护理干预对血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病患者预后的影响

柯亚萍

陕西安康市中心医院感染科　安康　725000



护理干预对血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病患者预后的影响

柯亚萍

陕西安康市中心医院感染科安康725000

【摘要】目的观察护理干预对血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病(HE)患者预后的影响。方法将82例采用血浆置换联合血液滤过治疗HE患者随机分为2组，对照组(n=41)给予常规护理，观察组(n=41)在对照组基础上给予健康教育、心理护理、预防性护理等全面护理，比较2组患者的预后差异。结果观察组的感染、消化道出血、电解质紊乱等肝性脑病诱发因素发生率显著低于对照组(P<0.05)；观察组的好转率、护理满意率均高于对照组(P<0.05)。结论护理干预对血浆置换联合血液滤过治疗HE的预后改善有积极作用，有效去除肝性脑病的诱发因素，确保治疗效果。

【关键词】肝性脑病(HE)；护理干预；血浆置换；血液滤过；预后观察

肝性脑病(HE)临床上又被称为肝性昏迷，是严重肝病导致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合病征[1]。HE不仅临床病死率高，且病情进展迅速，需要及时有效治疗。连续性静脉-静脉血液滤过是治疗HE的常用方法，可有效清除血液中的水溶性小分子物质，对于降低血氨、纠正酸碱与水电解质平衡、改善血流动力学有较大作用，但该方法无法改善凝血障碍，也不能够补充凝血物质。血浆置换除了对蛋白结合毒素有极佳的清除作用外，还能够补充凝血因子和血浆蛋白，与连续性静脉-静脉血液滤过具有互补作用[2]。HE患者在经过血浆置换联合血液滤过治疗后，护理干预在确保疗效方面发挥着非常重要的作用。本文对比分析常规护理和护理干预对HE患者预后的影响，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。采用随机对照研究方法，选择我院2012-06—2014-06收治的82例采用血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病(HE)患者作为研究对象，所有患者均符合肝性脑病的诊断标准[3]，且均通过病史、影像学检查、实验室检查排除原发性颅内脑病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病。依照随机数字表法将所有患者分为2组，对照组(n=41)给予常规护理，观察组(n=41)在对照组基础上给予健康教育、心理护理、预防性护理等全面护理。对照组男28例，女13例；年龄39～77岁，平均(55.7±7.7)岁；原发疾病：乙型肝炎肝硬化19例，慢性重型肝炎11例，原发性肝癌5例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。观察组男26例，女15例；年龄40～79岁，平均(56.4±8.2)岁；原发疾病：乙型肝炎肝硬化18例，慢性重型肝炎10例，原发性肝癌7例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组：给予常规护理：①常规术前准备、常规术中护理配合等。②常规饮食护理，多食富含维生素、含油脂低的食物。③常规消化道护理，以保持大便通畅为主，若有必要可通便或灌肠。④基础护理，主要是清洁口腔，定时翻身，预防并及时处理消化道出血。⑤常规监测生命体征，尤其是对重度昏迷患者，需要给予密切监测以便进行应急处理。

