校正窦房结功能恢复时间对持续性心房颤动患者射频消融术后晚期复发的影响

王亮亮 卫海松 高海旺 王翠萍 牛振山 张峰娟

校正窦房结功能恢复时间对持续性心房颤动患者射频消融术后晚期复发的影响

王亮亮 卫海松 高海旺 王翠萍 牛振山 张峰娟

目的：探讨校正窦房结功能恢复时间（CSNRT）对持续性心房颤动（AF）患者射频消融术后晚期复发的影响。方法:选取2012年10月—2015年10月潞安集团总院收治的首次经导管射频消融治疗的持续性AF患者30例，均为经至少2种抗心律失常药物治疗无效且有症状的持续性AF患者，在三维标测系统Carto指导下首先行环肺静脉电隔离术，对未转复窦性心律(窦律)者采用CCL消融策略进行消融，后测定CSNRT。分为窦律维持（未复发）组20例与复发组10例，分析两组的临床基本资料，采用Logistic回归分析持续性AF复发的预测因素。结果：复发组的CSNRT、左房前后径（LA）和早期复发比例高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间年龄、高血压、器质性心脏病、性别、AF病史、术中复律无统计学差异（P＞0.05）。CSNRT为持续性AF患者射频消融术后晚期复发的独立预测因素（OR=4.457，95%CI=1.231～12.245，P＜0.05）。结论： CSNRT恢复时间缩短，有利于降低持续性AF患者射频消融术后的晚期复发率,改善窦房结功能有助于持续性AF患者术后患者窦律的维持。

校正窦房结功能恢复时间； 持续性心房颤动； 射频消融术； 晚期复发

心房颤动(AF)为最常见的心律失常，约占所有心律失常的三分之一，其可以引起患者卒中风险增加，加重心力衰竭，进而导致患者死亡风险增加。目前导管消融治疗已成为治疗AF的主流手段，其中阵发性AF患者手术成功率约为90%（无晚期复发），其疗效已被学界认可，持续性AF患者手术成功率约70%（无晚期复发），但其疗效仍不尽如人意[1]，持续性AF术后复发率明显高于阵发性AF，影响转律后患者复发的因素很多，校正窦房结功能恢复时间(corrected sinus node recovery time，CSNRT)主要反映窦房结功能，正常不超过525 ms，目前有关CSNRT对持续性AF患者晚期复发影响的研究鲜见，改善患者窦房结功能是否有助于持续性AF患者射频消融术后窦律的维持还需进一步探讨。本研究通过转律后测定CSNRT，并通过术后随访，验证CSNRT对持续性AF患者射频消融术后晚期复发的影响并探讨其可能机制。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年10月—2015年10月潞安集团总院收治的首次经导管射频消融治疗的持续性AF患者30例，这些患者均经至少2种抗心律失常药物治疗后无效，且目前有症状，男24例，女8例。术前均行食道超声排除左心房血栓，同时行依诺肝素皮下注射替代华法林治疗。

二、治疗方案

1.术前准备：穿刺患者左、右股静脉，送入巴德可调弯10极标测电极于冠状静脉窦。经右侧股静脉途径按照文献[2]中的方法行房间隔穿刺，穿刺成功后给予肝素100 U/kg，肾功能不全及术前服用华法林、达比加群者减半，之后根据患者全血激活凝血时间（ACT）值追加肝素，使ACT值达250～350 s，后每小时追加肝素1000 U，行左心房造影，后经房间隔穿刺鞘管（SL1，圣犹达公司）送入lasso环状电极于左上肺静脉，再次穿刺房间隔方法同前，后根据左房径大小，选择不同的冷盐水灌注消融导管，在Carto3（强生公司）指导下，采用点对点模式构建左心房三维立体模型（图1）。

2.消融和复律：在三维标测系统指导下行导管消融。持续性AF患者采用CCL术式分步消融，首先进行环肺静脉前庭消融、左房顶部消融、二峡线（约三分之一冠状窦内消融），后仍未转窦性心律者行电复律，复律前均行胺碘酮150 mg及地西泮静注。消融功率为30～35 W，后壁功率多为30W，冠状窦内为20 W，流速为25 ml/min，其他流速均为20 ml/min，预设消融温度43 ℃。

3.测定CSNRT：转律后测定CSNRT，出现交界性心律的患者，待其回复窦性心律再行测定。CSNRT:用冠状窦内电极100 次/min起博心脏1min，后测定最后刺激信号与窦性P波起始的间期（SR），SR减去自身的RR间期即为CSNRT。

