51例日光性角化病皮肤镜下的特点的研究

李彦波，潘 艺，徐 峰，徐金华，江 佳，刘 波

（1.复旦大学附属上海市第五人民医院皮肤科，上海 200240；2.复旦大学附属华山医院皮肤科，上海200040）

51例日光性角化病皮肤镜下的特点的研究

李彦波1，潘 艺1，徐 峰2，徐金华2，江 佳1，刘 波1

（1.复旦大学附属上海市第五人民医院皮肤科，上海 200240；2.复旦大学附属华山医院皮肤科，上海200040）

目的：总结国人日光性角化病在皮肤镜下的特点，为临床皮肤镜鉴别色素性皮损提供指导。方法：回顾性分析在复旦大学附属华山医院皮肤科皮肤镜诊断及病理确认为日光性角化病的病人的皮肤镜图像。结果：在表现有非色素性皮损的17例日光性角化病患者中17例（100%）表现为“草莓样表面"模式，红斑背景下的伪网格状结构为74.5%，周边有白圈的白色毛囊为43.1%，靶形毛囊，草莓样的表面；红斑在非色素性日光性角化病中常见（82.4%）。在色素性例日光性角化病患者中，表现为毛囊口周围点状或球状结构为52.6%，“环形颗粒状"结构为31.5%，表现有褐色或黑色伪网格结构为36.8%。结论：皮肤镜可在结合临床病史基础上提高诊断日光性角化病的准确率。

日光性角化病；鉴别诊断；皮肤镜

日光性角化病（actinic keratosis，AK）别名光线性角化病、本病的发生与长期日光曝晒有直接的关系，常见于中年以上人群，皮肤白皙者易患此病，好发于面部、耳部、手背等曝光部位。早期皮损为淡红色斑疹，覆或不覆鳞屑。晚期皮损逐渐发展成为角化性斑块，发病率为0.006%～0.7%［1］病理表现为出角化过度与角化不全交错，下方可见到核大而深染的不典型角质形成细胞，细胞排列紊乱，成芽蕾状突入真皮乳头层，真皮浅层胶原纤维有的日光弹力变性［2］。AK 目前无法定论为早期鳞癌或是癌前病变［3］。国外学者Lebwohl在2003年曾报道未治疗的日光性角化病可转化为侵袭性鳞癌的风险为0.025%～16%［4］。目前日光性角化病的诊断是以病理活检为确诊标准［5］，活检会给病人造成创伤，此项检查周期比较长，且活检所取为为典型病变部位则未必有明确的病理诊断，反复多次的活检在当前的医疗环境下亦不可取。皮肤镜可作为一种操作简单、无创的检查手段来提高日光性角化病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性分析，患者来自于2013.6～2013.12月就诊于复旦大学附属华山皮肤科门诊。收取临床怀疑为日光性角化病并经组织病理学确诊的患者51例。

1.2 诊断标准该时期由病理确诊且留有皮肤镜影像的病人。

1.3 主要设备Heine手持式皮肤镜（型号：Heine Delta 20，德国汉尼光学仪器公司），连接Nikon单反数码相机（型号：D70，日本尼康公司）。松下单反数码相机（型号：DMC-GF1，日本松下公司）。

1.4 研究方法

1.4.1 资料及诊断在征得患者同意后，收集病史，利用数码相机和皮肤镜分别采取皮损图像。

1.4.2 图像资料将收集到的图像整理，统计每一项皮肤镜指征在所有皮损中出现的频率

1.4.3 数据统计数据库用Microsoft Office Excel 2007进行录入，用SPSS16.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 临床特征研究中共收集日光性角化病患者51例，其中女性41例，男性10例；年龄56岁～95岁，平均73.75±9.14岁，非色素性日光性角化病者17例（333%），色素性日光性角化病者19例（37.2%），二者共存形态者15例（29.4%），斑疹、斑片者22例（43.1%），丘疹结节者29例（56.9%），位于者额部2例（3.9%），位于鼻部者9例（17.6%），位于面颊部者34例（66.7%），位于颞部者3例（5.9%），位于头皮者2例（3.9%），上肢者1例（2.0%）。

