药物自我管理训练在结核病督导化疗管理中的应用效果

周子群

[摘要] 目的 探讨药物自我管理训练在结核病督导化疗管理中的应用效果。 方法 将100例门诊初治涂阳肺结核患者，随机分成实验组和常规组，各50例，两组患者治疗过程中均对患者与家属进行督导化疗管理，同时实验组还由责任护士对患者进行药物自我管理训练培训；自拟治疗态度、服药态度及服药依从性调查表比较两组患者服药依从性的情况，分别于初治疗程结束2年后观察患者复发率的情况。 结果 实验组治疗过程中治疗态度、服药态度及服药依从性高于常规组，随访3年，复发率明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在肺结核病督导管理中运用药物自我管理训练可以有效提高新涂阳肺结核患者的服药依从性和降低复发率，切实提高患者的生活质量，为肺结核病项目窗口护理工作提供一种创新模式。

[关键词] 新涂阳肺结核病；药物自我管理训练；服药依从性；复发率

[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0169-04

Application of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis

ZHOU Zi-qun

Department of Hospital infection-control，Xiangzhou People′s Hospital of Zhuhai City in Guangdong Province， Zhuhai 519070，China

[Abstract] Objective To discuss the effects of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis. Methods 100 new smear positive pulmonary tuberculosis patients were randomly and equally divided into the study group and the common group，50 cases in each group.Patients in both groups were given observed treatment，while patients in the study group were additionally trained by drug self-management training.A questionnaire of treatment attitude，drug-taking attitude and drug therapy compliance was designed to compare the drug therapy compliance of both groups.The patients were followed up 2 years after treatment to record the recurrence rate. Results The scores of treatment attitude，drug-taking attitude and drug therapy compliance in the study group were higher than those of common group.At the third year follow up，the recurrence rate in the study group was significantly lower than that of common group （P<0.05）. Conclusion Application of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis can effectively improve the drug therapy compliance and lower the recurrence rate，thus improve the life quality of patients，providing a new method for nursing of tuberculosis patients.

[Key words] New smear positive pulmonary tuberculosis；Drug self-management training；Drug therapy compliance；Recurrence rate

药物自我管理训练是指长期服药的精神疾病患者通过医务人员健康教育及专业训练后可以在院外自行管理药物的方法，其目的在于提高精神病患者长期服药的依从性，在国内外已有不少的报道并获得较好的效果[1]。目前，在我国新涂阳肺结核病的治疗仍然是以多种抗结核病药物联合治疗为主，在长达6个月以上的药物治疗过程中，患者是否能完成全程、规律性不间断的服药是治愈肺结核病的关键因素[2]。我国结核病防治机构对菌阳患者和菌阴新涂阳肺结核患者都要求实施窗口督导管理，我院结核病督导管理窗口护理人员在精神科专业人员的指导下，除了采用窗口指导用药、家庭访视、家庭督导等方法加强治疗管理外，还运用药物自我管理训练模式，对门诊新涂阳肺结核患者进行相关培训，提高了新涂阳肺结核患者服药依从性与复发率，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年7月在我院就诊的100例新涂阳肺结核患者，经结核病科医生集体定诊后符合中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准[3]，随机分成实验组和常规组，各50例，其中实验组男31例，女19例，年龄（37.13±8.97）岁，受教育年限（11.04±5.93）年；常规组男37例，女23例，年龄（38.12±8.53）岁，受教育年限（10.95±6.63）年，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

入选的患者受教育年限均>6年，能够按照培训要求独立完成所有的测验项目以及药物自我管理训练操作流程；排除在治疗过程中出现严重药物变态反应、病情反复不稳定、有其他严重躯体疾病的患者；与受实验患者、患者家属或监护人的签定有关知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 常规组干预方法 常规组患者都根据《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）规定的抗结核药物进行治疗[4]，按肺结核病药物服用的要求详细说明用法、用量、可能出现的不良反应，同时进行强化健康教育，鼓励患者积极参加体育活动，增强体质。

