PLIF与TLIF治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较

戈 浩，吕建军

（安徽医科大学附属六安医院骨科，六安 237008）

PLIF与TLIF治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较

戈 浩，吕建军

（安徽医科大学附属六安医院骨科，六安 237008）

目的：探讨经椎间孔椎体间融合术（TLIF）与经后路椎体间融合术（PLIF）治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：48例老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者随机分为两组，分别给予TLIF（TLIF组，n=24）与PLIF（PLIF组，n=24）治疗，对比两组患者手术情况、椎间融合成功率、视觉疼痛评分（VAS）、Oswestry功能不良指数（ODI）以及术后并发症情况。结果：TLIF组手术时间显著短于PLIF组，术中出血量、术后引流量显著少于PLIF组，术后卧床时间显著短于PLIF组；术后半年TLIF组融合率为87.5%，PLIF组为95.8%；观察组患者临床疗效优良率为91.7%，显著高于对照组的62.5%；两组滑脱椎体术前滑脱度比较无统计学差异，术后半年均显著降低，且术后观察组显著低于对照组；两组患者术前VAS、ODI比较均无统计学差异，术后半年均显著降低，但术后半年两组VAS、ODI比较无统计学差异；两组术后并发症发生率比较无统计学差异。结论：TLIF与PLIF在老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者的治疗中，临床效果相当，应根据患者的具体情况制定更加合理的个性化手术方案。

TLIF；PLIF；腰椎滑脱；椎管狭窄

退变性腰椎滑脱多合并病变节段部位椎管狭窄，好发于老年患者，也是骨科常见病、多发病，且随着近年来人口老龄化的加剧，该病发病率有逐年增高趋势［1］。退变型腰椎滑脱合并腰椎管狭窄在临床主要表现为腰痛、间歇性跛行、神经根性疼痛等，严重影响患者的生活质量和劳动能力。中度及重度腰椎滑脱合并椎管狭窄经保守治疗多疗效不理想，临床治疗以手术为主［2］。单纯减压手术需切除部分关节突及椎板等组织，彻底减压会影响脊柱的稳定性，临床多采用椎弓根螺钉系统及植骨融合治疗［3］。椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbady fusion，TLIF）、经后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是目前临床应用较为广泛的两种术式，为了对比两种手术方法在老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者中的临床疗效，笔者分别对24例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院骨科中心于2010年6月～2015年5月期间收治的退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者48例，其中男性34例，女性14例，年龄60～72岁，平均年龄（67.2±5.3）岁。所有患者均符合退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的相关诊断标准［4］，且均经腰椎CT或MRI等影像学检查确认诊断，所有患者均有不同程度持续性下腰痛，站立、行走后疼痛加重，伴有间歇性跛行等症状。其中病变椎体节段为L4～5者18例，L5-S1者30例；腰椎滑脱程度Ⅱ度者26例，Ⅲ度者18例。所有患者均无严重肝、肾功能障碍性疾病，无心肺功能障碍性疾病。将上述所有患者以数字表法随机分为TLIF组与PLIF组，每组24例，两组患者在性别、年龄、临床表现、病变节段、腰椎滑脱程度等方面比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TLIF组本组患者给予TLIF术治疗：患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，于病变椎体间隙水平做旁正中切口，将椎旁肌间隙行钝性分离，以人字嵴定位法将椎弓根钉植入滑脱椎体间隙，之后经C型臂X线透视确认复位满意后，使用咬骨钳将手术侧的下关节突以及椎板咬除，进入椎管，剥离硬膜囊及神经根，剥离过程中注意保护神经根。之后将下关节突以及1/3上关节突切除，使病侧椎管充分暴露，根据椎管狭窄的具体情况将上、下椎板边缘使用咬骨钳咬除，同时咬除椎管背侧黄韧带，使硬膜囊外缘充分暴露，再行神经根管减压，并将突出的髓核摘除，撑开椎间隙，将椎体终板的软骨刮除，以备植骨融合时使用。取出的椎板、关节突等骨质制成颗粒状，填塞进入椎间隙并压紧，置入椎间融合器。术侧安装连接棒，将滑脱椎体复位，并适当加压，置负压引流管，缝合伤口。

1.2.2 PLIF组本组患者体位、麻醉方式及手术区暴露方式与TLIF组相同。麻醉成功后，于滑脱椎体间隙上、下椎体置入椎弓根螺钉，复位滑脱椎体，并将棘突、双侧椎板以及韧带用咬骨钳咬除，根据病变具体情况将关节突内侧缘及黄韧带去除，扩大神经根管与侧隐窝，术中注意保护神经根及硬膜囊。切开纤维环，将髓核取出，并对上、下软骨终板进行刮除，将自体骨质颗粒置入椎体间，并在此探查神经根与硬膜囊，置负压引流管引流，缝合切口。