2.2 皮肤镜特征镜下各指征灵敏度由高到低分别为：非色素性日光性角化病：红斑背景下的伪网格状结构74.5%（38例），毛囊口角栓围绕白圈64.7%（33例），毛囊口周围点状或球状结构56.7%（29例），波浪状线性血管52.9%（27例），鳞屑52.9%（27例）、红斑50.1%（26例），草莓样结构43.1%（22例）。色素性日光角化病：褐色或黑色假网格结构43.1%（22例），环形颗粒状结构39.2%（20例），卷曲血管35.2%（18例）。鉴别诊断包括脂溢性角化病、基底细胞癌、鲍温病、黑色素瘤等。各指征在临床分型间的关系见表1，各指征与相应临床见图1-6。

表1 各个指征在色素性与非色素性日光性角化病当中的分布

图1 左图为日光性角化病的角化的毛囊的临床皮损；右图为其皮肤镜照片，表现为毛囊口角栓围绕白圈呈靶形毛囊结构。

图2 左图为日光性角化病的临床图像；右图为毛囊口周围点状或球状结构和环形颗粒状结构，多位于标尺的左侧。

图3 左图为色素性日光性角化病的临床图像，右图为其特有的褐色或黑色假网格结构，网眼围绕毛囊口。

图4 左图为非色素性日光性角化病，可见有线性血管；右图为其皮肤镜照片，在75%酒精充分湿润下可见波浪状线性血管分布在皮损的周围

图5 左图为红斑背景下的伪网格状结构的临床图像，右图为其皮肤镜图像，在红斑为背景下的粗大的网格中，有角化的毛囊。

图6 左图为经典的草莓样结构的临床图像，右图为其皮肤镜图像，以红斑或红色伪网格样结构为背景上出现有白圈围绕的毛囊开口，其表面有白色粘着鳞屑，部分毛囊开口处见到黄色的角栓。

图7 为日光性角化病的病理图像，表现为表皮基底层及其上棘层细胞有不典型增生，部分呈芽蕾状改变。

3 讨论

本研究中51例皮损在皮肤镜下均未见黑素性皮损中典型的网格样结构，而是由比较多的毛囊口组成的伪网格，此征象多见于可见于面部色素痣、脂溢性角化病、日光性角化病中［6］。伪网格可有粗大且不规则的网眼，此征象则多见于恶性雀斑样痣［7］。本研究中非色素性日光性角化病患者与色素性日光性角化病患者大致接近，所以本研究就色素性与非色素性日光性角化病研究皮肤镜下日光性角化病的特征。

非色素性日光性角化病可见草莓样结构，而色素性日光性角化病中可见褐色或黑色伪网格样结构［8］。本研究将草莓样结构细化为红斑背景下的假网格状结构、毛囊口角栓围绕白圈和典型的草莓样结构三个镜征。红斑背景下的伪网格状结构为无结构的红色区域由大口径的增生的血管组成，它们处于毛囊开口之间；与红斑背景下的伪网格共存的是靶形毛囊，当毛囊口充满黄白的角化物质是即典型的草莓样结构，当角化物质堆积过度时即谓之毛囊口角栓围绕白色晕圈又称靶形毛囊［9］。上述结构在非色素性日光性角化病中出现的频率分别为：88.2%、64.7%、82.4%。本研究中典型或非典型的草莓样结构在非色素性日光性角化病中出现的频率为100%，国内顾锐龙等人以此种征象为评估皮肤镜在诊断非色素性日光性角化病当中的灵敏度与特异度，研究发现此征在非色素性日光性角化病当中的灵敏度大于85%，特异度大于88%，证实此征象在非色素性日光性角化病中与病理活检有较高的一致性［10］。

