普及分级诊疗制度的现状、困境及建议

◆

何为分级诊疗？即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。常见病、多发病在基层社区医院解决，大病预约转诊，依托县区医院和省市级医院建立的对口衔接平台，将疑难重症患者通过绿色通道转诊到三级医院，康复期患者和需要长期护理的患者转诊到社区医院；建立三级医院和社区卫生医院的远程会诊系统；依托家庭医生制度建立居民健康档案；建立和完善健康档案和双向转诊的信息系统。实现患者在大医院和基层医疗机构之间的“分流”是当前相关部门，特别是卫生行政部门推动分级诊疗体系建设的政策目标。但是从更深层次的意义上，“分流”并不是分级诊疗的意义，充其量只是分级诊疗的一个结果。普及分级诊疗是我们国家医疗改革工程的重要内容和关键所在，直接关系到国家推行的医疗改革能否成功，关系到提升国民健康素质、平均寿命等指标。

一、当前分级诊疗的实施现状

目前医疗资源配置的不平衡，优质医疗资源大多集中在大城市，广大农村和基层社区相对匮乏，医疗资源配置极不合理，就医盲目无序，缺少专业医学知识，没有家庭医生的指导，不是先到社区，不管大病小病，直奔大城市的三甲医院，造成三甲医院天天处于“战时”状态。根据有关部门统计，在三级医院就诊的患者中，有一半以上是普通疾病，而非疑难重症，本来常见病，多发病应该在社区，由社区医生和家庭医生完成诊疗工作。由于患者涌向大医院就诊，让高级医师和专家花费大量时间和精力来诊治大量的常见病和多发病，高端医学专家干了社区医生的活，结果就是加剧了优质、稀缺医疗资源的相对浪费和匮乏，造成大医院人满为患，基层医疗机构冷冷清清艰难度日的局面。目前全国全面实施分级诊疗制度的省市仍然不多，截至2014年底，全国除了北京，青岛，上海和青海等部分省市推行了分级诊疗制度外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立。

二、目前推进分级诊疗制度存在的现实困境

第一，传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施。患者选择医生的就医模式根深蒂固。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，加上健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到省市大医院就诊，吃力不讨好，浪费人力、物力。

第二，基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。基层医疗专业技术人员总量不足，质量不高。整个基层医疗队伍专业技术水平较低，服务质量难以“取信于民”，因此稍重患者（家属）即要求转省市大医院治疗。由于新医改政策的出台，群众由医疗需要转向医疗需求，原来看不起病的，现在看得起病，县级综合性医院部分科室人满为患，这就导致住院就诊患者增加与医疗资源相对不足的矛盾加剧。

第三，分级诊疗的机制尚未形成。卫生行政部门至今尚没有制定一套行之有效的推行分级诊疗指导性意见和实施办法，仅在口头上倡导分级诊疗，没有实质性行动，各级医院各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制。信息化管理机制滞后，无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台。同时省、市大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，也影响双向转诊工作开展。医保、农医保的报销机制没有从政策层面引导分级诊疗。

三、推进和落实分级诊疗制度的对策建议

第一，制定发展规划，优化卫生资源配置。要进一步制定完善全市优化医疗卫生资源规划，科学界定不同层级医疗机构功能定位，鼓励社会力量举办医疗卫生和养老机构，从医疗服务、重点专科、科研教学、医疗设备、卫生人才等进行全方位合作，促使建成组团化、集约化、同城化、社会化等新型卫生服务体系，加快形成多元化的医疗卫生服务，满足群众的不同健康需求。各地应在充分调研和试点的基础上，结合本地区的实际，由卫生行政主管部门牵头搭建适合本地区的分级诊疗制度和平台，建立完备的信息化管理系统，评估方法和监督机制。在我国推进分级诊疗，改变医疗习惯，涉及医保、财政、价格等多种政策引导与杠杆调节，需横向多部门协调，打通这“最后一公里”。

第二，加强队伍建设，提升基层服务能力。短期内通过加强对口支援、医师多点执业和医联体建没，利用存量加增量补充优质资源到基层。长期要加强全科医生培养，促进全科医师与专科医师服务质量同质化；切实强化政府责任，突破现行卫生人才招考制度和办法，适当降低高层次和紧缺专业人才引进标准，解决岗位紧缺现状；建立完善激励机制，为高层次人才医学科研和攻关创造条件，允许基层对高层次、紧缺专业人才和全科医生、优秀骨干在绩效工资总量方面予以倾斜；建立相关基金对学科带头人、重点专科建设、新技术引进等的奖励或补助，让优秀人才安心基层，增强基层吸引力。分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术力量的强弱，基层医疗技术力量直接决定居民分级诊疗的信心，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。要引进和培养人才，建立基层医院人才与省市医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与省市人才的水平差距。政府要加大投入制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、聘任、住房条件、子女就读、家属就业、创业基金等方面给予政策倾斜。

第三，强化宣传力度，引导群众合理就医。通过主流媒体、医疗机构电子显示屏、张贴栏、宣传手册等形式，向社会广泛宣传分级诊疗制度的意义目的、各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导群众分级诊疗，同时要加强健康教育力度，让群众提高对常见病的防治意识。要端正医院管理者及医务人员的分级诊疗意识。各级医院要设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。

第四，完善配套机制，鼓励群众基层就医，尽快建立完善分级诊疗制度实施意见。重点强化基层医疗机构能力提升、调整新农合报销比例、规范医师多点执业、建立医疗联合体、深化对口支援、推进乡村医生签约服务及完善信息系统建设等方面的措施，切实保障患者基层就医、引导患者就近就医、规范实施双向转诊。要加强与相关部门的协调配合，尽快研究制定合理的财政补偿、医保报销、价格体系，避免医疗机构的趋利行为和财政投入的“随意性”，尽快降低基层医疗机构医保报销准入门槛、报销比例，制定好医疗费用“分级”定价，使更多群众“得实惠于基层”。同时加强卫生、医保、新农合、财政等部门对分级诊疗制定实施的监督指导，确保各级医疗机构诊治病种分流合理、就诊有序，有限医疗资源的合理利用。通过建立省市三级医院、县区医院和社区医疗机构的医疗联合体，把大医院的医疗资源向基层社区辐射，让老百姓不出社区就能享有三级医院专家的服务。

第五，推进和落实分级诊疗制度的关键环节是要建立家庭医生制度。家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导以及提高优质服务，吸引签约居民在社区首诊。家庭医生制度的建立，不仅仅是培养出更多的家庭医生，而应多策并举，从待遇、基层医疗服务模式转变、信息化建设、制度和机制创新等方面整体推进。待遇方面，提高家庭医生的服务能力和待遇非常关键，这点可以借鉴发达国家经验，切实增强家庭医生岗位的吸引力。服务模式方面，按家庭医生服务模式设置基层医疗机构，坚持家庭医生首诊制，这不仅有利于掌握持续连贯的第一手病历资料，还有利于和谐的医患关系和居民幸福指数的提升。当前“互联网+”，政府购买服务等新理念引入，也将为这种模式的推进与落地注入更多可能性。