心理治疗方法选择的四个基本问题*

杨文登，李 抗

(1.广州大学心理与脑科学研究中心，广州 510006；2.渭南师范学院教育科学学院，渭南 714099)

心理治疗方法选择的四个基本问题*

杨文登1，李 抗2

(1.广州大学心理与脑科学研究中心，广州 510006；2.渭南师范学院教育科学学院，渭南 714099)

如何针对病人及其病症选择合适的心理治疗方法，是治疗师进行临床决策时面临的重要问题。该问题涉及到治疗方法是否存在优劣、有何评价标准、为何有效以及如何获取等四个基本问题。文章从“潜在有害治疗VS善意治疗VS实证支持治疗”、“共同要素VS特殊成分”、“疗效VS实效VS效率”、“治疗手册VS治疗指南”等四组概念出发，分别对上述四个问题进行了探讨与回答。

治疗方法选择；实证支持治疗；疗效；共同要素；治疗手册；治疗指南

当前，心理治疗有众多理论取向及数百种治疗方法，如何从中选择最有效的治疗方法，可能是治疗师进行临床决策时面临的最大问题。可奇怪的是，Chambless和Crits-Christoph(2005)发现，“关于治疗师选择治疗方法的研究文献竟是非常之少”(p.192)。究其原因，并非治疗方法选择这一问题不重要，而是因为它过于复杂，难以进行直接的实证研究。本文试图在理论层面，将该问题细化为四个相互关联的基本问题：(1)治疗方法有好坏之分吗？(2)哪些是好的治疗方法？(3)治疗方法为什么能促进治疗的改变？(4)如何获得最佳的治疗方法？分别从“潜在有害治疗(Potentially Harmful Therapy)VS善意治疗(Bona Fide Treatments)VS实证支持治疗(Empirically Supported Therapy)”、“共同要素(Common Factor)VS特殊成分(Specific Ingredient)”、“疗效(Efficacy)VS实效(Effectiveness)VS效率(Efficiency)”以及“治疗手册(Treatment Manual)VS治疗指南(Treatment Guideline)”等四组概念出发，分别对四个基本问题进行讨论。

1 治疗方法有好坏之分吗？

在探讨治疗方法的效果时，历史上曾有过著名的“渡渡鸟论断”(Dodo Bird Verdict)，即针对具体疾病，所有治疗方法的效果没有差异(Rosenzweig，1936)。但是，该论断受到了新近研究的挑战。“渡渡鸟论断”是基于元分析而做出的整体结论，但纳入元分析的诸多研究本身良莠不齐，且样本数据未包含所有病人(如青少年与老年人)，很多治疗方法之间没有进行比较，因此不能过度解读该论断(Beutler，2002；Vaughan，2014)。总体来说，当今学界认为，并非所有的心理治疗方法对所有的病症都具有同样的效果。以研究证实的有效性程度为划分标准，治疗方法可大致分为潜在有害治疗、善意治疗与实证支持治疗三个层次或类型。

1.1 潜在有害治疗

历史上曾存在过阴蒂切除术、可卡因治疗、放血疗法、环钻术等治疗精神疾病的方法，尽管公众与治疗师信任这些方法，但它们获益很少，甚至可能有害。即使到了当代，仍有约10%的病人在治疗结束后变得更为糟糕(Boisvert & Faust，2006)。这种病情恶化，除了病源性因素之外，还存在医源性因素。其中，治疗师选择了不恰当的治疗方法，是病情恶化的重要原因。换句话说，并非有治疗总比无治疗好，有些时候，治疗甚至比不治疗更糟。

据此逻辑，Lilienfeld(2007)提出了“潜在有害治疗”的概念，并给出了明确的操作定义：①治疗方法对病人或其他人(如亲属)存在心理或生理的有害效应；②这种有害效应是持久的，而不仅仅是治疗过程中短期的症状恶化；③有害效应已经得到多个独立研究团队的重复证明。Lilienfeld(2007)还列举了12种可能有害的治疗方法。比如，事件应激晤谈(Critical Incident Stress Debriefing)存在引发PTSD的高风险；重生术等依恋治疗(Attachment Therapies)，可能会使儿童产生严重伤害甚至导致死亡，等等。Thomason(2010)建议，需要建立最有效的心理治疗清单，但更需要建立潜在有害治疗的清单，确保病人不会因选择了不适当的治疗方法而受到伤害。