本研究中非色素性日光性角化病中波浪线性血管占58.8%（10例），卷曲血管占29.4%（5例），血管在皮肤镜下的模式对于鉴别黑素性及非黑素性肿瘤有重要的价值，在低色素中血管表现为多形性或规则线状血管，无色素网络共存［11］。在鳞状细胞癌中的血管常表现为不规则线状血管伴有白色晕圈［12］。而在以结节溃疡型基底细胞癌为主的非色素型基底细胞癌中血管以树枝状毛细血管扩张为主要模式［13］，即直径粗大的主干血管不规则地分出许多毛细血管，呈树枝状分布。非色素性鲍温病中常见球状血管，类似肾小球样［14］。脂溢性角化病中则常见规则的发夹状血管［15］。在本研究中卷曲血管常与波浪线性血管并存，位于皮损表面，以红斑为背景，血管间隙中充满角化物质，表面附有小片状的鳞屑，以此可以与上述几种疾病在皮肤镜下有比较明显的区别，可以得到一个较准确的诊断，本研究中红斑在非色素性日光性角化病中亦常见（82.4%）。

本研究中色素性日光性角化病19例中毛囊口周围点状或球状结构52.6%（10例），褐色或黑色假网格结构36.8%（7例），环形颗粒状结构31.6%（6例）。毛囊口周围点状或球状结构在组织病理学上与真皮浅层聚集含有黑色素的巨噬细胞相联系，随着发病时间的的延长，点、球状结构逐渐增多从而演变成环形颗粒状结构，又称花环模式［16］，即3个或多个点球围绕毛囊口形成类似玫瑰花样的结构［17］，褐色或黑色假网格结构在色素性日光性角化病中亦常见［18］。色素性日光性角化病与色素型基底细胞癌在皮肤镜下的鉴别为色素型基底细胞癌可见有枫叶状结构，蓝灰色卵圆形细胞巢状等［19］。与恶性雀斑样痣鉴别在于恶性雀斑样痣镜下表现为有不均匀的色素沉着于毛囊开口周围［20］。而在色素性日光性角化病中的暗灰点或球状结构大小计、分布和形态都比较规则［21］；与面部脂溢性角化病鉴别较为简单，脂溢性角化病可见粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回状结构和发卡样血管［22］。

在本研究中有15例非色素性与色素性日光性角化病共存的患者，该15例患者中草莓模式与褐色与黑色假网格结构/毛囊口周围点状或球状结构/环形颗粒状结构并存，推测是在皮损由非色素性转变为色素性过程当中的混合表现，与紫外线的照射时间有关。

非色素性日光性角化病的镜下表现是“草莓表面样"模式，色素性日光性角化病则表现为毛囊口周围点状或球状结构，“环形颗粒状"结构或是褐色/黑色假网格状结构。上述指征在肉眼无法鉴别日光性角化病与其他非黑素性皮损的皮肤镜下表现有重要意义，为临床正确诊断提供指导。

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Study on the characteristics of 51 cases of actinic keratosis of the skin under the microscope

Li Yan-bo1, Pan Yi1, Xu Feng2, Xu Jin-hua2, Jiang Jia1, Liu Bo1

（1.Department of Dermatology，the Fifth People's Hospital of Fudan University，Shanghai 200240，China；2.Department of Dermatology，Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200240，China）

[Abstract]ObectiveTo summarize the dermoscopic features of actinic keratosis（AK）in Chinese in order to provide the basis for differerntial diagnosis of pigmented lesions with dermoscopy.MethodsAll the dermoscopic images of AKs lesions from the database in the Department of Dermatology Huashan Hospital，from 2013.6 to 2013.12，were analyzed .The diagnosis were pathologically confirmed.ResultsIn Our study we observed，all of non-pigmented Aks（17 lesions），repetitive dermoscopic features of‘strawberry’pattern.Background of erythema that surrounded follicles with whitish halos is 74.5%。Structureless red areas which，intermingled with evident，targetoid inner yellowand outer white round structures is43.1%，a whitish-yellowish‘targetoid’ appearance is 64.7%；Erythema is 90%．Dermoscopic characteristics of pigmented AKs include multiple slategray to dark-brown dots and globules around the follicular ostia is 52.6%，the annular-granular pattern is 31.5%，the brown to gray pseudonetwor is 36.8%.ConclusionThe specificity of the diagnosis by used dermoscopy was higher than that of the inexperienced clinician.

actinic keratosis；differerntial diagnosis；dermoscopy

R739.5

A

1673-016X（2016）06-0028-04

2016-06-10

徐峰，E-mail：xufeng@medmail.com.cn