预算绩效监督视角下的基本公共卫生服务项目资金管理——以河南省为例

●杨敬坤

预算绩效监督视角下的基本公共卫生服务项目资金管理
——以河南省为例

●杨敬坤

新一轮的财税体制改革，把“加强预算执行管理，提高财政支出绩效”作为推进预算管理制度改革的一项重要内容。加强财政支出预算绩效管理，在社会各界已达成共识。2015年，河南省财政厅组织上海交大闻政管理咨询公司、郑州大学公共卫生学院、省卫计委基本公卫主管部门及聘请会计师参与，依据普遍性、全面性、广泛性的原则，在全省范围内抽取10个省辖市、10个县（市）、20个基层医疗机构，对全省基本公共卫生服务项目补助资金开展预算绩效监督评价。本文从预算绩效监督评价视角，以提升资金的预期效益为问题导向，结合绩效评价结果，对问题产生的原因进行剖析，提出加强项目管理、提高预算绩效的意见建议。

基本公共卫生服务 预算绩效 监督

随着经济社会的发展，我国人口老龄化进程不断加快，慢性非传染性疾病成为最主要的健康问题，新老传染病防控形势依然比较严峻。2009年开始实施的国家基本公共卫生服务项目，是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。为推动项目的实施，中央及省级先后制定下发一系列相关配套文件，为项目管理和资金管理提供了政策依据。河南省卫计委、财政厅在项目实施以来，每年组织人员对年度各项指标完成情况进行绩效考核，各市、县根据实际情况，每年组织2-4次绩效考核，项目管理得到了进一步加强。

一、项目绩效情况

（一）项目资金投入逐步增长

该项目自2009年启动以来，补助资金逐步提高，2014年人均补助标准提升至35元，中央及省级下达补助资金299,014万元（见下图）。

（二）项目覆盖人群不断扩大

据统计，河南省2014年纳入健康管理的0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病患者等数量较2011年有明显提高（见表1）。

表1 基本公卫实施以来重点服务人群增长情况

（三）项目效益逐步显现

本次绩效监督抽查结果表明，河南省居民主要健康指标明显提升，已提前达到《河南省“十二五”卫生事业发展规划》的指标要求（见表2）。

表2 2014年河南省居民主要健康指标情况

（四）项目受益对象满意度情况

根据满意度问卷调查结果，服务对象的综合满意度为89.39%（见下图）。通过满意度调查可以看出，被调查对象认为基本公共卫生整体服务质量较好，但在基层医疗卫生机构的硬件设施、服务环境和医务人员技术水平方面略有不足，需要进一步提高相关方面的投入。

二、存在的问题及成因分析

从绩效评价的结果来看，河南省基本公共项目的实施，对于有效控制疾病流行、改善居民健康状况、促进社会和谐发挥了重要作用，项目效益逐步显现。同时，还发现在项目的实施过程中，项目管理还不够科学、项目产出与预期效益还不够高、资金管理还不够规范、信息化建设滞后、项目监管不力等问题。在评价过程中，我们走访了89家基本公共卫生服务单位、走访座谈相关人员188人次、收回有效问卷调查1211份。通过实地调研，深入剖析，问题产生的原因主要有以下几个方面：

（一）制度设计不完备，具体指导乏力

一是项目管理制度有待进一步完善。随着改革进程的推进，《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）、《中医药健康管理服务规范》的通知（国卫基层发〔2013〕7号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等一系列制度规定，对基本公共卫生服务项目提出了新的要求、各项具体内容有了明确的定位。而目前的相关管理制度未及时跟进，缺乏有针对性的约束，致使在具体指导上乏力。

教师和学生一起让四杆机构形成一个长方形，缓慢拉动四杆机构，将长方形拉长。和学生一起直观观察面积变化，感受两者之间的关系和区别。体会到平行四边形的高的变化与平行四边形面积之间关系。为接下来平行四边形面积公式的引导提供正确的方向。选取其中的四个平行四边形，让学生将变形好的平行四边形印在方格纸上。