1.2 善意治疗

即使不使用任何潜在有害治疗，日常生活中的常规治疗(Treatment as Usual)也未必都是有效的。Wampold等(1997)使用“善意治疗”来形容现实中治疗师提供的常规治疗，它是以治愈为目标(Intended to Be Therapeutic)，“由经过训练的治疗师提供，基于心理学原则，作为可行的治疗提供给心理治疗群体，……是包含着特定成分的治疗”(p.205)。该文发现，所有的“善意治疗”的效果之间并不存在真实的差异。此后，Elliott，Greenberg和Lietaer(2004)的元分析研究也证实，在治疗抑郁症时，善意治疗与其他疗法均有效，且没有差异。

上述结论看起来“皆大欢喜”，但掩盖了不少问题：(1)不同人格特征、学历水平与执业时间的治疗师的治疗效果均会相同吗？(2)治疗方法与病人特征无须匹配？(3)针对同一病症，所有的治疗方法均同等有效？显然，这种新型的渡渡鸟效应，存在难以解释的问题。有可能是元分析纳入了各种不同质的研究，对各种治疗效应进行了平均而导致的。事实上，平均值没有差异，并不意味着所有善意治疗对同一病症同样有效。已有研究证明，在治疗具体病症时，一些治疗方法会比另一些更有效(Freeman & Freeman，2014)。CBT在治疗焦虑症时比其他治疗方法更为有效(Watson，O’Hara，& Stuart，2008)。在治疗广泛性焦虑症时，CBT产生了0.51的效应值，远远大于支持性治疗或其他的治疗方法(Hofmann & Smits，2008)。

1.3 实证支持治疗

如果治疗方法有好坏之分，那么在具体的治疗过程中，治疗师就有义务选择“最有效的治疗方法”。哪些治疗方法是最有效的呢？APA临床心理学分会提出了“实证支持治疗”的概念(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures，1995)，即“针对特定的病人而明确指定的，已经由控制性研究证实了最为有效的心理治疗”(Chambless & Hollon，1998，p.7)。实证支持治疗以实证研究，尤其是随机对照研究(Randomized Controlled Trial，RCT)来证明自己的有效性，并根据有效性程度对治疗方法进行分级。

具体来说，实证支持治疗有三个等级：制定完善治疗、可能有效治疗与实验治疗。其中，制定完善治疗是得到多个严格控制的研究反复证明了疗效的治疗方法，如针对恐怖症的暴露治疗、针对抑郁的认知治疗、针对暴食症的人际治疗，等等。它的级别最高，是治疗病症最有效的治疗方法。APA临床心理学分会制定了实证支持治疗的清单，包括16个“制定完善治疗”与55个“可能有效治疗”(Chambless，et al.，1998)。当前，APA心理治疗分会的“研究支持治疗”项目、美国循证项目与循证实践注册中心(National Registry of Evidence-based Programs and Practices)主管的循证实践项目等，都是发展实证支持治疗清单的新形式。

2 哪些是好的治疗方法？

心理治疗方法有优有劣，且同一种治疗方法针对不同病人或病症也会表现出不同的效果。那么，该如何评价治疗方法？单凭临床经验显然过于武断，它需要更为可靠的评价指标，并经由严格控制的研究来进行测量。总体说来，当前学界公认的评价治疗方法的指标主要有三个，分别是疗效、实效与效率。

