锁定钢板内固定加钛缆治疗Vancouver B1型假体周围骨折的临床疗效

檀臻炜,姚一民,娄延举,陈一平,李兴鑫,汪丙昂

锁定钢板内固定加钛缆治疗Vancouver B1型假体周围骨折的临床疗效

檀臻炜,姚一民,娄延举,陈一平,李兴鑫,汪丙昂

目的探讨髋关节置换术后假体周围骨折Vancouver B1型的治疗策略及临床疗效随访。方法2005年1月～2014年6月我科应用锁定钢板内固定加钛缆治疗10例髋关节置换术后假体周围骨折Vancouver B1型患者,对其临床资料和随访结果进行回顾性分析。结果10例均得到有效随访,无感染、内固定松动断裂、髋关节脱位、再骨折等并发症,至末次随访骨折均愈合,髋膝关节功能良好。结论锁定钢板内固定加钛缆是髋关节置换术后假体周围骨折Vancouver B1型的有效办法,值得推广应用。

锁定钢板;钛缆;股骨假体周围;骨折

目前人工髋关节置换技术在国内外已经非常成熟,每年接受髋关节置换术的患者日益增多,而髋关节置换术后并发症的例数也随之增多,其中初次髋关节置换术后发生假体周围骨折(perprosthetic femoral fracture,PFF)的发生率也越来越高,国外文献报道发生率达到了 2.5%～27.8%[1］,PFF已经超过感染、关节脱位的发生率,仅次于关节松动而成为全髋关节翻修的第二大原因[2］。自2005年1月以来,我科采用锁定钢板内固定加钛缆治疗 10例Vancouver B1型的假体周围骨折,取得了比较满意的疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例10例,均为2005年1月～2014年6月我科收治的髋关节置换术后假体周围骨折Vancouver B1型患者,其中女3例,男7例,年龄52～71岁,平均62.5岁,均存在明显骨质疏松。关节置换原因：6例因股骨颈骨折行人工全髋关节置换术(THA),4例因股骨颈骨折行人工股骨头置换术(FHA);骨水泥型假体3例,生物型假体7例。致伤原因：1例车祸,其余9例均为自行跌伤致PFF;骨折发生时间：关节置换术后14月至5年,平均2.1年。术前三维CT显示无明显假体松动、无明显骨量丢失,术中证实均为假体固定牢固无松动的B1型骨折。

1.2 治疗方法 患者取侧卧位,均采用持续硬膜外麻醉并置管,以骨折断端为中心,在股骨外侧行纵行切口,充分显露股骨段假体及骨折断端,仔细检查骨折断端是否合并假体松动,检查确定假体无松动及骨量丢失后,予以手法复位骨折,用持骨器固定复位好的骨折端,并用钢丝环扎临时固定。取合适长度的股骨锁定钢板并安放于股骨外侧,先行普通螺钉适当加压骨折断端,使钢板尽量贴服于股骨;在假体远端行双皮质锁定螺钉固定,在假体近端行单皮质锁定螺钉固定。在假体近端再行环扎2～3组钛缆,以增加骨折近端的内固定牢固程度。术中观察骨折断端的活动度,确保骨折断端无微动。

术后第2 d即可在口服止痛药后,行髋膝关节的被动功能锻炼,术后第2 w开始进行主动屈髋及外展肌力康复训练。所有患者术后早期卧床休息,避免负重;6～8 w后复查平片并扶双拐部分负重下康复训练;8～12 w复查骨折愈合良好后,逐步弃拐完全负重下康复训练。所有患者在术后均进行抗骨质疏松和预防深静脉血栓的治疗。

2 结果

本组10例均得到有效随访12～36个月,平均18.5个月,至末次随访时,所有骨折均愈合,平均愈合时间为4.5个月,无感染、内固定松动断裂、髋关节脱位、再骨折等并发症发生。至末次随访时,髋膝关节功能良好,Harris髋关节评分为 86～95分,HSS膝关节评分为 80～92分。

典型病例：患者,男,66岁,因右股骨颈骨折行右侧人工全髋关节置换术(生物型假体)。THA术后2年因自行摔伤致假体周围骨折,术前判断假体无松动且无明显骨量丢失,术中证实为Vancouver B1型。采用锁定钢板内固定加钛缆进行固定,术后4个月骨折完全愈合(图1～3)。

3 讨论

3.1 假体周围骨折的原因分析 随着近年来国内人工关节技术水平的发展和手术规范化程度的提高,人工髋关节置换术后感染、脱位等发生率明显下降,而PFF已成为仅次于假体松动而需行再次手术的重要原因。PFF一般发生在术后半年至数年,分析其原因主要有：(1)THA术后假体周围的应力改变是假体周围骨折发生的理论基础[3］。特别是在骨水泥型假体中,骨水泥在股骨髓腔内填塞很难达到均匀,柄部近端骨水泥较多、固定较牢,而柄远端骨水泥较少、固定相对不牢,这样人工股骨柄与股骨髓腔内的固定情况就出现了比较固定和相对活动的两部分,在动静交界处形成了力的支点,当下肢承受突然旋转外力或其他外力时容易导致骨折[4］。而且髋关节置换患者年龄年轻化的趋势较明显,中老年患者置换后活动量明显大于高龄的老年患者,置换术后长时间长距离行走甚至跑跳可引起股骨柄远端的应力集中而易引发骨折。本组3例骨水泥型假体中,有2例股骨柄远端髓腔内骨水泥明显较少。(2)THA术后假体周围骨质变化是造成假体周围骨折的重要因素。THR术后假体周围骨质变化主要是应力遮挡效应[5］、局部应力集中及老年骨质疏松发展等因素的共同结果。应力遮挡效应、局部应力集中都会导致假体周围局限性骨坏死和骨溶解[6］,导致骨质密度和强度降低,加上老年患者存在骨质疏松症而未进行正规的抗骨质疏松治疗,也会导致骨质疏松症的加重和骨密度的进一步减低,容易出现低能量骨折。(3)跌倒或外伤后局部应力骤然加大、集中是PFF的直接因素。老年患者因骨质疏松症、肌力不平衡、血压波动等因素导致易跌倒,跌倒时因人体解剖特点和下肢生物力学的因素,髋部尤其是股骨近端局部应力骤然加大、集中,造成假体周围骨折。本组患者除1例车祸外伤外,均为自行摔伤后而引起的骨折。