二是制度规定不明晰，缺乏统一的规范和要求，各地方在执行过程中根据各自情况开展，执行情况参差不齐。在培训方面，部分地区对培训形式、培训次数、内容没有进行规定，制度内容较简单；在档案管理方面，部分地区档案资料未进行归类整理，存在档案缺失、档案管理混乱等问题；在宣传方面，基层宣传工作不到位，群众不知情。三是项目指导性文件滞后，执行时容易出现偏差。2014年国家卫计委《关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》于10月份发布，省卫计委在同月份下发《关于做好2014年度全省基本公共卫生服务项目工作的通知》，对年度工作目标、工作任务安排以及项目管理要求等内容进行明确，此时，年度工作已完成过半。指导性文件的滞后，不利于基层医疗卫生机构对年度工作进行整体部署与实施，也不利于充分发挥其指导作用。四是在预算执行上缺乏强制性的措施。资金拨付不及时、项目预算执行缓慢现象普遍存在。各级在加快资金支付进度，提高预算执行率，都有明确规定，但是，对于未按要求执行的问题缺乏强制性的措施，只能以督促整改来推进支出进度。

（二）激励机制不相容，内在动力不足

按照经济学理论，所设计的体制，局部利益和整体利益是一致的，就是激励相容；反之，局部利益可能损害整体利益的，就是激励不相容。比如，从2009年10月1日起，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施的绩效工资制度，在一些基层单位存在争议。据基层卫生行政主管部门反映，制度刚开始实行时发挥作用明显，后来效果较差。表现在：对于绩效工资实行问题控制，全县绩效工资总量固定，顾甲必失乙，对于技术力量相对差的卫生机构实行保底工资是一项拿饭碗工程热烈欢迎；而对于口碑好、效益高的医院来说，干多干少一个样，工作积极性降低，现实表现是不愿接受太多的病号。再如，行政主管单位针对专业机构督导和培训工作的开展缺乏有效激励和约束，督导结果不能与项目单位的奖惩有效结合，致使工作流于形式，督导建议过于笼统，督导问题无整改记录，督导发现的问题反复出现。同时还发现，《基本公共卫生服务项目综合权重和成本补偿参考标准》对基本公共卫生服务费用未提及监督费用和管理费用，在资金分配上，缺乏对专业卫生监管机构工作的肯定和激励。

（三）基础设施“短板”多，影响效益发挥

在一些经济相对落后的地区，医院基础设施严重落后，医疗卫生条件极差，医院留不住病号、留不住人才，致使医疗收入长期低迷，进而影响基本公共卫生服务政策得不到有效落实，项目资金效益得不到发挥。基础设施的“短板”只是问题的表象，影响的不只是医院的形象，重要的是基本公共卫生服务的质量与效益。在与一些基层医院行政管理人员座谈时了解到，医术好的医生不愿在基层医院工作，医疗水平低、环境差，自然就医病人就会减少，医疗收入必然会下降；低水平的医疗收入反过来又会影响高水平人才的吸引、医疗环境的改善，形成恶性循环。如此，大医院门庭若市，基层卫生院门可罗雀，自然就不难理解。通过我们对多个基层卫生院的实地调研发现，处于低水准运转下的基层卫生院，很难提供责任范围内应当承担的基本公共卫生服务。

检查中发现，部分基层卫生院医疗收入低，收支矛盾突出，促使个别医院打擦边球，扩大开支范围，违规使用项目资金。检查人员在与部分县卫生局相关领导座谈时了解到，乡镇医院“3个1/3”现象普遍：1/3运转良好，1/3维持正常，1/3情况较差。个别贫困县的乡镇卫生院收入长期低迷，经费支出捉襟见肘。比如，X县16个乡镇卫生院，收入超过200万元的医院仅有2个家，其余卫生院收入都在200万元以下，其中，收入最差的2个卫生院，年收入仅在20万元左右。无论基层卫生院收入如何，非编人员工资的支付、办公必需物品的购置、固定资产的日常维护、水电费消耗费用的支付等都是必不可少的刚性支出。于是，对于那些医院收入受限、基本公卫补助资金占据大部分可支配收入比重的基层卫生院来说，通过打政策擦边球、扩大开支范围等方式，违规使用项目资金，来填补收入不足的漏洞，继而成为了滋生违规偏向的原生动力。