1.2.3 术后处理两组患者术后均绝对卧床1～2周，并给予常规广谱抗生素静脉滴注3d以预防感染、糖皮质激素抑制炎症反应、甘露醇防治神经根水肿、甲钴胺促进神经损伤恢复。术后3d将引流管拔除，术后2周可佩戴腰围下床活动，术后3个月内避免剧烈运动、腰围保护下活动。术后所有患者均获得良好随访，随访时间至少半年。

1.3 观察指标

1.3.1 椎间植骨融合成功率融合成功判断标准［5］：①术后复查过程中未见内固定周围骨吸收现象；②术后无腰椎异常活动；③术后复查中影像学检查于融合节段之间见连续骨小梁。

1.3.2 疗效评价依据末次随访时采用Macnab标准评价：①优：无腰腿痛及活动受限；②良：偶有腰和腿痛、不影响工作和生活；③可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；④差：疼痛和功能无任何改善。对比两组优良率。

1.3.3 滑脱矫正情况术后半年通过滑脱节段滑脱度（即为上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/下位椎体的矢状径）来评估。

1.3.4 手术情况对比两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间。

1.3.5 并发症统计两组患者术后脑脊液漏、神经根损伤所致下肢疼痛、麻木、肌力降低等，同时统计术后感染、椎间融合器移位、螺钉松动等并发症发生率，并进行对比分析。

1.3.6 疼痛及功能对比两组患者术前、术后6个月视觉疼痛评分（VAS）与Oswestry功能不良指数（ODI）［6］变化。1.4 统计学方法使用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较TLIF组手术时间显著短于PLIF组（P＜0.01），术中出血量、术后引流量显著少于PLIF组（P＜0.01），术后卧床时间显著短于PLIF组（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 椎间植骨融合成功率比较术后随访半年，TLIF组融合率为87.5%（21/24），PLIF组为95.8%（23/24），两组椎间植骨融合成功率比较无统计学差异。

2.3 疗效对比观察组患者临床疗效优良率为91.7%，显著高于对照组的62.5%（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 n（%）

2.4 滑脱矫正情况比较两组患者滑脱椎体术前滑脱度比较无统计学差异（P＞0.05），经上述治疗，均显著降低（P＜0.01），且术后观察组显著低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 滑脱矫正情况比较

2.5 疼痛及功能两组患者术前VAS、ODI比较均无统计学差异（P＞0.05），经上述治疗，均显著降低（P＜0.01），但术后6个月时两组VAS、ODI比较无统计学差异（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者手术前后VAS评分与ODI比较

2.6 并发症TLIF组患者术后无神经根损伤，无硬模囊破裂，无术后感染、融合器移位及螺钉松动等并发症，TLIF组术后并发症发生率为0；PLIF组患者术后出现2例神经根损伤，无硬模囊破裂，无术后感染、融合器移位及螺钉松动，PLIF组患者术后并发症发生率为4.2%（1/24）。两组术后并发症发生率比较无统计学差异。

3 讨论

近年来随着人口老龄化的加剧，腰椎退变性疾病的发生率明显增高。腰椎退变性疾病主要指的是腰椎关节突关节、椎间盘以及周围韧带等随着年龄的增长而逐渐出现的退行性改变，临床主要表现为腰腿疼痛、麻木等症状。该病患者经严格保守治疗能够使临床症状体征得到短时间的缓解，但难以从根本上解决问题，疗效通常难以持久。腰椎滑脱指的是腰椎椎体上关节突、横突、椎弓根、椎体等所构成的椎弓上部以及下部的椎板、下关节突、棘突或椎板之间的骨性连接缺失，进而导致椎体上部位置向前滑动，在临床表现为下腰部疼痛、腰椎生理前突增加、滑脱椎体棘突或骶骨后突加重的一种脊柱疾病。由于腰椎生理位置较为特殊，且腰椎的活动相对较为复杂，另外腰椎所承受的负荷较重，因此，在临床上，退行性腰椎滑脱发生率明显高于其他椎体。腰椎滑脱即为导致下腰痛及腰部活动受限、功能障碍的常见原因［7-8］。而临床上退行性腰椎滑脱随着病程的延长，将因脊柱不稳以及关节突退变等因素导致椎管狭窄或神经根管狭窄。