1.3.2 实验组干预方法 实验组患者除了参加常规窗口干预外，还进行药物自我管理训练。训练前由精神科专业人员对结核病督导管理护理人员进行强化培训，讲解药物自我管理训练的内容、操作流程、注意事项、达到的目的，培训后进行相关的考核，了解护理人员掌握药物自我管理训练技巧熟练情况，护理人员通过考核后，在精神科专业人员指导下对实验组进行药物自我管理训练。①授课：每5名患者为一组，课程30 min/次，分为4次，通过讲授、谈话的方式与患者交流，授课内容包括抗肺结核病药物种类、治疗的疗效及相关的不良反应、药物的日常贮藏要求、当出现服药不适时的应对方法、特别强调全程与规律性不间断服药的重要性。②药物自我管理训练实践操作培训：因为结核病治疗通常联合四种以上药物治疗，每种药物服用时间不同，护士首先指导患者记住服药的时间表，然后讲授如何取药、核对、服药操作流程，护士在患者服药流程的各个环节给予支持帮助，模拟不同服药时间段观察患者在取药、核对及服药操作过程是否正确，及时纠正患者在操作环节中出现的错误，直到患者能够独立顺利完成整个操作流程。③通过在家庭访视、家庭督导过程中，强化患者训练的效果，了解患者是否按照训练要求完成相关操作。④全程观察患者训练的效果：患者必需在每个阶段完成考核后才可进入到下一阶段的训练，若考核未能符合要求的患者，则需返回下个阶段重新进行培训。训练效果达到的目标，能够接受药物治疗、学会不同时间段按时服药、学会识别抗结核药物的不良反应，当出现药物不良反应时能够简单进行自我处理，如服药后出现问题时的求助方式。

1.4 观察指标

在患者进行药物自我管理训练结束后，分别对两组患者在规范化药物治疗6个月后、12个月后进行治疗态度、服药态度及服药依从性等三方面进行测评，在治疗疗程完成后3年内每6个月回到医院进行相关病理指标检测，了解3年间结核病复发的情况。

1.5 疗效评定标准

观察评价本实验的效果由护师或以上职称人员负责，所有量表评估人员均接受过精神心理科医生进行统一培训，经考核后方可进行评估工作。

1.5.1 治疗态度问卷 用于观察评估患者对结核病的认识和对治疗方案与疗程的态度，是用于患者的自知力评定量化工具。评估问卷表由9个题目组成，每个题目按照回答问题的情况分为3级，其中2分表明具有完全服从的态度，1分表明具有部分服从的态度，0分表明完全不服从的态度，得分范围为0～18分，评价分数越高说明对治疗的态度越好[5]。

1.5.2服药态度问卷 观察评估患者按照疗程服药过程中用法用量准确性量化工具，通过分值能反映出患者服药态度的好坏，分值越高说明服药态度越好，总分值为正数说明态度较好，总分值为0说明态度中等，总分值为负数说明态度较差[6]。

1.5.3 依从性问卷 调查表列出4种情况可供选择，结核病患者只要出现其中1种情况即判断为依从性差，只有4种情况都未曾出现时评价才可评价患者具有良好的依从性：①有时出现忘记按时服药；②当出现药物不良反应时擅自停止服药并未及时求助；③在自觉疾病症状有所改善的时候擅自停止服药；④自觉疾病症状出现更严重时擅自停过药并未及时复诊。服药态度问卷由精神科专业人员与护师或以上职称人员负责评估[7]。

1.5.4 对两组患者在治愈后连续3年，每6个月复查胸片、痰涂片及痰培养的情况，由结核科副主任医师或以上职称人员集体定诊后评估复发病例[3]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗态度问卷和服药态度问卷评估结果的比较

分别对患者在服药6个月、12个月后进行随访评估，将治疗态度问卷和服药态度问卷进行评分，实验组均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗态度问卷与服药态度问卷评估结果的比较（分，x±s）

2.2 两组患者服药依从性结果的比较

分别对患者在服药6个月、12个月后进行随访评估，实验组服药依从性均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者服药依从性结果的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗结束后3年间复发率结果的比较