2.1 疗效

疗效是判断某一治疗方法对某一病症是否存在特异性效果的指标。“疗效研究直接的目标是将治疗效应从其他类型的变量中分离出来，最终的目标是决定某种治疗方法能否导致积极的治疗改变”(Steele，Elkin，& Roberts，2008，p.26)。疗效研究在方法论上特别强调随机对照研究。主张将两组同一病症的病人随机分成两组，实验组采用某种治疗方法，控制组采取侯诊组(wait-list)、安慰剂治疗或常规治疗。由于实验组与控制组在其他方面都相同，有效地控制了其他导致治疗改变的变量，因此组间差异就是实验组的治疗方法所导致的。RCT是疗效研究的“金标准”，当代关于心理治疗有效性的结论，以及实证支持治疗清单的建立，大都是建立在RCT及其元分析的基础之上。

2.2 实效

实效是判断某一治疗方法能够推广到真实临床情境的程度，包括可执行性、成本效益率、对其他人群(如少数民族、性少数群体、残疾人)的适应程度等。“实效研究的最终目标是决定某种能够导致治疗改变的治疗方法，能否在更具外部效度的条件下(如真实情境)进行实施。”(Steele，Elkin，& Roberts，2008，p.26)。高实效意味着这种治疗方法容易从实验室情境推广到日常实践情境，可执行性强、成本低、风险小、效益高。实效研究并没有像RCT一样合适的、成熟的方法论，其研究成果也远少于疗效研究。1995年《消费者报告》曾进行了一个名为“心理健康：治疗有帮助吗？”的大型调查，这是历史上非常著名的实效研究，证明了心理治疗确实有效、时间持续越长获益越多等一系列结论(Consumer Reports，1995)。最近的一个实效研究，系统回顾了初级保健中抑郁症患者心理治疗的有效性，结果发现，与其他疗法相比，认知行为疗法能够以更少的资源获得相似的效果(Linde，Sigterman，& Kriston，2015)。

2.3 效率

效率是判断某一治疗方法起作用的快慢程度及持久性程度。Howard，Kopta，Krause和Orlinsky(1986)首次研究了治疗效果与会谈次数的关系，结果发现，心理治疗类似药物治疗，心理治疗越多，改善的可能性越大；“剂量”越高，收益递减。14%的病人在首次会谈即有改善，53%的病人在8周的会谈后改善，75%的人在26次后改善，83%的人在52次会谈后改善。Hansen和Lambert(2003)研究发现，大约1/3的人在第10次会谈时康复，50%的人在第20次会谈结束时康复，75%的人在第55次会谈结束时康复。Haas，Hill，Lambert和Morrell(2002)发现，病人在治疗早期(如前三次会谈)获得的积极反应，可以预测最终的治疗结局及疗效的持久性，显著改善的病人中约80%是治疗的快速反应者。此外，一项最近的元分析研究显示，心理治疗比药物治疗更为持久，病人在治疗过程中所获得的应对技能，在治疗终止后仍在持续改善着他们的生活质量(Kivlighan et al.，2015)。

3 治疗方法为什么能促进治疗的改变？

心理治疗改变的因素、过程及机制，是近年心理治疗研究的重要问题(Kazdin，2009；Lambert，2013)。当然，治疗方法只是治疗改变的一个因素，病人特征、治疗师、生活环境和治疗关系等也对治疗改变产生重要影响。但治疗方法为什么能促进治疗的改变，它在诸因素中的位置如何？针对这个问题，心理治疗史上曾长期存在两种相互对立的理论：特殊成分说与共同要素说。

3.1 特殊成分说

长期以来，特殊成分说是占据主流的治疗改变理论。它将治疗的改变归因于治疗方法中特殊的成分或技术，这些成分或技术类似于药物起作用的活性成分。各种强调“特殊技术”的治疗方法(如实证支持治疗)特别支持该理论。实证支持治疗的重要代表人物Dianne Chambless曾高调宣示：“在影响心理治疗结局的所有因素中，治疗技术是唯一能够教给治疗师的因素，也是唯一能在临床实验中加以控制的因素。它还是唯一能传播给其他心理治疗师的因素”(Chambless & Crits-Christoph，2005，p.199)。从她们所使用的一连串“唯一”来看，心理治疗的疗效主要是由特殊成分导致的，治疗关系等因素难以传播与培训，即使它们不应该被忽视，也远没有治疗技术重要。

