腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术方法及临床效果总结

刘丽文

（张家港澳洋医院，张家港 215600）

腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术方法及临床效果总结

刘丽文

（张家港澳洋医院，张家港 215600）

目的：腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术方法及临床效果总结。方法：选取2013年9月～2015年10月本院收治的子宫肌瘤患者122例，根据手术方式的不同分为腹腔镜组和开腹组。比较两组患者手术情况、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、肌瘤残留和复发率的差异。结果：腹腔镜组的手术时间高于开腹组，腹腔镜组的术中出血量、术后肛门排气时间、镇痛治疗例数低于开腹组，且差异具有统计学意义。腹腔镜组的住院时间、住院总费用低于开腹组，且差异具有统计学意义。腹腔镜组术后无切口感染和盆腔腹膜炎，发生皮下气肿1例；开腹组术后切口感染2例，盆腔腹膜炎1例，无皮下气肿；两组患者手术并发症发生率（1.49%，5.45%）的差异无统计学意义。术后1个月到2年随访彩超检查发现腹腔镜组2例（2.99%）患者有肌瘤残留，9例（13.43%）患者肌瘤复发；开腹组4例（7.27%）患者有肌瘤残留，13例（23.64%）患者肌瘤复发；两组患者的肌瘤残留和复发率的差异无统计学意义。结论：腹腔镜下子宫肌瘤切除术手术效果好、住院时间短、住院费用低，且手术并发症和肌瘤残留和复发率与开腹手术比较无显著差异。

子宫肌瘤；腹腔镜；手术疗效；肌瘤残留；肌瘤复发

子宫肌瘤属于女性常见、高发类良性肿瘤之一，其瘤体结构主要为平滑肌和结缔组织，多发于30～50岁妇女［1］，发病率约为51.2%～60%［2］。子宫肌瘤致病机制较复杂，造成其治疗方式要综合考虑卵巢功能及生殖功能完整性、患者生活质量、生殖器官结构及美观等因素。目前治疗子宫肌瘤方式包括药物保守治疗和外科瘤体切除术［3］，而手术依然是疗效最快、根除性最强的治疗方式。

治疗子宫肌瘤手术方式主要为全子宫或次全子宫切除术和子宫肌瘤切除术，但传统手术易破坏子宫生理功能和完整性［4］，导致患者术后并发症较多，出现生殖功能障碍或丧失。随着腹腔镜技术的发展，鉴于其具有高安全和微创的优点，因此，研究者开始腹腔镜下子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy，LM）运用于临床治疗中，但关于其手术指征仍存在较多争议。本文选取2013年9月到2015年10月本院收治的122例子宫肌瘤患者作为研究对象，旨在探讨LM手术方法及临床效果，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年9月～2015年10月本院收治的子宫肌瘤患者122例，年龄25～58岁，平均年龄（38.59±6.42）岁，根据手术方式的不同分为腹腔镜组和开腹组。病例纳入标准和手术指征［5］：（1）经妇科盆腔检查和彩超检查诊断为子宫肌瘤的患者；（2）手术指征：子宫肌瘤导致月经量过多引发贫血经药物保守治疗效果不佳的患者，瘤体过大压迫周围器官组织，肌瘤蒂扭转引起的严重腹痛、性交痛等急慢性腹痛，子宫肌瘤引起患者反复流产或不孕；（3）自愿选择手术方式，术前与患者签订知情同意书。排除有宫颈或子宫内膜病变的患者。

