右室不同起搏部位对老年病窦综合征患者左心室收缩功能的影响

袁晓雯，杨少玲，张宗元，黎婷婷，许江丰

（1.海南省昌江黎族自治县妇幼保健院心电图室，昌江 572700；2.海南省昌江黎族自治县人民医院心电图室，昌江 572700 ；3.海南省昌江黎族自治县人民医院心血管内科，昌江 572700 ）

右室不同起搏部位对老年病窦综合征患者左心室收缩功能的影响

袁晓雯1，杨少玲2，张宗元2，黎婷婷2，许江丰3

（1.海南省昌江黎族自治县妇幼保健院心电图室，昌江 572700；2.海南省昌江黎族自治县人民医院心电图室，昌江 572700 ；3.海南省昌江黎族自治县人民医院心血管内科，昌江 572700 ）

目的：观察右室不同起搏部位对老年病窦综合征患者左室收缩功能的影响。方法：选取2013年3月～2015年3月在我院治疗并接受起搏器植入手术的90例老年病窦综合征患者为观察对象，根据其起搏器植入部位分为右室流出道组和右室心尖组，每组各45例患者。观察两组患者手术前后左心室收缩同步性和整体收缩功能；比较两组患者手术前后血流动力学的改变。结果：两组患者手术前左心室收缩同步性无明显差别，手术后，右室心尖组Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收缩性指标较右流出道组明显延长，而右流出道组患者的上述指标较手术前无明显变化；两组患者手术前左心室整体收缩功能无明显差别，手术后，两组患者的左心室整体收缩功能均较术前无明显改变，且两组间比较差别无统计学意义；手术前两组患者的血流动力学无明显差别，手术后，两组患者的心输出量（CO）均较术前无明显改变，而右室心尖组的FS和舒张期二尖瓣流速较术前明显降低，右流出道组的上述指标较术前差别无统计学意义。结论：起搏器植入右室流出道较右室尖部可更好地维持左心室收缩功能的同步性和血流动力学的稳定性，提示右室流出道起搏器植入对患者更为安全。

病窦综合征；起搏；收缩功能；左心室

病窦综合征（sicksinussyndrome，SSS）是病态窦房结综合征的简称，是心血管内科的常见疾病，因窦房结与其他周围组织病变所致窦房结冲动形成障碍，并表现出的临床综合征。临床常给予该类疾病患者按照起搏器，但不同部位起搏对心肌收缩同步性与收缩功能的影响引起了关注［1］。

由于右室心尖部的心室肌较厚，易于固定起搏器的电极，常被设为起搏点，但临床发现右室心尖部起搏时会影响左右心室间收缩，逆转起始方向。右室流出道接近心脏正常的传导系统，能够获得与正常状态下相仿的电激动传导过程，缓解了左右心室同步，减轻心肌损伤［2］。为寻找最佳的右心起搏部位，本研究以我院治疗并接受起搏器植入手术的90例老年病窦综合征患者为观察对象，分析右室流出道起搏与右室心尖起搏对左心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2013年3月～2015年3月在我院接受治疗并植入起搏器的老年病窦综合征患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65周岁；②经检查无结构性心脏病；③符合起搏器安装的诊断标准［3］。排除标准：①不符合纳入标准者；②合并其他系统严重疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④理解沟通能力障碍，不能配合完成研究者。根据纳入排除标准共纳入研究对象90例，右流出道组和右室心尖组各45例。其中右流出道组男25例，女20例，年龄65～79岁，平均72.45±6.87岁，心率60～74次/分，平均63.26±5.13次/分；右室心尖组男23例，女22例，年龄65～80岁，平均73.12±7.26岁，心率61～73次/分，平均63.53±5.52次/分。两组患者在年龄、性别、手术前心率等方面无明显差别，具有可比性。本研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

1.2 方法所有患者保持平卧位，45例右室心尖组患者通过左锁骨下静脉途径将心室螺旋电极置于右室心尖部，45例右室流出道组患者将其置于右室流出道，选择DDD右室心尖起搏、DDD右室流出道起搏的两种起搏方式，并选择最窄的QRS波时限作为最后的流出道起搏位点。起搏器选择圣犹达VERITY AdX XL 5256起搏器。

1.3 评价指标比较两组患者手术前后左心室收缩同步性、整体收缩功能和血流动力学的改变。

1.4 统计学处理应用SPSS11.5统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，应用t检验进行统计学处理，P＜0.05记为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后左心室收缩同步性的比较表1显示，两组患者手术前左心室收缩同步性无明显差别，手术后，右室心尖组Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收缩性指标较右流出道组明显延长（P＜0.05），而右流出道组患者的上述指标较手术前无明显变化。

