临床药师对处方环节用药差错的主动干预分析及讨论

俞　吉

(安徽省淮南市朝阳医院药剂科，安徽 淮南　232001)



临床药师对处方环节用药差错的主动干预分析及讨论

俞吉

(安徽省淮南市朝阳医院药剂科，安徽 淮南232001)

摘要：目的探讨临床药师对处方环节用药差错进行主动干预的可行性。方法针对处方环节的用药差错，临床药师对医院上报的ADR报表及门诊药物咨询中涉及的处方环节进行识别和再评价，对其中存在的用药差错(ME)进行干预。结果2012年至2014年共识别处方环节的ME54例，D、E、F、G级ME分别占45.31%(29例)、23.43%(15例)、16.66%(9例)、1.85%(1例)，A、B、C、H、I级未识别。54例ME中共记录54例次分类错误，其中药物选择不适宜比例最高，达22.22%(12例次)，给药剂量、途径、浓度、配伍、疗程错误的分别占18.51%(10例次)、18.51%(10例次)、12.91%(7例次)、11.11%(6例次)、9.25%(5例次)、7.4%(4例次)。临床药师对其中的28例进行药学干预，干预率达51.85%，干预成功率100%。结论临床药师对处方环节中ME的再评价及干预，能够甄别用药错误因素，可以减少ME的发生。

关键词：药品不良反应；用药差错；处方环节；临床药师

用药差错(Medication Error，ME)，是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[1]。美国医院药师协会(American Society of Health System Pharmacists，ASHP)根据药物治疗过程中医师、药师、护士、患者中的各个环节，又将用药差错范围分为处方环节、调配环节、给药环节及患者环节[2]。有学者对我国1996年至2013年涉及用药差错的相关文献进行统计分析，发现医师主导的处方环节引发的ME约占总报道的60.6%[3]。哈佛医学院研究证实，医嘱中常常有5%的用药差错，而最常见的不良反应中至少有19.4%由此引起。ME的处方环节主要包括不正确的药物选择、不正确的剂量、剂型、给药途径、浓度、给药速度等在患者身上造成的差错[4]。笔者为一名心血管专业临床药师，并从事药物不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR)监测上报及门诊药学咨询工作，工作中尝试从ME的处方环节入手对ADR和药物咨询进行识别和再评价，辨别其中杂糅的ME因素，并进行干预，以合理用药为目标，避免ME再次发生，现将相关资料内容整理如下。

1资料与方法

1.1资料来源主要为2012年1月1日—2014年12月31日在我院门诊接受药物咨询的患者及住院部新发ADR并上报ADR监测办公室的报表为对象。

1.2方法对咨询门诊的患者进行药物整合，对疑似处方环节的ME与门诊医师进行沟通。对住院部新发生的ADR事件及时调阅相关电子病历，审核医嘱，发现问题医嘱立即与临床医师沟通，提供药学服务。期间内共对54例ME案例进行药学干预，同时引用美国用药差错报告和预防协调委员会(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC-MERP)制定的标准[5]，对ME案例进行识别和再评价。

2结果

2.1整体情况 笔者对54例ME案例按照发生时间、地点及临床药师干预情况分别归类，同时并对54例ME案例所涉及的不合理表现进行整理，结果见表1和表2。

表1　2012-2014年处方环节用药差错及干预情况

表2　处方环节差错类型

2.2ME分级按照美国NCC-MERP制定的标准，依据转归或严重程度分类方法将54例用药差错进行分级，分级中轻型占53.71%；严重型占46.29%，其中E类占27.77%，F类占16.66%，G类占1.85%、H、I类均未有报告。结果见表3。

表3　用药差错类别

1例G类ME中，患者因上呼吸道感染就诊。此前，医院已经明确规定上呼吸道感染在无特殊情况下门急诊不允许输液治疗，而该科医师给予炎琥宁注射液静脉滴注，输液约20 min患者出现胸闷不适并突发心脏骤停约3 min，虽经抢救恢复自主呼吸并转入ICU，但该患者预后差。 本文中A类、B类、C类较少，与本文所选用病例均为已发生ADR的患者有关，而大多数住院患者发生ADR后，临床均停药处理或继续给药再观察从而导致住院时间延长，这也是D类、E类、F类较多的原因。

3典型案例分析

案例1：患者，男，43岁，体重70 kg。因“突发心悸1 h”入院，既往有“痔疮出血”、“脾肿大”病史。诊断：1.窦性心动过速；2.肝功能异常；3.低钾血症。实验室检查提示血钾3.1 mmol·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶110 U·L-1，丙氨酸氨基转移酶133 U·L-1。入院后给予氯化钾缓释片1.0 g tid补钾，复方甘草酸苷注射液80 mL静脉滴注保肝治疗。入院后第三日，患者诉输液后上肢出现红色皮疹，渐增多，躯干及上肢散在粟粒状红色皮疹，伴痒感，复查血钾3.31 mmol·L-1。临床医师追问病史了解到患者既往有复方甘草酸苷片过敏史，遂临床停用复方甘草酸苷注射液，但因患者要求出院，未能继续治疗。

