泡沫加液体混合硬化治疗低流量脉管畸形的初步研究

杨伟洪 周汝明 向先俊 何健龙

泡沫加液体混合硬化治疗低流量脉管畸形的初步研究

杨伟洪 周汝明 向先俊 何健龙

目的：探讨采用聚桂纯泡沫加博莱霉素液体混合硬化的模式治疗低流量脉管畸形的效果。方法：回顾性分析2013年5月—2015年7月共105例脉管畸形患者资料，年龄3个月～60岁，平均（26.8±2.0）岁。所有患者通过充盈缺损法，经皮穿刺脉管畸形注射聚桂醇泡沫+博莱霉素液混合硬化模式。治疗过程采用超声或透视监控，按照空气∶聚桂醇体积比2∶1制成泡沫硬化剂，单次治疗聚桂纯最大剂量20 ml，博莱霉素液15 mg。对比治疗后症状以及影像变化，疗效评价参照Achauer标准。结果： 研究病例中脉管畸形以静脉畸形最多见，占81.9%，其中硬化治疗的临床治愈率：I型＞Ⅱ型＞Ⅲ型＞Ⅳ型。Ⅳ型静脉畸形，K-T综合征硬化治疗效果较差。105例患者治疗的临床有效率为41.9%，临床治愈率为48.6%，无皮肤坏死、器官功能受损等严重并发症出现。结论： 初步研究表明聚桂纯泡沫加博莱霉素液有协同硬化作用，能提高硬化治疗疗效。充盈缺损法配合超声和透视监控可提高治疗准确性，预防并发症。

脉管畸形； 低流量； 硬化； 泡沫； 博莱霉素

脉管畸形是常见临床疾患，而其中最为常见的是低流量脉管畸形，包括静脉畸形和淋巴管畸形。由于传统的外科手术切除治疗创伤大且复发率高，故目前国际静脉学会针对低流量脉管畸形推荐的一线治疗方式为硬化治疗[1]。但是硬化治疗存在效率低、对部分大体积病灶治疗不彻底、需要重复治疗等不足，如何提高低流量脉管畸形的硬化效率是业内关注的问题。本研究采用经皮穿刺注射聚桂纯（有效成分聚多卡醇）泡沫加博莱霉素液体混合硬化的模式治疗低流量脉管畸形，旨在提高硬化治疗的效率。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年5月—2015年7月香港大学深圳医院介入诊疗中心收治的脉管畸形患者105例，其中男50例，女55例，年龄3个月～60岁，平均（26.8±2.0）岁。纳入标准：结合典型临床病史，查体表现，根据超声或MRI诊断的脉管畸形患者。排除标准：排除有明显过敏体质和硬化治疗禁忌患者。纳入研究病例的脉管畸形种类和病变部位分布情况见表1。

表1 105例患者脉管畸形种类和病变部位分布

二、方法

所用药物为聚桂纯（10 ml/支，陕西天宇药业），有效成分为聚多卡醇。注射用盐酸博莱霉素1.5万单位（15 mg）/支，浙江海通药业制造。充盈缺损法操作程序。经皮超声、透视引导穿刺，穿刺针用4.5～7.0号头皮采血针，深部病灶采用21G酒精注射疗法针（日本八光），争取抽得回血后先注射1∶1稀释的对比剂碘帕醇盐水混合液显示脉管畸形范围，观察回流静脉情况，排除存在静脉向重要脏器和快速的中心静脉回流情况，再根据病灶大小、静脉回流速度，超声或透视监控下注射泡沫硬化剂，利用泡沫的阴性对照排挤阳性对比剂充填脉管畸形窦腔确保硬化注射准确；之后补充博莱霉素注射液；硬化剂的剂量根据病灶大小、部位、临近器官的关系决定。少数高流量病例先辅助动脉腔内栓塞，或顺应性球囊临时阻断转变为低流量脉管畸形后再用充盈缺损法行硬化治疗。聚桂纯泡沫硬化按照空气∶聚桂醇为2∶1或1∶1配置，硬化剂剂量浓度根据病灶大小调整，单次治疗聚桂纯单个病灶最大量注射量8 ml，每次治疗聚桂纯总量不超过20 ml；气体总体积≤50 ml。博莱霉素液最大剂量15 mg。治疗后4周门诊复查症状以及影像学变化，按照Achauer标准进行疗效评价，根据病情决定是否进行下一次治疗。

三、疗效评价标准

每位患者完成治疗次数1～5次，平均（1.8±0.3）次；共完成治疗195人次。每个患者都有术前术后的影像对比（B超或MRI），记录病灶大小范围、内部血流情况以及主观症状改善评分。疗效评价参照Achauer标准[1-2]：（1）Ⅰ级（差）。瘤体缩小1%～25%；症状无变化。（2）Ⅱ级（中）。瘤体缩小26%～50%；症状好转。（3）Ⅲ级（良）。瘤体缩小51%～75%；症状明显改善。（4）Ⅳ级（优）。瘤体缩小76%～100%；症状消失。其中Ⅳ级为临床治愈，Ⅱ级、Ⅲ级为临床有效，Ⅰ级为无效。患者主诉的评价标准主要有：（1）局部疼痛；（2）影响美观；（3）手术切除后复发；（4）影响功能。