3.2 共同要素说

共同要素说最初由渡渡鸟论断引申而来。该理论认为，既然各种治疗方法同等有效，那么治疗的改变就不是治疗的特殊成分所导致的，而应归功于治疗方法背后的共同要素。类比来说，市场上存在各种不同名称的感冒药(治疗方法)，但它们实际上起作用的活性成分可能都是阿司匹林(共同要素)。共同要素既包括不同治疗方法所使用的共同原则(Goldfried，1980)，也包括病人特征、治疗师品质、改变过程、治疗结构、治疗关系等具体因素(Grencavage，& Norcross，1990)。Lambert(1992)通过实证分析发现，治疗技术仅能解释心理治疗效果变量的15%，治疗关系等共同要素能解释效果变量的30%。

在现实中，治疗师可能在潜意识层面更信奉特殊成分说，高估所使用的特殊技术的作用。其原因有二：一是部分治疗师的思维存在证实性偏见(Confirmation Bias)，他们更多地记住了特殊技术所导致的治疗成功，而将治疗失败的原因归结为病人的特质；二是治疗师虽然认同研究的结论(一般以枯燥的数字或表格呈现)，但更相信自己以及督导的活生生的治疗经验。正如Raine等(2004)所述，治疗师认同研究证据，但是否使用这些证据，还要看它们是否与自己的临床经验一致。幸运的是，当前特殊成分说与共同要素说正在越来越趋向于整合(Brown，2015)，两者的对立只是为了探讨治疗改变因素而做出的临时划分。这种划分在学术层面并无不妥，但在现实的治疗实践与培训中，必须将两者整合起来，共同促进治疗的改变。

4 如何获得最优的治疗方法？

治疗方法存在优劣之分，因此，现实实践中应该尽力推广最优的治疗方法，为病人提供最佳服务。但是，治疗师散落在全世界的各个角落，他们该如何获得这些治疗方法并熟练地使用它们？这就涉及到治疗方法传播与培训的主要载体：治疗手册与治疗指南。

4.1 治疗手册

治疗手册(Treatment Manual)最初是研究者在进行疗效研究时，为保证所有治疗师同等地执行所研究的治疗方法而设置的。它高度结构化，包含着基础原理的简要说明，以及以会谈为单元的治疗技术指导。后来，治疗手册逐渐向实践领域渗透，演变为协助传播与培训治疗方法的重要工具。对某种治疗方法不熟悉的治疗师，可以根据治疗手册的指示，一步步地开展治疗。因此，治疗手册有着明显的优点，它有利于治疗方法的传播与监管，能增加治疗师的自信，保证病人更有效地获得该种治疗方法。当前，几乎所有知名的治疗方法都开发了自己的治疗手册。以APA12分会心理治疗分会官方网站“研究支持治疗”栏目为例，它针对几乎所有常见的疾病及相应的治疗方法，提供了相关的治疗手册。具体可参见网址：https：//www.div12.org/psychological-treatments/treatments/。

这里要说明一点，常有学者认为治疗手册是僵化的程序，会阻碍治疗师的技术创新，其实这是对治疗手册的误解。原因是他们将治疗手册与“手册化治疗”(Manualized Treatment)进行了混淆。后者要求治疗师完全遵循高度结构化的、步骤描述得非常详细的治疗手册进行治疗，忽视治疗师的主动性与创造性。因此，治疗师在一定程度上变成了执行治疗手册所规定程序的机器(Norcross，Beutler，& Levant，2005，pp.131-135)。而实质上，治疗手册只是辅助治疗的工具，它的价值要通过治疗师创新性的使用才能体现出来。

