涤纶对折条在三尖瓣环成形术中的应用

刘日辉，赵　华，陈家军

(湖北文理学院附属襄阳市中心医院胸心外科，湖北 襄阳　441021)



涤纶对折条在三尖瓣环成形术中的应用

刘日辉，赵华，陈家军

(湖北文理学院附属襄阳市中心医院胸心外科，湖北 襄阳441021)

摘要：目的总结涤纶对折条在三尖瓣环成形术中的应用效果。方法回顾分析2010年1月至2012年1月该院收治功能性三尖瓣关闭不全(FTR)74例临床资料，行瓣膜置换或先心病矫治同期三尖瓣成形术。按成形方法不同分为两组：De Vega成形组(组1)32例，其中三尖瓣轻度反流12例，中度反流18例，重度反流2例；涤纶对折条成形组(组2)40例，其中三尖瓣轻度反流12例，中度反流17例，重度反流11例。比较两组患者术前、术后第1年、术后第3年临床及心脏超声随访资料。结果术后早期死亡2例，1例死于恶性心律失常、心博骤停(组1)，1例死于严重低心排、肾功能衰竭(组2)，余两组患者均痊愈出院。72例患者完成1年门诊随访。68例患者(94.9%)完成3年或以上随访。随访期间左心房血栓形成3例，无右心血栓事件发生。华法林抗凝同时加服拜阿司匹林100 mg 3～6月后，左心房血栓消失。术后1年、3年随访，两组间残存三尖瓣反流程度比较，差异具有明显统计学意义(P<0.01)。随访超声资料右心功能指标：舒张期右心房内径(RA)、右心室内径(RV)和三尖瓣环内径(DTv)，测量收缩期三尖瓣反流束的最大面积(Sm)及右心房的面积(SRA)，术后第1年两组RA、RV、Sm/SRA、DTv与术前比较，差异均具有明显统计学意义(P<0.01)。术后第3年，组1与术前比较Sm/SRA差异无统计学意义(P>0.05)，RA、RV、DTv差异有统计学意义(P<0.01)；组2 RA、RV、Sm/SRA、DTv与术前比较，差异均具有明显统计学意义(P<0.01)。两组间术后第1年RA、RV比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组2 Sm/SRA、DTv低于组1(P<0.01)；术后第3年，两组间RA、RV、Sm/SRA、DTv比较，差异均有明显统计学意义(P<0.01)。结论采用涤纶对折条三尖瓣环成形术中远期效果优于De Vega成形术。

关键词：三尖瓣反流； 三尖瓣环成形术

1资料与方法

1.1病例与分组选取我科自2010年1月至2012年1月收治的FTR患者74例作为研究对象，早期死亡2例排除在外，72例入选。入选标准：风湿性心脏瓣膜病、冠心病、先心病合并轻中度以上FTR患者，超声检查证实三尖瓣无狭窄、增厚等病理学改变；排除标准：器质性三尖瓣关闭不全患者。共收集资料完整并获得随访的FTR患者72例，按TVA术式分为两组：De Vega成形组32例(组1)，涤纶对折条成形组40例(组2)。术前两组患者的临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者术前临床资料比较

1.2多普勒超声心动图测量右心室功能指标及评估三尖瓣反流程度取心尖四腔心切面，测量舒张期RA、RV和DTv，收缩期Sm及SRA，根据Sm/ SRA的比值定义三尖瓣反流程度[3]：小于1/3为轻度反流，1/3～2/3为中度反流，大于2/3为重度反流。便于统计行半定量转化( 0：无反流；1：轻微反流；2：轻度反流；3：轻中度反流；4：中度反流；5：中重度反流；6：重度反流)。

1.3手术方法所有患者均在全麻、浅低温体外循环下行手术治疗，50岁以上患者常规行冠状动脉造影，以明确冠脉病变。手术取常规胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，经主动脉根部或冠状动脉开口灌注冷4∶1含血高钾心脏停播液(10 ～15 mL·kg-1)。心脏表面冰屑覆盖保护心肌。两组患者均在处理左心系统瓣膜病变、冠心病变、先心病变完毕后，心脏已复跳情况下常规直视探查三尖瓣，观察瓣叶病变程度、瓣环扩大程度及三尖瓣反流情况。两组患者三尖瓣环均有不同程度扩大，但未见明显瓣叶黏连、增厚或钙化，右心室注水观察见三尖瓣不同程度反流。

