1990—2014年中国狂犬病流行态势和防护问题

孙永波，李 滨

作者单位：255314山东省淄博市，淄博职业学院护理学院(孙永波)，医学技术学院(李滨)



1990—2014年中国狂犬病流行态势和防护问题

孙永波，李 滨

作者单位：255314山东省淄博市，淄博职业学院护理学院(孙永波)，医学技术学院(李滨)

【摘要】狂犬病病死率极高，对人类健康造成重大威胁。近25年来，我国对狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好地控制该病的发病率和死亡率。1990—2007年是中国狂犬病第3个大流行周期，发病率呈先下降后上升的倒抛物线趋势，2008—2014年再行走低。狂犬病的流行区域主要集中于我国南部和东南部地区，近年来，我国西部和北部地区狂犬病发病率呈上升趋势。国家财政投入不足、防护服务商业化和私有化、暴露后预防处置(PEP)率和质量低下、宠物犬密度和宠物家庭剧增、犬类疫苗接种覆盖率低、野生动物伤害防护意识薄弱和狂犬病漏报是我国近25年狂犬病防护方面存在的突出问题。本文对我国1990—2014年狂犬病的流行态势进行综述，探讨狂犬病疫情控制存在的问题，为制定狂犬病防控策略提供依据。

狂犬病是最古老的动物源性传染病之一，病死率极高，对人类健康造成重大威胁，特别是亚洲和非洲。由于我国各地存在大量的动物传染源，狂犬病对我国人民的威胁持续存在。自1990年国家重点强调暴露后预防处置(PEP)监测以来，我国为减轻狂犬病造成的危害已经做出了巨大的努力，特别是自2005年以来，引入国家监督计划，籍以调查狂犬病疫苗接种的覆盖率、PEP及其地域和人群分布情况。近25年来，我国对狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好地控制该病的发病率和死亡率。WHO和全球狂犬病控制联盟也非常关注我国狂犬病近25年的流行特征和防治网络布控及其效率。本文对我国1990—2014年狂犬病的流行态势进行综述，为制定狂犬病防控策略提供依据。

11990—2010年我国狂犬病流行态势

我国狂犬病每十年出现一个小流行周期，二十年左右出现一个大流行周期。1990—2007年是中国狂犬病第3个大流行周期，发病率呈先下降后上升的倒抛物线趋势，2008—2014年再行走低(见图1)。

注：数据来源于原卫生部数据库

图11990—2014年我国狂犬病流行态势

Figure 1Epidemic situation of rabies in China from 1990 to 2014

1.1发病人数1990年全国报告人狂犬病3 520例，之后5～7年间由于国家范围内狂犬病疫苗接种计划的普及，使发病率逐年降低，至1996年降低至159例，发病率降至谷底(0.013/10万)[1-2]。1997—2007年狂犬病发病率逐年增加，但出现2次回落[1-3]。1996—2000年发病率增加较为缓慢，但随后出现跃升态势。至2007年形成发病高峰，发病人数高达3 300例，为1996年发病人数的20.75倍(见表1)。

表1　1997—2007年我国狂犬病流行态势

1.2流行区域

1.2.1流行地域分布1990—2010年中国狂犬病流行区域逐步蔓延至全国除西藏、青海之外的各个省份，主要集中在我国中南部和东南部地区的广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、河南、湖北、四川和安徽等10个省份。1996—2008年上述省份的发病人数达17 210例，占总发病人数的86.9%。广西、湖南和贵州是我国狂犬病流行的重灾区，其发病人数接近总发病人数的50%[1-3]。

2005年全国共有23个省份/自治区报告狂犬病，共2 548例，发病率为0.19/10万；死亡2 546例，病死率99.92%。发病人数居前5位的省份/自治区分别为贵州(483例)、广西(480例)、湖南(384例)、广东(308例)和湖北(184例)，5省/自治区共报告1 839例，占全国总发病人数的72.17%[4]。