表1 两组患者手术前后左心室收缩同步性的对比表（s）

表1 两组患者手术前后左心室收缩同步性的对比表（s）

Tmsv-16-SD：16节段达到最小收缩容积时间的标准差；Tmsv-16-Dif：16节段达到最小收缩容积时间的最大时间差；*P＜0.05表示与术前比较；#P＜0.05表示术后与右流出道组比较。

指标 组别 手术前 手术后Tmsv-16-SD（ms） 右流出道组 11.23±2.64 11.21±2.28右室心尖组 11.68±2.17 25.36±5.35*#Tmsv-12-SD（ms） 右流出道组 10.56±3.17 10.42±2.11右室心尖组 10.48±2.96 23.14±2.63*#Tmsv-6-SD（ms） 右流出道组 9.36±3.12 9.41±2.89右室心尖组 9.49±3.56 18.75±5.28*#Tmsv-16-Dif（ms） 右流出道组 34.95±9.82 35.09±8.16右室心尖组 35.11±10.27 68.43±8.59*#Tmsv-12-Dif（ms） 右流出道组 22.14±5.63 22.58±5.26右室心尖组 21.98±4.82 43.87±9.38*#Tmsv-6-Dif（ms） 右流出道组 14.85±3.47 15.11±3.31右室心尖组 14.68±3.55 28.63±4.36*#

2.2 两组患者手术前后左室整体收缩功能参数的比较

由表2可知两组患者手术前左心室整体收缩功能无明显差别，手术后，两组患者的左心室整体收缩功能均较术前无明显改变，且两组间比较差别无统计学意义。

表2 两组患者手术前后左心室整体收缩功能的对比表

2.3 两组患者手术前后血流动力学的比较由表3可知，手术前两组患者的血流动力学无明显差别，手术后，两组患者的CO均较术前无明显改变，而右室心尖组的FS和舒张期二尖瓣流速较术前明显降低，右流出道组的上述指标较术前差别无统计学意义。

表3 两组患者手术前后血流动力学的对比表

3 讨论

病窦综合征也被称为窦房结功能不全，常发于40岁以上人群，病情较轻者会出现乏力、头昏、失眠、记忆力减退等病症，但随着病情的进展，患者会出现昏厥、诱发心力衰竭、心绞痛，对患者的生活质量造成严重影响［4-5］。临床常采用安装起搏器治疗该疾病，刺激心肌收缩，缓解临床病症，但研究发现［6］，不同起搏点对临床疗效具有严重的影响。虽然心脏功能依靠于左心，但心脏的起搏源于右心，且不同部位的右心起搏会对左心功能造成不同程度的影响。

目前，临床常将起搏器的电极安置于右室心尖部，其原因为右室心尖部肌小梁发达，易于电极固定，且心室肌较厚，不易于被电极穿破［7］。但右室心尖心尖部起搏时，冲动从心尖隔部开始，通过心肌间的直接传导对左、右心室起到激动作用，并收缩整个心室，导致起始方向相关，发挥不同步收缩与矛盾性室壁运动，降低左室舒缩功能，诱发心肌细胞排列紊乱，出现矛盾性室壁运动、退行性、钙沉积等病理性损伤［8］。本研究中两组患者手术前左心室收缩同步性无明显差别，手术后，右室心尖组Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收缩性指标较右流出道组明显延长，而右流出道组患者的上述指标较手术前无明显变化，这说明右室流出道对左心室收缩同步性的影响小于右室心尖部，佐证了上述分析。文献指出［9-10］，右室心尖部起搏时不仅对心脏收缩舒张功能造成影响，还会诱发心肌节段性缺血，出现室壁非对称性肥厚等心室重构、心肌纤维排列紊乱等病症，不利于患者预后，因此临床安装起搏器应选择新的起搏点。