4.2 治疗指南

治疗手册是针对治疗方法而制定的，而指南是面向治疗师与社会大众的。APA认为，指南是建议与推荐心理学家展开某种具体的职业行为、事业及其他行为的一种陈述(American Psychological Association，2002)。它注重推荐，而不是命令式的、强制性的“标准”(Standard)。指南分为两种，实践指南和治疗指南。实践指南(Practice Guideline)，主要为治疗师提供职业行为方面的建议。APA颁发的关于治疗残疾人、同性恋、少数民族病人的指南就属此类。治疗指南，主要提供临床治疗相关的具体意见，它一般是基于ICD-10或DSM-V等疾病分类标准，为特定的病症(如焦虑症、抑郁症等)提供具体的治疗建议。它的目标是教育治疗师及整个心理治疗领域的参与者，让他们了解治疗该病症的知识与治疗原则，并将之应用于治疗实践。因此，治疗指南与治疗手册不同，前者是提供治疗过程中需要注意的原则或建议，后者是治疗程序的描述或治疗过程的“说明”。

当然，除了治疗手册与指南，还存在多种传播与培训最优治疗方法的资源：(1)网站数据库。除APA12分会的“研究支持治疗”网站之外，比较知名的还有美国循证项目与循证实践注册中心(http：//nrepp.samhsa.gov/AdvancedSearch.aspx)、美国有效儿童治疗网(http：//effectivechildtherapy.org)、英国的“提高心理治疗获得机会项目”(http：//www.iapt.nhs.uk)，等等；(2)纸质出版物。如牛津大学出版社编辑了一套丛书：《有效治疗》(Treatments That Work)，已经出版了102册，涉及50余种心理疾病，每种心理疾病均有二册书籍，一册是针对治疗师的治疗手册，另一册是教育病人为目标的工作手册。又如，霍格瑞夫出版社出版了《心理治疗进展：循证实践》丛书(Advances in Psychotherapy：Evidence-based Practice)，已经出版34册。内容涉及焦虑、精神分裂、抑郁、物质滥用等绝大多数心理障碍，为治疗者与其他用户提供实践导向、界面友好的循证指南。(3)手机APP、各种多媒体视音频等其他资源。比如，针对抑郁症，市场上存在着大量的手机APP自助程序，可供专家与病人参考选择。

5 结语

“因为临床治疗师往往依赖于熟悉或偏爱的治疗模式，而不是那些已证明最为有效的疗法，这样就使得治疗方法的运用显得很随意”(塞利格曼，瑞森伯格，2016，p.VIII)。有的治疗师具有很高的“理论忠诚度”(Theoretical Allegiance)，以自己的理论取向来选择治疗方法；有的治疗师持“技术中立主义”立场，从病症出发选择治疗方法，且高度强调忠于治疗手册的“疗法保真度”(Treatment Fidelity)；还有的治疗师对病人来者不拒，似乎能“包治百病”，纯粹凭个人经验及偏好来选择治疗方法。本文通过对四个相关的基本问题进行解读，认为治疗师在选择治疗方法时，不仅要考虑自身的临床技能，还要考虑研究者提供的研究证据，病人的文化与期望，以及政府的政策与管理者的意愿等因素，最终选择与病人特征及病症相匹配的，已经得到研究证实的具有高疗效、实效与效率的治疗方法，以确保病人能从治疗中获得最大收益。

塞利格曼，瑞森伯格.(2016).如何选择有效的心理疗法(项锦晶，张丽 译).北京：机械工业出版社.

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Four Basic Issues on Therapists’ Choices About Treatment Methods

Yang Wendeng1，Li Kang2

(1.The Center for Mind and Brain Science，Guangzhou University，Guangzhou 510006；2.School of Education，Weinan Normal University，Weinan 714099)

How to choose the treatment method tailored to the patient’s disorder and characteristics is an important problem for clinicians.The problem can be divided into four issues：whether one treatment is better than another，how to evaluate it，why it is beneficial for outcome，and how to disseminate and obtain it.This paper discusses the four issues from four groups of concepts：potentially harmful therapy vs.bona fide treatments vs.empirically supported therapy，common factor vs.specific ingredient，efficacy vs.effectiveness vs.efficiency，and treatment manual vs.treatment guideline.

choices about treatment methods；empirically supported treatment；efficacy；common factor；treatment manual；treatment guideline

广州市属高校“羊城学者”中青年学术带头人培养项目(1201561641)。

李抗，E-mail：343760643@qq.com。

B848

A

1003-5184(2016)06-0568-06