关于退行性腰椎滑脱合并椎管狭窄的治疗，保守治疗虽然能够取得暂时的症状缓解，但难以从根本上解决问题，故外科手术去除神经压迫、改善椎间盘突出程度以及黄韧带肥厚、矫正脊柱畸形、恢复椎体高度及其稳定性无疑是至关重要的［9］。该病手术治疗的目的即为使脊柱重新建立正常的解剖位置、生理曲度，恢复脊柱节段的序列与稳定，并减压神经结构，从而改善患者症状、恢复脊柱功能。近年来随着脊柱外科技术的不断进展，椎弓根内固定、椎间融合器等手术器械的问世和改进，为椎管狭窄的彻底减压提供了可能。老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄多为结构性、动力性，因此，椎弓根内固定能够有效复位滑脱椎体，并促进椎体之间的骨性融合，从而恢复相邻椎体之间的稳定性［10-11］。TLIF手术是在PLIF基础上近年来发展来的一种椎间融合术，为了对比两种术式在老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者中的临床疗效，笔者分别对24例患者的临床资料进行了回顾性分析，并进行了相应的对比研究。结果显示，TLIF组手术时间显著短于PLIF组，术中出血量、术后引流量显著少于PLIF组，术后卧床时间显著短于PLIF组。出现上述结果的原因，可能是由于TLIF手术以一侧入路实施手术，能够保留对侧椎板以及小关节，同时对脊柱后柱力学结构的影响相对较小，由于保留了更多的椎弓根骨性结构，故对上下相邻椎体稳定性的影响也相对较小。而PLIF手术为正中入路，术中需对硬膜囊、神经根进行较大的牵拉，将导致神经损伤。TLIF由于采用一侧入路，故创伤相对较小，因此出血少，术后引流量少。而术后卧床时间段，下床活动时间早，对于降低老年患者静脉血栓形成、心脑血管病以及坠积性肺炎等并发症具有重要临床意义［12-13］。术后随访半年，两组融合率比较无统计学差异，观察组临床疗效优良率显著高于对照组，两组滑脱椎体滑脱度均显著降低，且术后观察组显著低于对照组，同时两组患者术前VAS、ODI比较均无统计学差异，经上述治疗，均显著降低，但术后6个月时两组VAS、ODI比较无统计学差异。这一结果表明，两种手术方式均能够有效缓解患者的临床症状，并在一定程度上有效恢复脊柱功能，其疗效大致相当。两组术后并发症发生率比较无统计学差异。虽然从本次研究来看，TLIF在老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者中略占上风，但其操作对手术者的要求更高，需要一定时间的学习。本研究中TLIF手术术后未见并发症，可能与该手术操作精细、减压更加彻底有关，当然也可能与研究所选病例数较少，缺乏大样本对照研究有关。

综上所述，笔者认为，TLIF与PLIF在老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者的治疗中，具有大致相当的临床效果，但TLIF创伤更小，能够更多的保留椎弓根骨性组织，并能够降低术中对硬膜囊、神经根的损伤，但适应症相对较窄。因此，在实际临床工作中，应根据患者的具体情况制定更加合理的个性化手术方案。

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Contrastive Study of TLIF and PLIF in the Treatment of Elderly Patients with Degenerative Lumbar Spondylolisthesis combined with Lumbar Spinal Stenosis

Ge Hao, Lv Jian-jun
(Department of Orthopedics, The Affiliated Liu'an Hospital, Medical University Of Anhui, Liu'an 237008, China)

ObjectiveTo contrast the clinical effects of TLIF and PLIF in the treatment of elderly patients with degenerative lumbar spondylolisthesis combined with lumbar spinal stenosis.Methods48 elderly patients with Degenerative lumbar spondylolisthesis combined with lumbar spinal stenosis were randomly divided into the TLIF group (n=24) and the PLIF group (n=24), respectively given TLIF and PLIF, then the success rate of interbody fusion, interbody fusion, VAS, ODI and postoperative complication rate were contrasted between the two groups.ResultsThe operation time and postoperative bed time in the TLIF group was significantly shorter, intraoperative blood loss and postoperative drainage volume significantly less than the control group； the success rate of interbody fusion was 87.5% in the TLIF group, and 95.8% in the PLIF group； the excellent rate of clinical effects in the observation group was 91.7%, significantly higher than 62.5% in the control group； there was no significantly difference in Slippage degree before the treatment between the two groups, but significantly decreased 6 months after the treatment, and the observation group significantly lower than the control group； There was no significantly difference in VAS and ODI before the operation, and significantly reduced 6 months after the operation, but no significantly difference 6 months after the operation； no significantly in postoperative complication rate between the two groups.ConclusionTLIF and PLIF have approximately the same curative effects in elderly patients with degenerative lumbar spondylolisthesis combined with lumbar spinal stenosis, we should develop a more reasonable individual operation plan according to the specific circumstances of the patients.

TLIF； PLIF； lumbar spondylolisthesis； lumbar spinal stenosis

R687.3

A

1673-016X（2016）06-0041-04

2016-08-18

吕建军，E-mail：lvjianjun9719@sina.com