药学干预：临床药师接受该不良反应报表后，调阅患者病历，发现患者入院后第4天复查血钾3.31 mmol·L-1。对于低钾血症患者的补钾治疗，每千克体重补充氯化钾74.5 mg可以提高血清钾水平1 mmol·L-1[6],患者体重70 kg，理论上每补充5.215 g氯化钾可提高血清钾水平1 mmol·L-1，患者以1.0 g tid补钾，给药3 d后总给药量已达9 g，复查血钾仅为3.31 mmol·L-1，未达预期效果。复方甘草酸苷注射液临床常用于治疗慢性肝病，用于改善肝功能异常，但说明书中明确指出低血钾患者禁用该药。主要原因是复方甘草酸苷中的甘草次酸与去氧皮质酮具有相似的化学结构，具有去氧皮质酮样作用；甘草次酸与盐皮质激素受体结合又可产生醛固酮样作用，使肾远曲小管钾分泌量增加，钠钾交换增加，从而使钾丢失更多[7]，国外Kanda[8]和国内罗晓媛[9]等均报道过复方甘草酸苷注射液导致的低钾血症，所以临床药师与临床医师沟通建议调整用药，临床医师采纳建议，后因患者要求出院，未继续治疗。

案例2：患者，女，22岁，入院诊断：乙型肝炎。入院后临床准备行肝脏穿刺活检术，术前给予维生素K1注射液20 mg静脉滴注预防术中出血，滴注约10 min，患者突发心慌、胸闷气促等症状，并伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，临床立即停药，并给予对症处理，经处理后，患者逐渐好转。

药学干预：维生素K1为脂溶性维生素，吐温-80常常作为助溶剂添加在该注射液中，这可能是引起静脉途径给药引起不良反应的重要原因[10]。该药说明书中明确指出用于维生素K缺乏引起的出血，香豆素类、水杨酸钠等导致的低凝血酶原血症，以及新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏，而维生素K缺乏会引起凝血酶原时间(PT)延长，此例患者凝血功能检查无异常结果。同时，作者以肝脏穿刺活检术、维生素K1和预防出血等关键词对中国知网、维普和万方进行检索，均未见有使用维生素K1预防肝脏穿刺活检术出血的文献报道。但在内脏活检预防出血方面，有报道不建议在肾活检术中使用维生素K1预防出血治疗[11]，在该药说明书中指出肝功能不良者禁用。由此可见, 经验性使用维生素K1预防肝脏穿刺活检术的出血不仅无效, 还会导致ME。在审核此例ADR报表后，笔者发现该科室在近几年常有经验性使用维生素K1预防肝脏穿刺活检术。

案例3：患儿，男，9月。患儿曾咳嗽、咳痰伴体温升高达38.5度就诊，诊断：急性支气管肺炎。痰培养提示大肠埃希菌，门诊医生给予阿奇霉素颗粒0.1 g qd治疗，并叮嘱患儿家长院外自行购药，患儿家长在用药后第14天发现患儿咳嗽、咳痰等好转，但出现饮食差，啼哭、腹泻等症状，再次就诊，并至药物咨询门诊咨询。

药学干预：阿奇霉素具有典型的抗菌后效应，成人其血药半衰期可长达35～48 h，为避免不良反应，婴幼儿常采用给药3 d停药4 d的给药方式。阿奇霉素的不良反应较多，除了一般胃肠道不良反应，更有肝毒性及肾脏毒性。婴幼儿肝、肾发育不完全，更应谨慎。在此例中，门诊医师由于工作量大, 医患之间缺乏沟通,开具处方时随意叮嘱患儿家长院外购药，并未交代用法及疗程，导致患儿服用阿奇霉素颗粒长达2周。临床药师电话联系该处方医师对该患者进行诊治。

案例4：患者，男，49岁，因“右手摔伤肿痛伴活动受限10 d”入院，诊断：右手第一掌骨骨折，入院后给予大活络胶囊、七叶皂苷钠注射液活血化瘀，并予以术前准备，第二日凝血功能提示PT: 53.2，凝血酶原国际标准比值(PT -INR)5.94，临床怀疑为实验室误差，决定暂缓手术，第二日复查凝血指标提示PT: 72，PT-INR8.2，临床医师上报该不良反应并咨询药剂科。

药学干预：七叶皂苷钠可以清除机体内自由基，加快静脉血流，起到改善血液循环和微循环的作用。大活络胶囊主要用于祛风止痛、除湿豁痰、舒筋活络，属于疏风活络剂，大活络胶囊中所含药物具有抗血小板、舒张血管功效[12]，该药在排除骨折、脱位等病理状态对急性软组织损伤具有良好疗效[13]，但该患者入院X线提示：“右手第一掌骨骨折”，此时在已选用七叶皂苷钠的情况下联合使用大活络胶囊活血化瘀治疗已属于过度用药。临床药师建议停用大活络胶囊，并继续复查凝血指标，患者当天再次复查凝血指标PT: 72，PT-INR8.2，可排除实验室误差。第三日再次复查凝血功能提示PT:11.7，PT-INR 0.98，已恢复正常。