1.2.2流行地域演变1996年病例数超过10例的省份/自治区仅5个，2001年增至9个，2006—2007年增至17个[3]。广西、湖南和贵州3省/自治区流行区域持续蔓延，1996年涉及5个城市，2001年扩展到24个城市，2004年更是扩展到37个城市。与其他地区相比，贵州西南部、湖南南部和广西西南部发病人数相对较多，主要分布在农村地区。1996—2008年，流行地域由我国中南部和东南部地区延伸至我国西部和北部地区。2003年我国北部、东北部及西部地区无病例报告，2005年则已蔓延至23个省份，内蒙古、黑龙江、青海、宁夏、西藏及辽宁仍无病例报告[1,4]，2008—2010年，除西藏、青海外，其余各省份均有病例报告[3,5]。

1.3人口学特征1996—2008年我国狂犬病总发病人数19 806例，男、女患者构成比分别为68.9%、31.1%，男性约是女性患者的2倍；高发年龄段依次为：45～60岁(25.9%)、﹤15岁(25.0%)和30～45岁(18.8%)；发病人群以农民(63.4%)、学生(17.3%)及学龄前儿童(8.4%)为主[2-3]。

1.4发病季节1990—2010年各季节均有狂犬病病例发生，其中夏秋为高发季节，秋季为高峰，如2007年9月、10月和11月发病人数分别为367例、309例和309例，分别占该年总发病人数(3 300例)的11.1%、9.4%和9.4%。

22010—2014年我国狂犬病流行态势

2.1发病人数2008年后，我国狂犬病发病率稳步降低，2010—2014年发病人数分别降至2 048、1 917[6]、1 425[7]、1 172[8]、924例[9]，分别比上一流行高峰2007年降低41.9%、56.8%、64.5%、72.0%(见表2)。2014年发病人数为924例，是2002年以来首次低于千人[9]。

表2　2010—2014年我国狂犬病发病、死亡情况

2.2流行区域2008年，除西藏、青海外，全国各省份均有狂犬病报告[3]。2012年主要流行区仍为我国南部和东南部地区的广西、贵州、广东、湖南和四川，占总发病人数的60%，与1990—2010年主要流行区域分布一致[5]。2011—2014年狂犬病发病人数和死亡人数逐年降低，广西、贵州、广东、湖南和四川高发省份死亡人数明显下降。然而，西部和北部地区发病率却呈上升趋势，如云南、山西、陕西、内蒙古和北京。

2.3人口学特征2011年，狂犬病发病人群以农民、儿童为主，分别占总发病人数的69.5%、16.5%。传播途径主要为犬(95%)、猫(4%)咬伤[5]。2012—2014年狂犬病发病人口学特征与上述基本一致。

2.4发病季节2010—2014年各季节均有病例发生，主要以秋季为主，2014年8—10月发病人数分别为95、105、101例，占全年发病人数的32%。

3PEP干预

狂犬病的主要传播宿主是犬，其次为猫。对广东省244例狂犬病患者的暴露伤口进行统计发现，犬咬伤、猫抓伤和鼠咬伤分别为209例(85.7%)、9例(3.7%)和6例(2.6%)[1]；209例犬咬伤者中，自家宠物犬咬伤101例(48.3%)，社区犬咬伤38例(18.2%)，流浪犬咬伤38例(18.2%)和其他犬咬伤32例(15.3%)。

分析2010—2012年死亡的1 302例狂犬病患者发现，传播途径为犬咬伤占93.7%，猫抓咬伤占4.6%，其他牲畜和野生动物(包括马、猪、老鼠和松鼠)损伤占1.7%[5]。在农村地区，咬伤人的疑似病犬往往被立即杀死，很少送检实验室诊断。

1996—2008年广西、湖南和贵州3个省份犬咬伤狂犬病感染率为2.3%，其所辖的多数城市犬狂犬病疫苗接种率低于70%，最低的仅10%；315例记录在册患者中，66.3%未进行任何PEP，27.6%采取不规范的PEP，接受规范PEP的仅占6.0%[3]。