1.3.1De Vega成形术采用3-0聚丙烯线带垫片双头针缝合，第一道从前隔交界开始，沿前瓣环和后瓣环顺时针方向直至刚超过后隔交界，第二道在第一道缝合线的外侧平行于第一道，两针再穿过垫片打结，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，矫正FTR，成形后三尖瓣口可通过约2横指。30例轻中度及2例重度FTR采用此术式。

1.3.2涤纶对折条成形术取国产涤纶片约0.8 cm×10.0 cm，沿纵轴对折呈长条状，对折线位于瓣环内侧，缝合方法为从前隔交界沿前瓣和后瓣至后隔交界，采用2-0聚丙烯线单针间断褥式缝合上述范围的三尖瓣环，组织上针距应大于对折涤纶条上的针距，一般缝合5～7针，助手保证术者打结时涤纶条平整附着于三尖瓣环上，成形后三尖瓣环口约2横指，多余涤纶条长度剪除。12例轻度FTR、17例中度FTR及11例重度FTR采用此术式，其中3例三尖瓣前瓣叶细小患者在用自体心包片扩大后再成形三尖瓣环。

1.4随访随访为电话、定期门诊复诊。随访时间为1～3.5年。随访期间失访病例或死亡病例以最末一次彩超检查为准。

1.5统计学处理全部数据输入计算机做统计学处理，使用SPSS13.0统计软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料数据以百分比表示，采用χ2检验。检验水准α= 0.05。

2结果

2.1手术结果74例患者术后早期死亡2例，1例死于恶性心律失常、心博骤停(组1)，1例死于严重低心排、肾功能衰竭(组2)，72例患者均痊愈出院。

2.2随访结果72例患者完成1年门诊随访。68例患者(94.9%)完成3年或以上随访，3例患者术后2年因投亲外省或常年外地务工无复诊资料及1例术后3年患者因脑外伤出血死亡被排除。随访期间左心房血栓形成3例，无右心血栓事件发生。华法林抗凝同时加服拜阿司匹林100 mg 3～6月后，左心房血栓消失。术后再发三尖瓣重度反流患者长期口服强心、利尿剂，下肢水肿症状能缓解。

术后1年、3年随访，再发三尖瓣反流程度两组间差异具有明显统计学意义(P<0.01)，见表2。右心功能指标与术前两组患者RA、RV、Sm/SRA、DTv比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1年两组RA、RV、Sm/SRA、DTv与术前比较，差异均具有明显统计学意义(P<0.01)。术后第3年与术前比较，组1 中Sm/SRA差异无统计学意义(P>0.05)，RA、RV、DTv差异有统计学意义(P<0.01)；组2中 RA、RV、Sm/SRA、DTv与术前比较，差异均具有明显统计学意义(P<0.01)。两组间术后第1年比较，RA、RV差异无统计学意义(P>0.05)，组2中Sm/SRA、DTv低于组1(P<0.01)；术后第3年，两组间RA、RV、Sm/SRA、DTv比较，差异均有明显统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2　两组患者术后第1年、第3年随访三尖瓣反流情况/例

表3　两组患者术前、术后右心功能指标比较

注：与术前比较，##P<0.01，组间比较，▲▲P<0.01。

3讨论

功能性三尖瓣反流(FTR)，瓣膜本身没有器质性病变，主要由右心扩大、三尖瓣瓣环扩大、肺动脉高压、左心功能不全等间接原因导致三尖瓣瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等在空间结构上的异常引起[4]，占所有三尖瓣反流的80%～85%[5]。以往认为，FTR可在成功的左心瓣膜术后或先天性心脏病术后得到改善，无需进行特别处理。近年来研究表明在行左心系统瓣膜置换术，若对三尖瓣病变不进行处理，有53%的患者持续存在功能性反流，42%的患者持续存在右心衰竭[6]。因此，初次行三尖瓣成形术的效果确切与否，是影响患者近、远期疗效的重要因素。

