高能量胫骨关节周围骨折的处理

张卓　唐佩福

100853　北京，　　中国人民解放军总医院骨科



高能量胫骨关节周围骨折的处理

张卓唐佩福

100853北京，中国人民解放军总医院骨科

2015年8月22日，施乐辉第十一届国际创伤论坛在贵阳举行。来自美国加州大学洛杉矶分校Harbor医院的Stuart M. Gold教授就“高能量胫骨关节周围骨折的处理”作了专题演讲，内容生动具体，在与会者中引起强烈反响。作为翻译，笔者征得Gold教授同意，特将其报告内容整理成文，供骨科同道分享和交流。

1高能量胫骨关节周围骨折的诊断

胫骨关节周围骨折即累及胫骨近侧或远侧关节端的骨折(图1)，根据损伤机制其可分为低能量损伤和高能量损伤。低能量损伤多由跌倒、扭转或低能量枪弹伤所引起，通常不会造成过于严重的软组织破坏，可早期采用常规方法进行处理。高能量损伤多见于交通事故、高速弹道伤或高处坠落伤，常伴有严重的软组织损伤，手术医生处理骨折时应将注意力更多地集中在预防和处理创伤可能导致的软组织并发症上。

图1高能量胫骨关节周围骨折a. 胫骨近端高速枪击伤 b. 胫骨远端粉碎性骨折

按照骨折端是否暴露于体外，可将高能量胫骨关节周围骨折的软组织损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。Gustilo开放性骨折分级系统在临床上已广泛应用，为创伤骨科医生所熟知，而高能量胫骨关节周围骨折所伴随的闭合性软组织损伤由于被忽视而引发灾难性后果的情况屡见不鲜。因此，Gold教授认为应重视闭合性软组织损伤(图2)，可应用Oestern & Tscherne系统[1](表1)进行分级，从而对高能量胫骨关节周围骨折有全面的认识，以作出正确的判断和制定合理的治疗策略。

表1　Oestern & Tscherne闭合性骨折分级系统

图2高能量胫骨平台骨折伴有软组织损伤，存有体表张力性水泡(血泡)

2 高能量胫骨关节周围骨折的治疗策略

高能量胫骨关节骨折的治疗在过去30年经历了革命性的发展。在20世纪80年代和90年代，其治疗策略是首先恢复关节面平整，其次是通过坚强内固定恢复肢体长度和力线，最后处理软组织。这种早期进行最终固定的治疗策略导致了大量软组织并发症如皮肤溃烂和坏死、切口不愈合，甚至感染导致肢体坏死的发生[1](下页图3)。进入21世纪以来，治疗理念发生了变化。骨科医生将胫骨关节周围骨折伴有的软组织损伤处理放在临床考量的首位，重点是对感染风险防范，继而是骨折生物固定、重建力学轴线，最后是关节平整。

图3高能量胫骨关节周围骨折的软组织并发症a. 皮肤坏死b. 窦道形成c. 伤口破溃

整体治疗原则一旦明确，即可根据患者情况制定合理的骨折固定方案。可选用的固定方式包括髓内钉固定、有限切开复位内固定、切开复位内固定、外固定支架固定、外固定结合内固定，以及新一代钢板内固定。早在1969年，Ruedi和Allgower即已发现，经早期内固定治疗的患者有12%出现软组织愈合问题，深部组织感染的发生率高达5%。大量回顾性研究[2-3]也表明，过早进行内固定，软组织愈合不良的发生率为11%～27%，而深部组织感染的发生率高达6%～55%。如果早期选用环形外固定支架进行跨越式固定(图4)，后期根据软组织条件再实施最终内固定，可将感染发生率降低至4%，或不出现软组织愈合问题[4]。此外，采用外固定支架对患肢进行跨越式固定时还允许对损伤部位实施进一步评估，例如进行软组织损伤范围评估及更为详尽的影像学检查。

图4高能量胫骨远端骨折跨越式环形外固定支架固定a. 正位X线片b. 侧位X线片

受伤区域的临床表现包括局部红肿、水泡或血泡形成及广泛擦伤。高能量损伤后软组织损害在伤后6 h左右达到高峰，随后逐渐减轻直至恢复正常，伤后6 h～6 d软组织损害严重，不宜实施手术(图5)。

图5　高能量损伤后软组织损伤程度及手术时机

尽管有研究[5]表明外固定支架的固定针与内固定区域有所重叠并不真正影响内固定的效果，但Gold教授还是建议在选用外固定支架进行跨越式固定时，固定针的进针点避开软组织损伤区域，这样既可防止钉道感染，又能为后续可能的内固定治疗保留足够的空间。此外，在进行外固定时，务必注意不要将固定针打入骨折断端或关节内。如果在术中不能确定软组织损伤范围，则应尽可能扩大跨越式固定的距离。