2005年对贵州、广西、湖南、安徽和山东5个省份885例狂犬病患者的调查结果显示，未进行伤口处理、疫苗接种与抗狂犬病病毒血清注射的比例分别为60.56%、49.04%、96.16%[4]。2005年对我国8个县市92 045例门诊暴露治疗者的统计结果显示，伤口处理率、疫苗接种率和抗血清注射率分别为89.95%、94.93%和8.56%；门诊暴露全程疫苗接种者94.86%，未全程接种者5.14%。

2005—2012年19 221例狂犬病患者中，14 800例(77%)未经过临床清洗处置伤口，17 491例(91%)没有进行及时或适当的PEP[5]。2010—2012年1 302例狂犬病死亡患者中，988例(75.9%)为Ⅲ级暴露，多数Ⅲ级暴露者未接受PEP，仅118例(9.08%)进行伤口处置，疫苗接种率低于10%，接受免疫球蛋白注射者低于3%，267例Ⅱ级暴露者中仅2例接种疫苗[5]。

4近25年我国狂犬病防治环节存在问题

4.1我国狂犬病防护的基本问题1990—1996年是我国狂犬病疫情第一个小流行周期，该周期发病人数逐渐减少主要归因于犬的数量减少，而不是对犬进行大规模群体疫苗接种[2,10]。1996—2007年第二个小流行周期再度出现，虽然该时期我国狂犬病疫苗质量与产量明显改善和提高，但发病率逐年上升，分析原因可能与我国犬类狂犬病疫苗接种覆盖率低及国家社会、经济因素变革等综合因素的相互作用密切相关[3-4,11]。2008—2014年狂犬病发病率逐年降低，与我国生活水平普遍提高、狂犬病防护网络逐步完善、狂犬病疫苗质量与产量明显改善和城区宠物犬疫苗接种登记常态化相一致。

目前，我国在狂犬病疫情控制方面存在的突出问题如下：(1)全国性社区防护网络多处于形式化，对疫情预防控制能力不足；(2)防护资源投入不足，建议提倡免费防治狂犬病流程；(3)医疗服务市场化、商业化和私有化造成狂犬病医疗防护成本不断增加，公益性医疗防护日趋低下，农村地区开展大面积暴露后伤口规范化处理、有效疫苗接种和抗狂犬病病毒免疫球蛋白注射流于形式[12]；(4)社区防护人员工作能力和健康教育能力有待提高；(5)宠物市场、宠物交易和宠物饲养限控不力；(6)不能有效控制或避免动物咬伤和搔抓伤，并对非常见动物的咬伤和搔抓伤重视不足；(7)广大农民健康意识薄弱，不积极主动进行PEP[1-2,13-14]。

基于以上问题，我国狂犬病疫情控制应从以下几个方面进行突破：(1)对犬类进行大规模的疫苗接种，保证70%以上的犬类疫苗接种覆盖率，以阻断狂犬病毒的传播[2,15]，通过该策略消除狂犬病效果显著，成本相对较低[16]；(2)进一步达到消除狂犬病目标的途径有：犬类狂犬病的控制，对人类进行全程而适当的PEP，对疾病和动物传染源确保有效的全程监控；(3)消除狂犬病需采取综合措施，各级政府和部门应制定并严格执行长期的狂犬病控制计划，有效整合卫生、畜牧和地方政府系统，激励社区成员参与健康教育工作。

4.2PEP没有形成一条龙模式

4.2.1PEP过程缺陷PEP治疗失败是我国1996—2007年狂犬病发病率升高的主要因素之一。对2003—2004年广东省244例患者调查发现，多数患者于伤后3 d内进行抗狂犬病处置，但67.2%的患者未寻求任何医疗处置，32.8%接受过不完善的PEP。在接受PEP的患者中，62.5%只进行自行伤口冲洗，37.5%到医院或社区诊所进行适当的伤口处置，45.0%未进行任何狂犬病疫苗接种或被动免疫，47.5%进行1～4次狂犬病疫苗注射，但均未注射抗狂犬病免疫球蛋白，仅7.5%进行全程和完善的PEP治疗[1]。总之，244例患者无一例接受及时、充足和有效的干预。