治疗FTR的主要方法包括三尖瓣成形术与三尖瓣置换术，三尖瓣置换术面临术后抗凝并发症的问题，因此三尖瓣成形术成为目前治疗功能性三尖瓣关闭不全的首选外科手术方法。1972年De Vega提出的经典环缩术，是目前在临床上应用最广、最常用的三尖瓣成形术之一。该法操作简便，费用便宜，术后无需抗凝治疗，近期效果满意，但因很高的中远期复发率被不断改良。尚宝朋等[7]指出，在再次瓣膜病心脏手术中，中度以上三尖瓣关闭不全应同期行三尖瓣成形术，成形效果差者应行三尖瓣置换术。

De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，纠正三尖瓣的关闭不全。该术式的缺点是瓣环各部分都小了，环缩没有针对性，这样容易造成瓣膜皱缩。有些患者术后肺动脉高压持续存在，右心持续扩大，可能会导致缝线松脱、断裂或沿瓣环分离[8-9]。本研究中32例患者采用De Vega瓣环成形术，术后1年无症状轻中度反流18例，2例重度反流。3年随访轻中度反流达26例，3例重度反流。重度反流患者均需口服强心、利尿剂控制。该术式中远期疗效不佳，可能与持续心房纤颤、缝合技术、环缩范围以及缝线切割等有关。

采用涤纶条行三尖瓣环成形术40例，1年随访结果显示14例轻中度反流，无重度反流。38例完成3年随访，其中18例无症状轻中度反流，无重度反流。此法中远期较满意。其优点为：(1)可以早期消除三尖瓣反流，而且可维持三尖瓣的正常舒缩功能；(2) 涤纶对折条被间断缝合固定在三尖瓣环上，更好地贴合了三尖瓣瓣环，符合正常的生理状况和解剖结构顺应性，缝合固定且方便，作用类似于人工成形环； (3)环缩具有一定的针对性，涤纶对折条可以减轻缝线的受力，减少三尖瓣瓣环所受张力，避免缝线切割或撕裂组织。

本研究采用超声领域较能完整评价右心室功能的相关指标[10]进行疗效评价。选择RA、RV和DTv， Sm/SRA比值作为观察指标，结果显示：两组患者术前RA、RV、DTv、Sm/SRA比较，差异无统计学意义。术后第1年随访，两组患者RA、RV、DTv、Sm/SRA均较术前明显下降，差异有明显统计学意义；两组间RA、RV比较，差异无统计学意义。说明两种瓣环成形方法早期效果均可。术后第3年随访，De vega组，RA、RV、DTv有所上升，但与术前比较，差异有统计学意义，而Sm/SRA上升，并与术前比较差异无统计学意义(P= 0.059)；涤纶对折条成形组中，RA、RV、DTv、Sm/SRA上升不明显，仍明显低于术前水平；两组患者RA、RV、DTv、Sm/SRA比较，差异具有明显统计学意义(P< 0.01)。说明De vega法随着时间的推移，其右心功能指标已经基本回到术前水平，显示出该成形术远期疗效不如涤纶对折条成形组。应用FA、RV指标评价De vega法及涤纶对折条成形法，术后第3年随访结果显示涤纶对折条成形中远期疗效优于De vega法，可能原因为术后反流程度明显减少，RA容量负荷减少，而RA是FTR的独立危险因素[11]，RA变小DTv也随之变小。采用DTv、Sm/SRA指标评价评价De vega法及涤纶对折条成形法疗效时，两组DTv均较术前下降，但随时间延长，De vega组DTv回升较明显，而涤纶对折条组基本稳定无变化。第3年随访，De vega法与术前比较，Sm/SRA无明显差异，而涤纶对折条成形法仍有明显差异，体现出涤纶对折条成形法优势可长期较好控制三尖瓣的径直的大小，从而控制好三尖瓣的反流。

