infection，Nanning Second People's Hospital，Nanning 530031，P.R.China；6Department of Management of Hospital Infection，The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，P.R.China；7Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise 533000，P.R.China）

ObjectiveTo investigate risk factors associated with multiple drug-resistant（MDR）bacteria in patients infected with pneumonia in hospital.MethodsA total of 518 nosocomial cases of pneumonia at seven grade 3 hospitals in Guangxi were followed up from April to October，2013.Of these cases，268 cases were found to be positive for MDR bacteria and 250 were found to be negative.Potential differences between MDR bacteria-positive and-negative groups were analyzed in order to identify potential risk factors of MDR infection.ResultsMDR bacteria were detected in 51.74%of nosocomial pneumonia infections，with the prevalence of MDR highest in pneumonia cases contracted in the intensive care unit.Logistic analysis identified low hemoglobin concentration and the use of two types of antibiotics within 1 month as independent risk factors for the presence of MDR bacteria in nosocomial pneumonia infections（P<0.05）.Conclusions Risk factors for occurrence of MDR bacteria in nosocomial cases of pneumonia should be managed more effectively in order to decrease the hospital infection rate;for example，antibiotics should be used properly.

Multiple drug-resistant bacteria；Pneumonia；Hospital infection；Risk factors

R181.3+2

A

1674-5671（2016）06-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.06.08

卫生公益性行业科研专项项目（201002021）；广西壮族自治区卫生厅自筹课题资助项目（Z2014584）