结 果

一、疗效观察

各型静脉畸形（参照Puig’s分型）的临床治愈率：I型＞Ⅱ型＞Ⅲ型＞Ⅳ型。Ⅳ型静脉畸形、K-T综合征的疗效较差，见表2。105例患者治疗的临床有效率为41.9%(44/105)，临床治愈率为48.6%(51/105)，无皮肤坏死、器官功能受损等严重并发症出现。

表2 105例脉管畸形患者硬化治疗效果观察 [例（%）]

二、典型病例

例1 女，18岁。左面颊肿胀15年，诊断为I型静脉畸形。采用经皮穿刺硬化注射聚桂醇10 ml+博莱霉素10 mg。术中先穿刺病灶注射对比剂显示病灶范围，硬化剂注射后可见高处为泡沫硬化剂占据，低处为液性硬化剂充填，达到充分硬化的治疗目的。术后1个月随访，患者左侧面颊肿胀消失，MRI显示静脉畸形病灶范围明显缩小（图1）。

图1 典型病例1手术前后变化

图2 典型病例2手术前后变化

例2 女，25岁。右侧面部动静脉畸形患者，两次均动脉内干预转为低流量畸形后经皮穿刺硬化治疗。患者术前症状为右侧面部搏动性包块。术中采用阻断球囊临床阻断右侧颈外动脉，配合超声探查可见阻断病灶内血流明显减慢，病变已经由高流量动静脉畸形暂时变为低流量静脉畸形，后再进行经皮穿刺硬化治疗。术后患者搏动性包块消失，MRI提示右侧面部动静脉畸形病灶范围明显缩小（图2）。

讨 论

既往文献报道多数单用液体硬化剂博莱霉素类或单独用泡沫硬化剂聚多卡醇治疗低流量脉管畸形。但是实际运用中，单独运用液体和泡沫硬化治疗的效果不尽满意。Sachin等[3]对358例经皮注射博莱霉素注射液或十四氢基硫酸钠硬化治疗的头颈部脉管畸形患者随访15年发现，患者治疗的有效率为71%。O’Donovan等[4]报道采用硬化疗法治疗脉管畸形的有效率约为83%。Hassan等[5]采用博莱霉素注射液治疗脉管畸形的临床有效率为90%，痊愈率为24%。Li等[6]采用数字减影血管造影（DSA）引导下鱼肝油酸钠制成泡沫硬化剂治疗14例四肢的静脉畸形患者，其临床有效率为64.3%，临床痊愈率为28.6%。本组治疗临床有效率为41.9%，临床治愈率为48.6%；混合硬化模式的临床痊愈率率较以往文献有明显提升。国内也有类似研究证实混合硬化的有效性，黄文雅等[7]在DSA引导下采用多种硬化剂（包括聚桂纯、无水乙醇）混合使用治疗治疗72例儿童头颈部静脉畸形，结果显示有效率达100%，痊愈率58.3%。

本研究采用混合硬化的模式治疗脉管畸形，初步研究表明其具有疗效好、复发率低、并发症少的优点，究其原因：（1）对于大体积的低流量脉管畸形，单独气体或液体硬化剂均难以充分硬化异常窦腔，在泡沫硬化基础上，加用博莱霉素液体，可利用气体向上，液体向下机理，能够充分硬化窦腔，提高疗效。（2）聚桂纯和博来霉素发挥硬化作用的机理不一样，聚桂纯为清洁剂类硬化剂，作用机制为泡沫排空血液，诱发血管痉挛继发血栓形成，引起血管内皮损伤，继而发生内皮剥脱和胶原纤维收缩，病变血管最终转化为纤维条索而永久闭塞。博来霉素为化学硬化剂，作用机制为化学作用破坏血管内皮细胞，继发血栓形成。不同的作用机制强化硬化的效率。（3）本组病例硬化治疗过程均有超声或透视监控确保了硬化剂准确注射；利用充盈缺损法，使得治疗更加有的放矢，提高了硬化的准确性，进而提高效率，减少并发症的发生。

本组患者共完成治疗195人次，均未出现严重并发症，较Castrén等[8]报道的75例头颈部静脉畸形患者行硬化治疗的并发症发生率17.3%有明显降低。按照既往文献报道，硬化治疗的并发症与所用硬化剂类型有关，无水乙醇等强效硬化剂发生皮肤坏死、肺动脉高压、器官功能损害的概率较高，过多的使用某一种硬化剂，并发症出现的概率也加大。另外异位硬化也是导致并发症的原因之一，硬化药物准确注射到异常的脉管腔隙是减少并发症的关键因素。而聚多卡醇（聚桂纯）、博来霉素液硬化作用相对温和，局部注射的不良反应相对较少[9-10]。另外本研究中穿刺操作及治疗过程均有影像（超声或透视）引导监控，同时采用充盈缺损法能确保硬化剂的准确注射。