1.2 临床资料122例患者中67例选择腹腔镜下子宫肌瘤切除术（腹腔镜组），平均年龄（39.15±5.84）岁，体重（58.25±7.18）kg；单发肌瘤41例，多发肌瘤26例，肌瘤个数（3.42±2.59），最大肌瘤直径（6.55±4.08）cm，肌瘤位置肌壁间肌瘤26例，浆膜下肌瘤31例，其它部位10例；55例患者选择开腹子宫肌瘤切除术（开腹组），平均年龄（38.94±6.08）岁，体重（59.14±6.92）kg；单发肌瘤36例，多发肌瘤19例，肌瘤个数（3.65±2.71），最大肌瘤直径（6.73±3.96）cm，肌瘤位置肌壁间肌瘤20例，浆膜下肌瘤27例，其它部位8例；两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 腹腔镜下子宫肌瘤切除术术前患者行超声检测，确定其子宫肌瘤位置、形状及大小，明确肌瘤和周围组织关系。患者行全麻，心电监测，取头低臀高截石位，术区常规消毒，已婚者放置举宫器。于脐上或脐下取1cm横或纵切口，插入气腹针建立CO2气腹，气压为12～15 mmHg，穿刺套管针（trocar），置入腹腔镜观察子宫肌瘤位置、大小，于子宫肌层注射6～12U垂体后叶素+50ml生理盐水稀释液，单极电钩于肌瘤突起部位浆肌层处取纵向切口，依据肌瘤大小选择合适切口，约比肌瘤直径小2～3cm，再用抓钳钳夹瘤体，提拉肌瘤，分离钳钝性分离瘤体与肌层之间隙，单极电钩切断肌瘤蒂部，完整切除肌瘤。1号可吸收线连续缝合子宫切口，双极电凝活动性出血点，子宫粉碎器将瘤体碎块并取出。手术结束后排空气体，拔出各套管后闭合穿刺切口。术毕，常规抗感染、缩宫素缩宫止血及补液等治疗，时间3d。

1.4 开腹子宫肌瘤切除术患者全麻插管，于下腹部取切口，根据肌瘤大小、位置，选择刘新民主编的第3版《妇产科手术学》建议的手术方式切除肌瘤，术后进行抗感染、缩宫等处理，复查血常规和电解质等。

1.5 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、镇痛治疗例数的差异。比较两组患者住院时间和住院费用的差异。比较两组患者手术并发症发生率的差异。比较术后1个月到2年随访肌瘤残留和复发率的差异。

1.6 统计学方法临床各项数据统计分析用spss16.0软件进行，手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用等正态分布数据以均数±标准差表示，t检验用于腹腔镜组和开腹组的差异比较；并发症发生率、肌瘤残留和复发率用百分率（%）表示，卡方检验用于腹腔镜组和开腹组的差异比较；P＜0.05有统计学差异意义。

2 结果

2.1 两组手术情况各指标比较腹腔镜组的手术时间（95.23±15.64）min高于开腹组（82.19±12.79）min，腹腔镜组的术中出血量（88.17±25.37）ml和术后肛门排气时间（23.17±6.82）h低于开腹组（116.24±38.72）ml、（28.63±7.59）h，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜组镇痛治疗例数（10例，14.93%）低于开腹组（26例，47.27%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况各指标比较

2.2 两组患者住院时间和住院费用比较腹腔镜组的住院时间（5.24±1.59）d低于开腹组（7.33±2.04）d，腹腔镜组的住院总费用（1.25±0.13）万元低于开腹组（1.47± 0.11）万元，腹腔镜组的手术费、药费、检查治疗费均低于开腹组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者手术并发症比较腹腔镜组术后无切口感染和盆腔腹膜炎，发生皮下气肿1例；开腹组术后切口感染2例，盆腔腹膜炎1例，无皮下气肿；两组患者手术并发症发生率（1.49%，5.45%）的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者住院时间和住院费用比较

表3 两组患者手术并发症比较（n，%）

2.4 两组患者随访结果比较术后1个月到2年随访彩超检查发现腹腔镜组2例（2.99%）患者有肌瘤残留，9例（13.43%）患者肌瘤复发；开腹组4例（7.27%）患者有肌瘤残留，13例（23.64%）患者肌瘤复发；但两组患者的肌瘤残留和复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者随访结果比较（n，%）