在治疗疗程结束后对患者进行随访3年，实验组复发率明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗结束后3年间复发率结果的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 结核病患者实施药物自我管理训练的重要性

肺结核患者与精神疾病患者一样，满疗程、规律性不间断服药是治愈肺结核病的关键[8]，如何使患者做到按时、按量服药是肺结核治疗监督窗口工作中最重要的服务指标。新涂阳肺结核患者服药依从性差有如下几个原因：抗结核病药物不良反应较多导致患者擅自停药；只有部分结核病患者才可享受免费药物治疗，治疗呼吸道疾病的药物与护肝药都要自费，造成治疗金额超出患者的预期，不情愿支付治疗费用而中断治疗；没有意识肺结核病的对自身与社会的危害性，擅自停止服药而中断治疗；因需长期服药经常忘记按时服药；有部分结核病患者是外来工，教育程度较低，患者依从性相对也较低[9]。无论是初治还是复治患者均要进行联合服药，患者的单一用药、非全程与规律性不间断服药是造成治疗肺结核病失败的主要因素，可以引起病情加重及耐多药结核分枝杆菌产生与传播等严重后果[10]，完成整个用药化疗、治疗方案所需的时间为1年或1年半，短程化疗不少于6个月。现在开展的短程督导化疗主要是在家里进行，不需要住院治疗，也不需要脱离工作岗位，为了提高服药的依从性，除了加强健康教育外，还应强化患者规范化服药操作流程，使患者了解结核病防治知识与全程规律性服药的重要性，还要在日常生活自觉执行训练内容，从而坚持规范化治疗，提高依从性，降低复发率，这是目前肺结核病窗口监督管理工作的核心和重点。

3.2 促进患者治疗的主动性，提高服药依从性

研究结果说明，实验组经过药物自我管理训练，治疗态度与服药态度问卷的评分明显高于常规组，说明实验组的治疗态度好，服药依从性高，患者在经过系统的授课培训后，在掌握结核病的病因、临床表现、治疗方案及预后效果等知识的基础上，对全程规律性服药实施方案更加熟悉，从而在日常生活中自觉遵守训练时的操作流程，努力完成整个疗程。

3.3 巩固疗效，降低复发率

结核病患者不彻底的治疗是结核病复发的主要原因之一[11]，治疗依从性与复发率密切相关，遵守医嘱有规则地服药是降低复发率的重要因素，而治疗依从性差则是结核病复发的危险因素[12]。参加药物自我管理训练的患者，治疗态度、服药态度与依从性提高将会使其自觉病情好转，服药的行为进一步被强化，才会认识规范化服药的重要性，增强服药的自觉性与主动性，促使病情治愈，复发率明显降低。

3.4 药物自我管理训练在结核病窗口督导管理中值得运用

新涂阳肺结核患者不了解国家对愿意留在居住地治疗的结核患者提供免费抗肺结核治疗的政策，而且结核病是可防可治的疾病，来就诊时被确诊为结核病时，会发现患者出现激动、不知所措等内心痛苦的表现，个别患者还有出现过激行为，有自暴自弃放弃治疗的想法。由于抗结核病药物只能杀灭结核杆菌，机体正常生理功能恢复需要一定的时间，所以给予正常的心理疏导，亦应是结核病控制的要素之一[13]。研究发现，影响慢性病患者服药依从性的主要因素包括受教育程度、疗程长短、药物不良反应的症状等方面[14]，以往护理人员在窗口监督管理的工作中，通常以交代按时服药、督促患者服药等被动的方式来与患者沟通，实验说明通过优质护理途径来提高患者的用药依从性是其中一个方向[15]，除了加强健康教育外，还应强化患者规范化服药操作流程，促使患者从被动行为转变为自觉行为，提高服药依从性，进一步降低疾病的复发率，切实提高患者的生活质量，这也是肺结核病项目窗口护理工作的创新模式。

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（收稿日期：2015-10-20 本文编辑：顾雪菲）