右室流出道将电极通过固定螺旋电极技术嵌入右室流出道，能够直接起搏，达到正常生理状态下的心室激动顺序，实现双室同步。解剖学指出［11-12］，右室流出道接近希氏束与室间隔上部，该部位起搏能够使得心脏电兴奋顺着正常传导通路下传，使其冲动传导至双侧心室，发挥正常的心脏收缩顺序。本研究发现，手术后，两组患者代表左心室整体收缩功能的LVEDD、IVSD、LVPWD、LVEDV、LVEF、SV水平均较术前无明显改变，且两组间比较差别无统计学意义，这说明右室心尖部起搏时，会丧失左右心室间收缩的同步性，左心室无法吸收右心室血液病泵出，且逆转了心室收缩形态与起始方向，诱发心底部、室间隔与心尖部收缩不协调；同时右室流出道起搏模拟了正常的心室激动顺序，缓解了不同步，减少了对左室功能的损伤。本研究还发现，手术后，两组患者的CO均较术前无明显改变，而右室心尖组的FS和舒张期二尖瓣流速较术前明显降低，右流出道组的上述指标较术前差别无统计学意义。而在临床实践中我们也常发现右室心尖部起搏会诱发不同步的心室收缩，并与左室收缩舒张功能指标相关，造成心室收缩、舒张活动在时间、空间内不一致，不利于心室的收缩舒张功能；右室流出道接近心脏正常的传导系统，能够获得与正常状态下相仿的电激动传导过程，改善心肌传导，实现左、右心室收缩同步，有助于改善心功能，改善血流动力学与心功能。

综上所述，起搏器植入右室流出道较右室尖部可更好地维持左心室收缩功能的同步性和血流动力学的稳定性，提示右室流出道起搏器植入对患者更为安全。

［1］ 汪贵忠. 低位房间隔起搏对病态窦房结综合征患者双腔起搏器术后新发房颤发生率的短期影响［D］. 安徽: 安徽医科大学, 2014.

［2］ 张超. 右室间隔部不同部位起搏QRS波时限与心室收缩同步性的比较［D］. 青岛: 青岛大学, 2014.

［3］ 孙亚娟, 齐晓红, 陈倩. 最小化心室起搏功能在病态窦综合征与房室传导阻滞患者中的应用分析［J］. 临床内科杂志, 2013, 30(6): 404-406.

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［5］ Takahide K, Alessandra S, Marcello D, et al. Autosomal recessive paediatric sick sinus syndrome associated with novel compound mutations in SCN5A［J］. International Journal of Cardiology, 2013, 167(6): 3078-3080.

［6］ 马欲晓, 谢强, 李卫华, 等. 心室起搏管理功能降低病窦综合征患者高比例的右室起搏［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013, 26(5): 394-396.

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［8］ 康峰光, 肖南海, 钟玉娟. 不同起搏方式治疗病窦综合征的近远期疗效对比［J］. 中国医学创新, 2015, 12(13): 23-25.

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［11］ 杨芳, 岳文胜, 黄多, 等. 不同起搏模式对右心室功能影响的随机交叉对照研究［J］. 中国超声医学杂志, 2013, 29(10): 906-909.

［12］ 宋卫锋, 臧小彪, 王顺保, 等. 不同心室起搏策略对病窦综合征患者心室起搏百分比及心功能的潜在影响［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015, 12(4): 299-302

Effect of different pacing sites on left ventricular systolic function in elderly patients with sinus syndrome

Yuan Xiao-wen1, Yang Shao-ling2, Zhang Zong-yuan2, Li Ting-ting2, Xu Jiang-feng3

(1. Changjiang County Maternal and Child Heatth Hospital, Changjiang 572700, China; 2. Maternal and Child Health Hospital of Changjiang Li Autonomous County, Changjiang 572700, China; 3. Changjiang Li Autonomous County People's Hospital, Changjiang 572700, China)

ObjectiveTo observe the effect of different pacing sites of right ventricle on left ventricular systolic function in elderly patients with sinus syndrome.Methods90 cases of elderly patients with sinus syndrome who were treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected and divided into right ventricular outflow tract and right ventricular apical group, 45 patients in each group. Left ventricular systolic synchrony and systolic function were observed in two groups before and after operation, and the changes of hemodynamics in two groups were compared before and after operation.ResultsThere were no significant differences in left ventricular systolic synchrony between the two groups before operation, and the left ventricular systolic index such as Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif in the right ventricular apex group was significantly longer than that of the right ventricular outflow tract group. The right outflow tract group of patients with the above indicators were not significantly changed compared with before surgery. There was no significant difference in left ventricular systolic function between the two groups before operation, and the left ventricular global systolic function of the two groups was not significantly changed compared with that before operation, and the difference between the two groups was not statistically significant. Before surgery the hemodynamics of patients in the two groups had no significant difference, after the operation, the cardiac output quantity (CO) of two groups had no difference, and the FS and diastolic mitral flow velocity of right ventricular apex group reduced right flow group, but the index of right ventricular outflow tract group had no statistically significant.ConclusionsRight ventricular apex can maintain the stability of left ventricular systolic function and the stability of left ventricular systolic function better than right ventricular apex.

sinus syndrome； pacing； systolic function； left ventricle

R541.7

A

1673-016X（2016）06-0064-03

2016-06-07

袁晓雯，E-mail：718864216@qq.com