（五）信息化建设滞后，数据沟通不畅

基本公共卫生服务信息化建设总体滞后，数据在上下级之间衔接不到位，数据不能得到多方共享和有效利用，资金效益难发挥。一方面，从资金监管层面上看，不便于管理层实现有效监管。由于信息系统的中梗阻，监管停留在以往的手工模式，市县级通过上报月度报表的方式报送省级，不仅工作量大，还容易造成数据出错。由于上级获得的信息滞后，结果只能采取事后监管，不能实现事前事中控制。另一方面，从执行层面上看，居民健康档案信息不能实现共享，数据应用率低。基层医疗卫生机构居民健康档案、重点人群管理等开展基本公共卫生服务的情况信息不能在居民就医的各个环节进行衔接，信息资源无法得到有效利用。比如，居民健康档案不能横向共享，患者就无法得到连续性的健康临床诊断，健康风险增大，也由此出现“死档案”的情况。再如，居民健康体检筛查出高血压、糖尿病或其他病症，基本公共卫生服务仅限于提供健康指导和随访，并不向居民提供药品或免费治疗。因此，在一定程度影响居民，尤其是农村居民对基本公共卫生服务的接受度和认可度。

（六）基层监管不力，作用难以发挥

近年来，各级监管部门在基本公卫项目的日常监管上做出了大量卓有成效的工作，项目运行逐步得到规范。同时，也应当看到，基层主管部门组织的绩效监督考核结果的运用还不到位，还不能发挥积极的作用。主要表现在：一是个别单位未对辖区全部医疗机构实施督导，监督未做到范围上的全覆盖；二是个别单位未实施学校卫生、饮水安全等内容的督导，督导项目不完整；三是部分单位在中医药管理、疾病防控方面的督导相对薄弱，缺乏单独督导或培训，无督导结果和指导反馈；四是督导报告中的反馈意见过于笼统，且对每个基层卫生院的评价语言模式化，不能反映各基层卫生院的具体问题；五是督导整改落实不到位，部分单位没有问题整改记录。

三、加强项目资金管理的意见建议

（一）完善管理制度，强化制度约束

一是建议各级主管部门结合项目开展多年来的情况，适应新的目标任务需求，及时完善相关配套制度，明确目标内容，统一标准，规范管理行为，并将年度完成情况纳入到绩效考核，督促工作的落实。二是建立预算执行情况通报制度，加大预算执行的管理力度，对于项目资金下达不及时、预算执行不力、存量资金过大的单位进行通报，提高预算执行率。

（二）创新激励机制，发挥内在动力

一是完善奖惩制度，建立考核激励机制，以奖促优。考核周期可采取“3+1”模式，即上年第4季度和当年前3季度，将4次考核的平均分作为奖惩依据。二是强化医务人员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，激发职工内在动力，避免吃大锅饭现象。三是进一步优化项目服务成本补偿标准。省级项目主管部门要提供具体的指导意见，将督导、培训和管理费用纳入补偿标准的核算中，明确市县可以在本级部门预算中安排用于开展项目技术培训、指导和绩效考核等工作费用的比例，激发专业卫生机构的主动性。

（三）加大监管力度，建立问责机制

一是强化对基层医疗机构会计信息质量的监督，对于出现问题的单位，在处理直接责任人的同时，也要对主管领导追究主体责任，推动建立问责机制。二是加强监督考核，做好绩效监督的闭环管理。科学组织绩效考核，使考核结果公平公正，并加强考核结果的运用。三是加大宣传力度，让广大城乡居民了解自身能够免费享有的基本公共卫生服务内容，提高群众的知晓率。四是加大政务公开力度，主动接受社会监督，发动群众力量，倒逼服务项目落地。

（四）健全信息平台，提升监管效率

一是构建区域人口健康信息平台，实现省、市、县信息系统数据的互联互通。依靠大数据支撑，强化绩效考核和质量监管，为项目绩效评价提供便捷的评价工具。二是推动基本公共卫生系统与新农合管理系统、医院管理系统的有效对接、信息共享，推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。三是推进医疗信息系统的建设，强化信息技术标准应用和数据安全管理。实施健康医疗信息惠民行动，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检验检查结果以及医保费用的即时结算。四是积极落实《河南省“互联网+”行动实施方案》，抓住新一轮科技革命和产业变革机遇，创新基本公共卫生服务模式，推动“互联网+”发展。适时推进健康卫生服务、健康管理服务等益民服务项目“互联网+”的融合应用，提高资源利用效率,提升基本公共卫生服务水平。

（作者单位：河南省财政厅）

蔡祖劲.2015.推进民生专项资金预算绩效管理的实践探索——以广西基本公共卫生服务项目为例[J].卫生经济研究，4。