跨越式固定损伤肢体后，应处理并观察软组织损伤直至康复稳定，手术时间窗期间完善其他相关检查，为实施最终内固定做好准备。CT检查对于胫骨关节周围骨折的诊断和评估很有帮助，但推荐在急诊完成外固定后进行，这样能对关节内骨折作出更为准确的评估，同时减轻患者痛苦，避免过度剂量的辐照。确认手术时机合适后，根据软组织条件和骨折类型选择最终的固定方式。

3 闭合性胫骨关节周围骨折的治疗方法选择

对于Oestern & Tscherne 1级胫骨关节周围骨折，其软组织损伤和骨折相对简单，属于低能量损伤，可采用常规手法，行钢板螺钉内固定(图6)。

图6Oestern & Tscherne 1级胫骨远端骨折切开复位内固定a. 术前X线片b. 内固定术后正位X线片c. 内固定术后侧位X线片

Oestern & Tscherne 2级胫骨关节周围骨折软组织损伤和骨折虽然相对较轻，但损伤组织位于深部。对于此类骨折，应一期行跨越式固定，待软组织条件稳定后行内固定治疗(图7)。

图7Oestern & Tscherne 2级胫骨远端骨折治疗a. 术前X线b. 术前大体照片c.一期行跨越式外固定术后X线片d. 内固定术后X线片

对于高能量胫骨远端骨折，Gold教授并不推荐选用内侧钢板进行重建，因为胫骨内侧的软组织菲薄，皮下空间小，在高能量损伤后多出现局部软组织脱套，这种情况下在内侧置入植入物，会严重破坏内侧软组织血供，进而出现软组织愈合问题，甚至引发感染(图8)，因此他推荐前外侧钢板和后方钢板。切口和内固定物的选择取决于局部软组织条件和骨折类型。

图8内侧钢板固定胫骨远端骨折的弊端a. 术后X线片显示钢板位置b. 术后大体照片显示钢板表面皮肤破溃

Oestern & Tscherne 3级胫骨关节周围骨折软组织损伤通常很严重且范围广，常累及计划放置植入物的区域。其治疗须分期，先用外固定支架进行跨越式固定，固定针远离骨折及计划放置植入物的部位，积极处理软组织，等待或促进其康复，选择适当的手术时机，酌情进行最终内固定手术，求得骨折愈合(图9)。

图9Oestern & Tscherne 3级胫骨近端骨折治疗a. 术前X线片b. 伤后肢体外观c. 术中透视显示有限内固定d. 术中透视显示近端置放环形外固定支架e. 有限切开内固定结合外固定术后X线片f. 骨折愈合后X线片

对于发生筋膜间室综合征的高能量胫骨关节周围骨折，需进行间室切开减压，在这种情况下一期进行跨越式外固定后，即使在手术时间窗期间软组织条件也不允许放置大型内固定物，因此有限切开内固定结合外固定或单纯外固定手术可能是最佳的治疗方案。

对于严重软组织损伤、开放性骨折伴有骨与软组织缺损的高能量胫骨关节周围骨折，由于创面不能得到有效覆盖，可直接选用外固定作为最终固定方式。部分骨缺损严重的患者则可考虑行骨转运治疗(图10)。

图10典型病例：患者，高速枪击伤，胫骨近端开放性骨折伴有严重骨缺损a. 术前X线片b. 急诊清创后遗留胫骨节段性缺损，采用环形外固定支架进行骨搬运术后X线片c. 术后X线片显示近侧骨端已靠拢d. 术后X线片显示骨缺损成功修复

4 结语

高能量胫骨关节周围骨折是一类较难处理的损伤。术者应对高能量损伤有全面的理解和认识，一切治疗均应以软组织条件为中心和出发点逐步展开，给予软组织损伤以足够的重视，选择适当的治疗方案。对于低能量损伤，可遵循骨折治疗的一般原则，行切开复位内固定术。对于软组织条件不佳的高能量损伤，环形外固定支架结合有限内固定可能是最理想的治疗策略。

参考文献

[1]Oestern HJ, Tscherne H. Fracture With Soft Tissue Injuries[M]. New York: Springer-Verlag, 1984:1-9.

[2]Shah SN, Karunakar MA. Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007, 65(2):115-119.

[3]Berkson EM, Virkus WW. High-energy tibial plateau fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2006, 14(1):20-31.

[4]Laible C, Earl-Royal E, Davidovitch R, et al. Infection after spanning external fixation for high-energy tibial plateau fractures: is pin site-plate overlap a problem?[J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(2):92-97.

[5]Mikulak SA, Gold SM, Zinar DM. Small wire external fixation of high energy tibial plateau fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1998, 356:230-238.

(收稿：2015-09-25)

(本文编辑：卢千语)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.001

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