尽管本研究中显示采用涤纶对折条行三尖瓣环成形，取得较好中远期疗效。但术后三尖瓣反流为一进行性病变，随着时间的推移，三尖瓣隔瓣环的延长和/或合并重度肺动脉高压、持续心房颤动患者，还有可能导致复发性FTR。叶仙等[12]认为二尖瓣手术同期用成型环进行三尖瓣环成形是纠正或预防三尖瓣反流的最好方法。Huang等[13]及Guenther等[14]也认为环成形术是处理三尖瓣关闭不全的一个发展趋势。涤纶对折条费用远低于人工瓣环，采用涤纶对折条行三尖瓣环成形经济、有效、社会效益好，在边远或经济相对落后地区可作为人工环成形术的一种替代方法。本研究中样本量较少，随访时间较短，其远期效果需进一步观察。

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Application of terylene folded strip in tricuspid valve annuloplasty

LIU Ri-hui, ZHAO Hua, CHEN Jia-jun

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,HospitalAffiliatedtoHubei

UniversityofArtsandScience,Xiangyang,Hubei441021,China)

Abstract：Objective To summarize the application effect of terylene folded strip in tricuspid valve annuloplasty (TVA). Methods Clinical data of 74 cases of functional tricuspid regurgitation (FTR) treated from January 2010 to January 2012 in Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science were retrospectively analyzed. All patients underwent TVA operation over the same period of heart valve replacement or congenital heart disease orthodontic treatment. According to various forming methods patients were assigned into two groups: De Vega forming group (group 1,n=32), of which tricuspid valve with mild regurgitation in 12 cases, moderate regurgitation in 18 cases, severe reflux in 2 cases, and terylene folded strip forming group (group 2,n=40), of which tricuspid valve with mild regurgitation in 12 cases, moderate regurgitation in 17 cases, severe reflux in 11 cases. Patients were compared between the two groups before operation and the first year, third years after surgery in clinical and echocardiographic follow-up data. ResultsThere were 2 cases of early postoperative death. One case in group 1 died of malignant arrhythmia, cardiac arrest, and 1 case in group 2 died of severe low cardiac, renal failure. The other patients were cured and discharged. 72 patients had 1-year follow-up, and 68 patients (94.9%) had 3 or more years of follow-up. According to the 1-year and 3-year follow-up,tricuspid regurgitation degree between the two groups had obvious statistical difference (P<0.01). RA, RV, Sm/SRA, DTv of the two groups were statistically different from those before surgery(P<0.01). At the third year after surgery, Sm/SRAhad no significant difference(P>0.05) while RA, RV, DTv had significant difference (P< 0.01) from preoperation in group 1, but RA, RV, Sm/SRA, DTv of group 2 were statistically different from preoperation(P<0.01). RA, RV between the two groups were not significantly different (P>0.05), and the levels of Sm/SRA, DTv in group 2 were lower than those in group 1 (P<0.01) the first year after surgery. At the third year after surgery, RA, RV, Sm/SRA, DTv between the two groups were significantly different (P<0.01). ConclusionThe long-term effect of using terylene foleded strip in TVA intraoperatively is better than De Vega plasty.

Key words：tricuspid valve regurgitation;tricuspid valve annuloplasty功能性三尖瓣关闭不全(functional tricuspid regurgitation, FTR)形成原因多为风湿性左心瓣膜病变或左向右分流的先天性心脏病变导致肺动脉高压，引起右心室扩大和三尖瓣环扩张，从而出现关闭不全。普遍认为，功能性三尖瓣关闭不全应积极行三尖瓣成形术(tricuspid valve annuloplasty, TVA)治疗。经典术式为Devega术，但由于其中远期复发率较高，针对经典成形术进行改良的术式仍层出不尽[1-2]。我们对2010年1月至2012年1月湖北文理学院附属医院74例TVA患者的临床和门诊随访资料进行回顾性分析，评判涤纶对折条在三尖瓣环成形术中应用价值及中远期效果。

收稿日期：(2015-07-21，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.022

通信作者：赵华，男，副主任医师，研究方向：心血管外科，E-mail:zinc96@sina.com