4讨论

4.1ADR与ME关系世界卫生组织(WHO)对药物不良反应的定义是:为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，在正常用法用量下出现的不期望的有害反应。概念提出只要用法用量符合药物说明书规定，出现的不期望的有害反应均为ADR，对于说明书中标注的注意事项及禁忌并未说明。所以很多ADR报表中混杂了ME因素，但不一定能引起临床医师重视，而埋下隐患，所以说，ADR更多的是药物的自然属性的一种或因为机体之间的差异所致[14]，而ME更多是失误或差错，往往是可以预防的。

4.2HIS与MEME包括处方环节、调配环节、给药环节及患者环节，随着医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)的普及，一些常见ME如医师医嘱处方潦草、字迹不清、写错剂量及住院部常见的配伍禁忌均能通过HIS及PIVAS的审方药师进行干预，但HIS不具备人工智能，PIVAS的审方药师也无法做到对每例患者的病程了如指掌，同时各个科室用药情况不同，一些错误的用药习惯甚至被当成“经验”，如案例1中，临床医师经验性使用甘草类制剂保肝治疗，未考虑到甘草类制剂能加重患者低血钾状态。案例2中使用维生素K1注射液预防出血在该科室一直沿用，多次出现不良反应临床科室却未重视。案例3中用药疗程有误，案例4中过度用药，这都是HIS无法解决的问题。

4.3药师的干预从表1中，我们可以看出，药师干预率一直在50%左右，主要是很多以ADR形式上报的ME均以停药后患者好转为最终结局，临床药师只能通过事后总结，以药事会、药讯等方式告知临床。而有些ME，临床医师并未意识到用药差错与ME的联系，临床药师会以回执加口头告知的形式进行干预，此时干预成功率较高。临床药师有责任对医师医嘱进行审核，但我院目前仅有5名专职临床药师，考虑专业性问题，也无法对全院医嘱进行审核干预。临床医师有些“经验性用药”，可能并不符合药学规律，但却有实际疗效。所以，笔者更多的从ME的事后去总结干预，能够对一些错误的经验性用药习惯进行干预，目标是避免下次同种类型ME的出现，可行性更强。

4.4沟通技巧工作中临床药师需学会与临床药师合作，建立和谐关系，医师和临床药师的思维不尽相同，各自侧重点有区别，一个侧重于实践、另一个侧重于理论。作为临床药师，我们需学会从两种思维出发去思考问题。尤其在临床出现ADR时，临床药师可能和该管床医师第一次认识，完全被该医师认可需要一个较长的过程，一些个体化药学建议被医师所接受更是一个迂回的前进过程。临床医师对药物的了解在某些方面甚至强于临床药师，他们对药物的适应证及用法用量较熟悉，对一些本科室常用药品的不常见适应证更是了如指掌。在与医师沟通中，我们临床药师反应要快、建议要准、事先准备，事后总结，长久以往，才能在临床中占据一席之地。比如之前笔者收到因慢性前列腺炎使用喜炎平注射液引起过敏性反应的ADR报表，说明书中提出适用于支气管炎，扁桃体炎，细菌性痢疾等，并未提出可用于前列腺炎，但说明书中一个“等”字将该药适应证描述的较含糊,覆盖面极广，有学者认为该种用法超说明书用药[15]。笔者查阅相关文献皆有举证该药对慢性前列腺炎有良好疗效[16-17]，但相关证据毕竟属于实验性或经验性用药，如若产生纠纷，医务人员将处于被动地位。笔者后与该医嘱医师沟通，提示若需要超说明书用药时，需经专家会诊，并让患者知晓，临床医师同意该观点。

5总结

目前，国内并没有完善的用药差错报告及监测体系，缺乏信息交流及数据分析，但ME在医院工作中是客观存在的，我们无法忽视，一些ME导致严重的发病率或死亡率[4]，它是当前医疗纠纷中的潜在危险因素。如何规避ME的发生，建立以病人为中心的合理用药，无论是对医院管理者，还是普通医务人员，都比较关心。医院需要建立安全的用药体系，如行政干预、物质及精神的激励措施、医务人员的终身学习等。从表1中可以看出，因ME临床药师主动干预的病例数在逐年降低，而笔者最大感触就是临床的一些错误的经验性用药得以改变。临床药师作为医疗团队中之一，终身学习，主动干预，协助临床规避ME的发生，努力规范临床用药，体现药学价值，最终达到保障患者用药安全的目的。

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收稿日期：(2015-08-10，修回日期：2015-11-03)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.062