4.2.2主动和被动免疫短缺及成本过高我国近25年狂犬病PEP水平低下与高精度疫苗、免疫球蛋白短缺及其成本过高直接相关。1996年以来，受狂犬病防治服务市场化、商业化和私有化因素的影响，我国狂犬病防护成本增加明显，特别是自2001年以来，我国停止生产浓缩人用疫苗，代之以价格昂贵的纯化疫苗(比浓缩人用疫苗价格高6倍)[17]。在我国狂犬病发病率较高的地区，特别是欠发达地区，现代细胞技术培养的疫苗非常昂贵，只能使用危险性较大的国产疫苗[1,13-14]。2004—2007年，狂犬病年死亡人数均超过2 000人，而死亡患者中多数仅接受1～3次疫苗接种。广东省2004—2007年人均年收入3 000美元，注射狂犬病疫苗花费12.5～45.0美元，占年收入的0.42%～1.51%，而对于大部分来自贫困农区的暴露者来说，负担更重。尽管2010年以来，现代化疫苗生产成本趋于降低，但目前全程、全剂量肌肉注射的成本仍然超出普通家庭的支付能力。同时，安全和昂贵的疫苗供给严重不足，不能满足暴露后需要安全防护人群的需求。此外，抗狂犬病免疫球蛋白严重短缺，使严重暴露者不能得到更有效的防护[1,18-19]。因此，主动和被动免疫短缺和成本过高是PEP水平低下的重要因素[16]。

4.3宠物犬密度和宠物家庭

4.3.1宠物犬密度和宠物家庭剧增近年来，我国宠物家庭数目剧增，犬密度激增。初步资料统计，我国养犬总量保守估计约13 000万，农村地区养犬量约7 500万[20]。2005年寿县、福绵区、宿迁市、盐城市的犬密度分别为77.45只/100户、84.15只/100户、53.93只/100户、9.83只/100户[4]。宠物家庭数目剧增，给狂犬病防护带来较大的威胁，主要体现在以下几方面：(1)人与犬、猫接触机会增加，易遭受其攻击，狂犬病暴露风险增加；(2)当遭受宠物犬、猫攻击时，极易受到伤害，尤其是儿童常造成头颈部咬伤或多重咬伤，该部位损伤与人狂犬病高发病率密切相关[21]；(3)宠物家庭自认为对宠物卫生管理到位，忽视了对宠物犬、猫所致宠物家庭人员搔抓伤或破损伤口被舔的防护性处置；(4)多数宠物家庭疏于防范或防范难度大；(5)农村地区家犬、猫免疫率极低，且疏于防范，无从检疫；(6)新型宠物(如豚鼠、果子狸、蛇、刺猬)家庭不断增加，使传播宿主范围不断扩大。

举一个例子，《喊山》，后来叫《乌蒙山》，写的是两代人，老村长和30年后老村长的儿子继续当村长，全村人不原谅他，因为父亲在文革当中有很多错，尽管是无奈被迫的，他不是主谋，他等于也是受害者，后来儿子通过自己的行为，一点点翻，最后赢得全村人的信赖。这个作品写得很干净，是对文革的反思，就是刚才杨昕巍导演说的那个思路。目前这样的演出不够，感觉30年前就可以出现这样的戏。可以借鉴《雨花台》，评文华大奖和后来五个一工程奖的时候，话剧第一，做的是雨花台革命先烈的事，从剧本结构到舞台呈现，真实感、形式感、样式感绝对好，可见即便是做那个年代的东西也可以非常好。