4.术后随访：术后所有患者均接受抗凝治疗，并通过监测凝血，使国际标准化比值（INR）维持于2.0～3.0间。术后服用3个月的胺碘酮和奥美拉唑质子泵抑制剂（PPI）1个月。术后3个月内每周电话随访1次，了解有无复发及心悸症状，必要时行心电图检查；于术后3月、6月、1年时行动态心电图检查。根据随访结果分为窦律维持（未复发）组20例与复发组10例。

图1 术前术后房颤患者心律情况

三、观察指标

晚期复发是指AF患者术后3个月仍有持续时间≥30 s的房性心律失常出现，包括房速、房扑等。通过行24 h动态心电图、定期或患者有自觉症状后行心电图，随访3～12个月，根据随访结果分为复发组与末复发两组，比较两组间的危险因素（CSNRT、年龄、左房大小、早期复发、AF病史、性别、器质性心脏病、高血压、术中电复律、左房大小的区别，研究影响持续性AF晚期复发的相关因素。

四、统计学分析

数据采用SPSS 16.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，比较用χ2检验；用多因素二分类Logistic回归分析持续性AF复发的预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、未复发组与复发组相关因素比较

两组间性别年龄、高血压、器质性心脏病、AF病史、术中电复律无统计学差异（P＞0.05）。复发组的CSNRT、左房前后径（LA）和早期复发比例高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、影响持续性AF患者射频消融术后复发的多因素Logistic回归分析

以是否复发为应变量（复发=1，未复发=0），以LA、早期复发（是=1，否=0）、CSNRT纳入多因素二元Logistic回归分析，结果提示CSNRT是持续性AF患者消融术后复发的独立预测因素，见表2。

表1 复发组与未复发组相关因素比较

表2 AF复发相关的多因素Logistic回归分析

讨 论

因药物长期服用的毒副作用，且不能根除AF，目前AF射频消融术已成为AF治疗的首选，阵发性AF复发率低，疗效已为大家所认可，其复发主要是因为存在消融漏点。随着新的分步消融策略的不断发展，持续性AF的疗效也在不断提高[3]，适应证也在不断扩展，2016最新欧洲心脏病学会（ESC）指南已把肥厚性心肌病、心力衰竭、瓣膜病及长时程AF患者行射频消融术作为Ⅱa类推荐。但其成功率仍不尽如人意，复发率仍较高，其复发的原因仍不明确，其可能机制仍未形成统一的认识。

AF术后3月内发作称为AF早期复发。研究表明早期复发多为自限性，发生率约为30%，并不是真正意义上的复发，后期多自行消失[4]。目前对其晚期复发影响因素的研究多集中在LA、左房容积、上肺静脉直径、年龄、性别、AF类型、AF持续时间、左室收缩功能、术中电复律、心律失常、左房同步性、p波指数，有意义的为AF类型、LA、术中电复律及术后空白期出现心律失常的次数及时间[4-6]，但较少有关于CSNRT对其影响的报道。于明港等[7]研究表明术前心率慢的患者容易复发AF，原因可能是心率较慢反映患者窦房结功能不全，使心房内异位起搏点发放冲动后易行成折返，但患者术前心率受交感、副交感等影响，可能会对结果有一定影响。

本研究通过校正的CSNRT具备较高的可重复性，同时能避免交感及副交感对结果的影响，能较准确的反映窦房结功能，同时也易于操作，未增加患者医疗成本及伦理风险，结果示CSNRT水平能较好的预测电复律后患者的复发情况，其机制可能为：CSNRT反映窦房结功能，CSNRT长表明窦房结功能低下。因此，①不能对心房的频率持续心房超速抑制；②不能预防短、长周期现象；③不能对房性早搏超速抑制，最终导致AF的复发。

有研究表明AF对窦房结有损害作用，Hadjan 等[8]发现，右心房快速刺激即可明显抑制窦房结功能，表明AF的发生可损害窦房结功能，机制可能为快速房性心率失常引起钾离子外流增加导致超载，进而引起自律性下降，进一步导致自律性降低。故笔者认为其可能存在恶性循环长时程的AF，损害窦房结，使窦房结功能下降，窦房结功能下降又引起其术后不能抑制房性心律失常，进而引起AF复发，同时我们临床观察到，长AF复律后出现交界异博患者均复发，进一步表明窦房结功能低下患者术后易复发。Ohkubo等[9-10]发现，快慢综合征AF患者行射频消融术后窦性停搏时间大为降低，表明继发于AF的窦房结功能减退可完全逆转，窦房结和AF存在着某种联系。提示改善窦房结功能也有助于避免AF的复发。