图1 术前X片骨折移位明显

图2 术后第2 d骨折对位良好

图3 术后5个月骨折愈合良好

3.2 充分的术前准备是手术成功的前提条件 老年患者年高体弱,且多伴有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病,而且二次手术创伤较大、出血较多、手术时间较长,手术风险相对较大,充分的术前准备是手术成功的前提条件[7］。笔者体会是,患者入院后应尽快进行各项必要的检查,术前抓紧时间请心脏内科、呼吸内科、营养科、麻醉科等相关科室会诊,并积极治疗各种慢性疾病,在最短的时间内将患者身体情况调整到最佳状态。进行详细的术前耐受力评估,积极治疗原发病,加强支持疗法,选择好手术时机。具体措施为：对高血压患者血压控制在150/100 mmHg以下;糖尿病患者血糖控制在10.0 mmol/L以下,术中及术后继续用胰岛素控制血糖至基本正常水平;骨质疏松患者予以每天肌注一次鲑鱼降钙素50 IU;术后给予48～72 h镇痛泵持续镇痛,并继续治疗合并症、保护心肺功能、维持水电解质平衡。除此之外,对手术器械和植入物进行充分的准备,除了准备锁定钢板和钛缆、钢丝、克氏针等内固定材料外,还要常规准备加长型人工股骨柄,以防止术中发现假体松动而无法单纯行内固定。还要积极与输血科、ICU等科室联系,以加强围手术期安全。

3.3 术中注意事项及术后康复随访 由于本组PFF骨折类型均为 B1型,骨折部位无骨丢失或骨缺损、无股骨假体松动,因此仅需复位骨折并进行牢靠固定[8］。此类骨折一般均为长斜形或者长螺旋形骨折,充分显露骨折断端后复位不难,复位后以克氏针或者钢丝环扎临时固定较为牢靠,然后安放股骨近端锁定钢板。在钢板选择时应注意钢板的长度,由于股骨假体的存在,钢板一定要足够长,远端以双皮质牢固固定,近端仅能行单皮质固定,然后在假体近端再行环扎2～3组钛缆,以增加骨折近端的内固定牢固程度。在收紧钛缆时要控制压力在50～70 PA,压力过小固定不牢,压力过大又会影响骨折血供和导致再骨折。而且在收紧钛缆时会进一步使钢板与股骨贴服,会使得已收紧的钛缆松动,因此,要均匀收紧钛缆,确保钛缆都收紧并压力适当后,固定并剪断多余的钛缆。术中活动并观察骨折断端的活动度,确保骨折断端无微动。术后根据患者术中骨质条件、复位固定情况及全身情况,制定个性化康复功能锻炼,并术后2～3个月内加强门诊随访,以进一步指导患者的功能锻炼。

综上所述,锁定钢板结合钛缆治疗人工髋关节假体周围骨折Vancouver B1型,临床效果良好,临床上值得推广。

[1］庞贵根,张涛．全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类和治疗进展[J］．中国矫形外科杂志,2006,14(13)：995-997．

[2］Parvizi J,Vegari DN．Periprosthetic proximal femur fractures: current concepts[J］．J Orthop Trauma,2011,25:S77-S81．

[3］邱桂斌,温进杰,王兆伟,等.记忆环抱接骨器治疗人工髋关节置换术后Vancouver B1型假体周围骨折 [J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,7(23)：589-590.

[4］谭志宏,肖景舟,黄远源,等.人工髋关节置换术并发症分析[J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):179.

[5］OegerH,Miettinen H,Arnala I,etal.Evaluation of periprosthetic bone sing dual energy x-ray absorptionmetry. Precision of the method and effect of operation on bone mineral density[J］.J Bone Miner Res,1996,11(10):1526.

[6］王陈立科,徐秋香,徐海涛.人工髋关节置换术后并发症分析及处理[J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):663.

[7］王福权,骆燕禧,黄公怡,等.老年四肢骨折的内固定治疗[J］.中华骨科杂志,1991,11(4):242.

[8］周宗科,裴福兴,杨静,等．髋关节置换术后股骨假体周围Vancouver B型骨折的治疗[J］．中华创伤杂志,2006,22:803-806．

R 687.4

A

1004-0188(2016)11-1318-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.036

2016-04-10)

610021成都,解放军452医院骨科

汪丙昂,E-mail:wangbingang@hotmail.com