4.3.2宠物犬疫苗接种覆盖率不达标WHO推荐，犬接种狂犬病疫苗达到80%即可切断狂犬病的传染源，防止狂犬病在该地区流行[15-16]，而我国宠物犬疫苗接种覆盖率普遍较低，农村地区近乎为零。宋淼等[4]汇总湖南、广西、贵州、安徽、山东和江苏等6省资料发现，犬狂犬病疫苗接种率为5.31%～75.71%。

4.4对野生动物伤害防护意识薄弱户外活动人员常受到野猴、蝙蝠、狐狸、野鼠、果子狸和蛇等某些野生动物的伤害，而这些动物均有传播狂犬病的报道[2,5]。2013年我国首次在中国蝙蝠物种分离出蝙蝠狂犬病毒属，蝙蝠的嗜血性对狂犬病的传播具有极大的风险[22]。这一方面说明人们对野生动物侵犯的防护意识淡漠，主动防护能力缺陷，野生动物对人传播狂犬病的潜在风险较大；另一方面说明我国对防护野生动物伤人的健康教育不力。因此，提高人们对野生动物伤害防护的意识，减少其防护漏洞是我国狂犬病防护网络的延伸。

4.5狂犬病漏报1990—2014年我国狂犬病防护网络不断完善，但狂犬病漏报仍有发生，近25年狂犬病2个大流行周期性变化均摆脱不了狂犬病漏报的弊病。狂犬病漏报涉及伤人动物(尤其是野生动物)、动物疫苗接种覆盖率、伤人动物观察期、发病人数及死亡人数、疑似病例、PEP治疗等情况的漏报，PEP治疗情况漏报包括暴露分级、伤口部位、伤口类型、伤口冲洗、疫苗接种和抗狂犬病毒被动免疫的漏报[16]。狂犬病漏报在社区门诊十分突出，尤其在农村地区更为严重。

综上所述，我国在狂犬病疫情控制方面存在较多的问题，应采取综合措施应对，一是形成和落实全国性狂犬病疫情防护网络，使PEP标准化、达标化；二是提升社区卫生服务中心狂犬病防护的健康教育能力，全面提高全民防护意识；三是严格控制宠物犬和宠物家庭数量，保证70%以上的犬类疫苗接种覆盖率。

作者贡献：孙永波进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；孙永波、李滨进行课题实施、评估、资料收集；孙永波进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

【关键词】狂犬病；疾病流行；传染病控制；狂犬病疫苗；宠物

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Epidemic Situation and Preventive Problems of Rabies From 1990 to 2014 in ChinaSUNYong-bo,LIBin.CollegeofNursing,ZiboVocationInstitute,Zibo255314,China

【Abstract】Rabies causes high case fatality rate,posing a great threat to human health.In the past 25 years,the prevention and treatment of rabies have been improved a lot in China,while the prevalence and case fatality rate still could not be controlled effectively.The period of 1990—2007 was the third epidemic cycle of rabies in China,where the case fatality rate firstly decreased and then increased,forming a parabola;2008—2014 saw a decrease again in the case fatality rate.The major areas with high prevalence rate of rabies were southern China and southeastern China.In recent years,the prevalence of rabies in western and northern China had also been in an increasing trend.In the past 25 years,prominent problems existed in the prevention of rabies in China,including insufficient financial investment,the commercialization and privatization of protective serivices,low ratio and poor quality of post-exposure prophylaxis(PEP),dramatic increase of the density of pet dogs and households keeping pet dogs,low coverage rate of vaccination on dogs,weak awareness of harm from wild animals and missed report of rabies.The paper made a review of the epidemic situation of rabies in China from 1990 to 2014 and investigated the problems existing in the control of rabies epidemic situation,in order to provide references for the prevention and control of rabies.

【Key words】Rabies；Epidemics；Communicable disease control；Rabies vaccines；Pets

(收稿日期：2015-07-03；修回日期：2015-12-28)

【中图分类号】R 512.99

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.017

通信作者：孙永波，255314山东省淄博市，淄博职业学院护理学院；E-mail：syb1761@sina.com

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