总之，CSNRT是持续性AF消融术后复发的独立预测因素，CSNRT长者晚期复发明显增加，表明窦房结功能对持续性AF消融术后患者窦律维持至关重要。由于本研究主要通过定期随访和针对性的检查，不能连续监测，难以排除无症状性复发AF对结果的影响，且本研究入选的病例数少，不排除结果存在偏倚。

1 ONeill MD，Wright M，Knecht S，et al．Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination a procedural endpoint[J]．Eur Heart J，2009，30(9)：1105.

2 徐楷，刘旭，王远龙，等. 长期持续性心房颤动导管消融策略的临床研究[J]．中华心律失常学杂志，2014，18（2）：89-93.doi:10.3760/cma. j.issn.1007-6638.2014.02.003.

3 刘旭.房间隔穿刺术.见：刘旭主编.心AF动导管消融学.2版. 上海：上海交通大学出版社，2012：71.

4 Lo LW，Lin YJ，Tsao HM，et al．The impact of left atrial size on longterm outcome of catheter ablation of chronic atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009 ,20(11):1211-1216. doi: 10.1111/ j.1540-8167.2009.01546.x.

5 Nademanee K．Trial and travails of elecrtogram guided ablation of chronic atrial fibrillation[J]．Circulation，2007，115(20)：2592-2594.

6 薛利，蔡衡，聂晶, 等.心房纤颤患者射频消融术后复发的相关因素分析[J].中国循证心血管医学杂志，2016,8(4):461-463.doi:10.3969/ j.issn.1674-4055.2016.04.23.

7 于明港，曹海龙，李庆国，等.瓣膜病合并房颤患者射频消融术后复发的危险因素[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(4):210-212. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2014.04.006.

8 Hadjan D，Zips D，Oigin J，et al．Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(6)：584-586．

9 Ohkubo K，Watanabe I,Okumum Y，et al．Pulmonary vein isolation for atrial fibrillation in patients with paroxysnml atrial fibrillation and prolonged sinus pause[J].Int Heart J，2007，48(2)：247-252．

10 Wang YL，Liu X，Tan HW，et al. Evaluation of linear lesions in the left and right atrium in ablation of long-standing atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2013，36(10):1202-1210. doi: 10.1111/ pace.12168.

Corrected sinus node recovery time indices to predict atrial fibrillation recurrences post pulmonary vein isolation in persistent atrial fibrillation patients

Wang Liangliang, Wei Haisong, Gao Haiwang, Wang Cuiping,Niu Zhenshan, Zhang Fengjuan. YLu’an Group General Hospital, Changzhi, Shanxi 046000, China

Objective:To evaluate the corrected sinus node recovery time(CSNRT) in relation to atrial fibrillation(AF) recurrences post pulmonary vein isolation in persistent atrial fibrillation patients.Methods:A total of 30 patients with persistent AF admitted to Lu’an group general hospital and underwent catheter ablation (CPVA+CFAE+LA Linear ablation, CCL) from October 2012 to October 2015 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups, i.e. recurrence group and non-recurrence group during the follow up period. Multivariate Logistic regression was used for analysis of recurrent prediction in patients after Radiofrequency catheter ablation (RFCA) therapy.Results:No significant difference was shown with respect to sex, age, AF history, pathologic heart disease, hypertension, AF type, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) intraoperative electrical cardioversion between the two groups (P＞0.05). Left atrial diameter, CSNRT and early recurrence were shown a difference between the two groups (P＜0.05). The results of logistic regression analysis showed that CSNRT (OR=4.457, 95%CI: 1.231-12.245, P＜0.05) was an independent predictor for AF recurrence.Conclusions: The CSNRT consumes less time, as is favorable in lowering AF recurrence in patients after RFCA. Thus, the CSRNT can serve as an independent predictor for AF recurrence while the Sinus node function can be improved to ameliorate AF recurrence in patients after RFCA.

CSNRT; persistent atrial fibrillation; Radiofrequency ablation ; Recurrence of atrial fibrillation

2016-09-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.005

长治市科技进步二等奖（2016-Y-2-035）

山西省长治市潞安集团总医院心内科

王亮亮，卫海松，高海旺，等. 校正窦房结功能恢复时间对持续性心房颤动患者射频消融术后晚期复发的影响[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016，4（4）：207-210.