3 讨论

子宫肌瘤属于一种发病率较高妇科良性肿瘤，但其对机体健康威胁性较小，且随患者年龄增长和性激素分泌降低而逐渐萎缩［6］，因此，仅部分子宫肌瘤需要临床治疗。既往研究认为，子宫肌瘤患者是否需要治疗和选取何种治疗方式，应基于患者年龄、生育需求、肌瘤瘤体状况（大小、数量、位置、增长速度）和患者意愿等手术特征进行综合考虑、决定。此外，笔者认为对含有手术指征的子宫肌瘤患者，关于术式及手术途径的选取也应鉴于综合术前检查和术中评估决定［7］。在本研究中，笔者对子宫肌瘤患者进行超声检测，确定子宫肌瘤位置、形状及大小，明确肌瘤和周围组织关系，再确定是否需要手术和手术方案。

目前，子宫肌瘤手术主要为子宫肌瘤切除术和子宫切除术，而又可将后者细分为全子宫和次全子宫切除术［8］。由于多数患者日益重视子宫生理和内分泌功能和解剖结构的完整性，相比之下，子宫肌瘤切除术对子宫创伤相对程度轻，可保证患者术后完整的生殖器官，对其生育和性生活的影响较低，因而，笔者在研究中选择子宫肌瘤切除术。

传统开腹子宫肌瘤切除术虽可完全切除大体积肌瘤，适用于子宫全切除术，但其对患者创伤程度较高，易在手术过程中诱发大出血，造成治疗周期较长［9］，部分患者还会出现术后感染，治疗效果欠佳。LM手术可以有效提高患者的治疗效果，实现子宫肌瘤的手术治疗，降低治疗过程中的风险。腹腔镜组术中出血量和术后肛门排气时间均显著低于开腹组（P＜0.05），这表明LM手术具有切口小、创伤小、出血少，因此对子宫功能影响较小，加快患者术后康复速度。而笔者也发现，腹腔镜组手术时间显著高于开腹组，这可能因为开腹手术可使得术者直接观察到腹腔的整体内部状态，准确发现肌瘤以外异常并及时应对，而腹腔镜手术由于需要建立气腹和腹腔镜术野相对较小，造成手术操作复杂，延长手术时间。

开腹子宫肌瘤剔除术也具有较多优点［10］-［12］：①术中经过手指触摸发现术前彩超和盆腔核磁未能检出的肌层小肌瘤，可显著降低术后复发率；②对手术医生操作技能水平要求较低、无需特殊器械，可广泛推广；③治疗费用更低，较适合于经济困难患者。在本研究中，笔者发现腹腔镜组的住院时间和住院总费用均显著低于开腹组，与他人研究不一致，这可能因为笔者手术团队技能水平较高和经验丰富，可使得LM手术简化并保持疗效，相比之下，开腹手术切口长、创伤大、严重损伤腹腔，造成术后镇痛药物使用量较高，增加治疗成本，并导致术后恢复慢和住院时间长。在研究中，笔者对患者术后随访发现，两组患者手术并发症发生率和复发率相近，这表明两种手术治疗效果相近，均可致患者术后并发症、盆腔粘连率及复发率较低，预后较优。

基于研究，笔者认为对子宫肌瘤患者行LM手术时，术前对应选择影像学手段明确子宫肌瘤大小、位置及其和周围组织关系，并以此制订手术路径；手术过程中合理电凝和控制电凝次数，降低子宫组织因电灼导致的热损伤程度，以免影响切口愈合；术中恰当使用缩宫素、垂体后叶素等减少出血，及时对子宫创面止血，降低术中出血量；切口缝合要平齐、规整，深度缝合应选择分层“8”字封口，降低创面渗血。

综上所述，LM手术效果好、住院时间短、住院费用低，且手术并发症、肌瘤残留及复发率和开腹手术无显著差异，值得临床推广。

［1］ 程勇, 郭建荣, 余昭衡, 等. 血红蛋白M病患者腹腔镜手术全身麻醉1例［J］. 中华麻醉学杂志, 2016, 36(01): 123-124.

［2］ 刘琼花. 宫腔镜联合腹腔镜治疗子宫肌瘤患者的临床疗效分析［J］.中国妇幼保健, 2016, 31(04): 885-886.