综上所述，为提高疗效，预防并发症，硬化治疗需要超声导向，X线监控准确的穿刺硬化。泡沫硬化加液体博莱霉素有协同硬化作用。另外高流量畸形通过腔内栓塞或球囊阻断动脉的形式转变为低流量畸形再行硬化治疗，同样可以取得较好疗效。

1 Lee BB, Baumgartner I, Berlien P, et al. Diagnosis and Treatment of Venous Malformations. Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP): updated 2013[J]. Int Angiol, 2015, 34(2):97-149.

2 黄新天. 先天性血管畸形的分类和诊治[J]. 中国实用外科杂, 2006, 26(10):758-761.

3 Sachin K, Rashmi S, Manish S, et al. Haemangiomas and venous malformations of the head and neck: A retrospective analysis of endovascular management in 358 patients[J]. Indian J Plast Surg, 2013, 46(1):109-116. doi: 10.4103/0970-0358.113727.

4 O'Donovan JC, Donaldson JS, Morello FP, et al. Symptomatic hemangiomas and venous malformations in infants, children, and young adults: treatment with percutaneous injection of sodium tetradecyl sulfate[J]. AJR Am J Roentgenol, 1997, 169(3):723-729.

5 Hassan Y, Osman AK, Altyeb A. Noninvasive management of hemangioma and vascular malformation using intralesional bleomycin injection[J]. Ann Plast Surg, 2013, 70(1):70-73. doi: 10.1097/ SAP.0b013e31824e298d.

6 Li L, Feng J, Zeng XQ, et al. Fluoroscopy-guided foam sclerotherapy with sodium morrhuate for peripheral venous malformations: Preliminary experience[J]. J Vasc Surg, 2009, 49(4):961-967. doi:10.1016/j.jvs.2008.10.037.

7 黄文雅，肖天，李春旺，等. DSA引导下经皮硬化术治疗儿童头颈部静脉畸形的临床价值[J]. 放射学实践 , 2015, 30(2): 168-171. doi: 10.136.9/j.cnki.1000-0313.2015.02.019.

8 Castrén E, Aronniemi J, Klockars T, et al. Complications of sclerotherapy for 75 head and neck venous malformations[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016, 273(4):1027-1036. doi: 10.1007/s00405-015-3577-x.

9 范新东. 动静脉畸形的无水乙醇栓塞[J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(5): 344-348. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2010.05.002.

10 王德明, 苏立新, 范新东. 无水乙醇栓塞治疗血管畸形对心肺功能影响的研究进展[J]. 介入放射学杂志, 2015, 24(9):826-829. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.021.

A preliminary study on polidocanol foam and liquid mixed sclerosis therapy in the treatment of low flow vascular malformation

Yang Weihong, Zhou Ruming, Xiang Xianjun, He Jianlong. The Diagnosis and Treatment Interventional Center of the Shenzhen Hospital of the University of Hong Kong, Shenzhen 518053, China

Yang Weihong, Email: yangwh@hku-szh.org

Objective:To explore the clinical efficacy of polidocanol foam and bleomycin liquid mixture hardening therapy mode in the treatment of low flow vascular malformation.Methods:Relative data of 105 cases of vascular malformation from May 2013 to July 2015 were collected for this study. These patients aged from 3 months to 60 years old, with an average of 26.8 ±2.0 years. Through the method of filling defect, they were given percutaneous injection of polidocanol foam + bleomycin solution under the guidance of ultrasound or fluoroscope. With the air to lauromacrogol ratio as 2:1, to make foam hardening solution. a single therapy dose is not over 20 ml, while bleomycin liquid is under 15 mg. The outcome was evaluated based on the changes of symptoms and improvement of scores by Achauer standard.Results:The venous malformation is the most common in this group of vascular malformations, accounting for 81.9%. The interventional therapy efficacy is evaluated as: type I ＞ type II ＞ type III ＞type IV. Type IV venous malformation and K-T syndrome effect is the worst scenario. After the treatment, the clinical effectiveness reached to 91.9%, with clinically cured rate of 48.6%. There were serious complications observed. Conclusions: Polidocanol foam plus bleomycin liquid solution has synergistic hardening effect, by way of filling defect and with ultrasound and fluoroscopy monitoring, it can improve the accuracy of the treatment and prevention of complications for low flow vascular malformation.

Vascular malformation; Low flow; Sclerosis; foam; Bleomycin

2016-10-12）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.006

518053 深圳，香港大学深圳医院影像科介入诊疗中心

杨伟洪，Email：yangwh@hku-szh.org

杨伟洪，周汝明，向先俊，等. 泡沫加液体混合硬化治疗低流量脉管畸形的初步研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（4）：211-215.