［3］ BartoliK, ProkopetcT, CollinsA. Automatic Detection of the Uterus and Fallopian Tube Junctions in Laparoscopic Images［J］. Information processing in medical imaging, 2015, 05(24): 552-563.

［4］ 程琰, 徐常恩, 陆芝英, 等. 腹腔镜子宫腺瘤样瘤剔除术后妊娠34周子宫破裂一例［J］. 中华围产医学杂志, 2015, 18(09): 703-704.

［5］ 袁华, 赵绍杰, 龚华, 等. 腹腔镜下次全子宫与全子宫切除、肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者卵巢储备功能的影响［J］. 中华全科医师杂志, 2015, 14(05): 377-380.

［6］ 蔡兴苑, 卢丹, 代荫梅, 等. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析［J］. 中国微创外科杂志, 2015, 15(09): 769-772.

［7］ 范颖, 张军, 韩琪, 等. 心脏机械瓣置换术后患者行妇科腹腔镜手术的可行性分析［J］. 中国医药, 2015, 10(07): 1028-1032.

［8］ 秦丽, 洛若愚. 不同手术方法治疗子宫肌瘤对术后患者内分泌状态影响研究［J］. 现代仪器与医疗, 2014, 20(6): 77-79.

［9］ KamathP, ChittawarM. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments and open myomectomy for uterine fibroids［J］. Current opinion in obstetrics & gynecology, 2015, 27(6): 391-397.

［10］ YangWC, ZhaoFF, BiD. Incidence and clinical characteristics of unexpected uterine sarcoma after hysterectomy and myomectomy for uterine fibroids: a retrospective study of 10, 248 cases［J］. OncoTargets and therapy, 2015, 02(8): 2943-2948.

［11］ GalenD. Electromagnetic image guidance in gynecology: prospective study of a new laparoscopic imaging and targeting technique for the treatment of symptomatic uterine fibroids［J］. Biomedical engineering online, 2015, 09(14): 90-90.

［12］ 汪智宝. 盐酸右美托咪啶对腹腔镜子宫肌瘤剥除术中使用垂体后叶素的影响［J］. 浙江临床医学, 2015, 02(09): 1620-1621.

Surgical methods and clinical effect of laparoscopic uterine fibroids resection

Liu Li-wen
(AoYang Hospital of Jiangsu University, Zhangjiagang 215600, China)

ObjectiveSurgical methods and clinical effect of laparoscopic uterine fibroids resection.Methods122 cases of uterine myoma were selected from September 2013 to October 2015 in our hospital, they were divided into Laparoscopic group and laparotomy group according to the different operation modes. Comparison of the difference two groups of operation condition, length of stay, hospitalization expenses, postoperative complications, myoma residual and relapse rate.ResultsThe operation time of laparoscopic group was higher than that of laparotomy group, the amount of bleeding, postoperative anal exhaust time, analgesic treatment were lower than the laparotomy group, and the difference was statistically significant . The length of stay and the total hospitalization cost in the laparoscopic group were lower than in the laparotomy group, and the difference was statistically significant . No incision infection and peritonitis after surgery in the laparoscopic group, 1 cases with subcutaneous emphysema； 2 cases of incision infection, 1 cases of peritonitis, no subcutaneous emphysema in the laparotomy group； Therewas no significant difference in the incidence of surgical complications (1.49%, 5.45%) between the two groups .2 cases (2.99%) with myoma residual of laparoscopic group, 9 cases (13.43%) with myoma recurrence after 1 months to 2 years follow-up ultrasound examination； 4 cases (7.27%) with myoma residual and 13 cases (23.64%) with myoma recurrence in the laparotomy group； There was no significant difference in the myoma residual and recurrence rate between the two groups.ConclusionThe effect of laparoscopic hysterectomy was good, the length of stay was short, and the cost was low, and there was no significant difference of surgical complications and myoma residual and recurrence rate compared with laparotomy surgery.

uterine myoma； laparoscopy； surgical effect； myoma residual； myoma recurrence

R737.33

A

1673-016X（2016）06-0128-04

2016-06-15

刘丽文，E-mail：18626497@qq.com