1.2.2观察组：在对照组基础上给予系统的全面护理干预，具体内容包括：①治疗期护理：术前准备：术前检测肝功、血常规、血氨、电解质，准好急救物品；观察患者的精神状况、肝性脑病程度及全身水肿情况，若存在心力衰竭、低血压、活动性出血等情况需延缓治疗；保持适宜室温，建议保持在22～25 ℃；对患者家属讲解血浆置换和连续性静脉-静脉血液滤过的相关知识，争取患者的配合。治疗过程中的护理配合：管路安装完毕后以肝素等渗盐水对管路系统进行预先冲洗，血浆置换选择自动模式，血浆速度24～30 mL/min、血流速度80～100 mL/min，每次的血浆置换总量不超过3 000 mL，但也不应低于2 000 mL。完成血浆置换后随即进行连续性静脉-静脉血液滤过，以肝素等渗盐水对管路系统进行预先冲洗，体液超滤视病情而定，置换液速度为2 000～4 000 mL/h，血滤时间以6～8 h为宜。采用Port配方配置置换液，置换液必须现配现用，配置过程中严格执行无菌操作，以温度为37～38 ℃为佳。导管维护：每次治疗完毕后以无菌等渗盐水对导管进行冲洗，对进出管各以2 mL肝素液(100 mg肝素+2 mL等渗盐水)进行封管；保持敷料清洁，定时换药，密切关注创口，避免排泄物对创口造成污染，若敷料可见污染，需要即刻更换；若患者意识模糊，为避免导管意外脱落，需要对其予约束带约束。②预见性护理：预防水电解质紊乱：水电解质紊乱是诱发、加重肝性脑病的危险因素。护理时需认真记录患者出入量，据此调整利尿药；为防止循环血量快速降低以及钾离子、蛋白质快速丢失，注意不使用排钾利尿药且避免大量、快速放腹水；避免大量输液，防止因此出现低血钾；如患者出现电解质紊乱(如低钾、低钠、低氯等)，需要及时补液。预防感染：肝性脑病患者免疫功能大幅度降低，感染风险极高。为患者提供饮食指导，提高患者的营养摄入均衡度，增强患者自身免疫力；强化病室管理，降低家属和亲友的探视频率，定期进行通风换气；认真做好基础护理，对患者的口腔和皮肤进行认真清洁，为防止压疮，患者需定时翻身；加强消毒隔离，护理过程中严格执行无菌操作；若患者出现感染，需及时给予抗感染治疗。若患者伴有食管-胃底静脉曲张，需要采取措施降低门静脉压，进食时需要格外注意，忌吃刺激性食物和粗糙食物，避免刺激消化道，导致消化道出血。若发生消化道出血，先止血，而后清除肠道积血。此外，保持患者大便通畅，禁用镇静药物，避免诱发或加重肝性脑病。③并发症护理。低血压：在治疗初始阶段，低血压较为常见，但多为一过性低血压，主要是因为患者体内血液进入管路系统后造成外周血容量降低，因此，在治疗初始阶段的血流速度不宜过快，建议70 mL/min。在治疗期间，需要对患者心电图和其他各项生命体征给予密切监测。变态反应：异体血浆的大量输注易使患者出现变态反应，且患者体内的钙离子极易和血浆当中的枸橼酸钠结合，诱发低血钙，临床上多表现为皮疹、皮肤瘙痒、发热，变态反应严重化发展可导致患者休克，此时需要即刻停止治疗。为避免变态反应，术前需对患者常规静脉注射5 mg地塞米松，治疗过程中需及时补钙。④心理护理：肝功能受损会抑制儿茶酚胺类物质活性，患者易出现焦虑、恐惧、偏执、敌对情绪，影响患者行为模式，护理人员需要加强对患者的沟通和交流，耐心讲解，引导患者正确认识自身状态，突破患者的心理障碍；对患者与家属的倾诉，要耐心倾听，并传授保健知识，在生活和精神上对患者及其家属给予照顾和支持。⑤健康宣教：缺乏疾病知识既不利于调动患者及其家属参与治疗的积极性，也不利于争取他们的配合。在治疗过程中，护理人员积极向患者及其家属进行健康知识教育，除了定期举行健康知识讲座之外，还向患者及其家属发放健康教育卡，让其了解肝性脑病的诱因及其防治方法，了解肝性脑病发病的早期征兆，告知常见的肝损伤类药物，指导日常饮食原则，告知定期复诊的重要性。⑥出院指导：简要介绍肝性脑病的基本知识、各种诱因、预防方法以及饮食原则，忌烟酒，防感染，保持大便通畅，不滥用肝损伤类药物，让患者树立保健意识，树立战胜疾病、顺利康复的信心。

1.3观察内容观察2组患者感染、高蛋白饮食、消化道出血、电解质紊乱等4种常见肝性脑病诱发因素的发生率，比较2组患者的好转率，统计对护理工作的主观满意度。

1.4统计学处理本组数据采用SPSS 15.0软件包进行处理，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组的感染、消化道出血、电解质紊乱等肝性脑病诱发因素发生率显著低于对照组(P<0.05)。结果表明，系统全面的护理干预能够有效降低肝性脑病诱发因素的发生率。观察组的好转率、护理满意率均高于对照组(P<0.05)。系统全面的护理干预能够提高患者的好转率，降低患者的恶化、病死率，且能够提高护理满意度，利于改善护患关系。见表1。

表1　2组患者的各项观察内容比较　[n(%)]

3讨论

肝性脑病与重症肝病存在密切关系，是导致肝病患者临床死亡的主要原因之一[4]，是肝病学者研究的重点和热点。血浆置换在治疗重症肝炎患者方面具有较好的疗效，是目前国内应用范围最广的非生物型人工肝治疗方法，但在恢复肝性脑病意识方面作用不明显[5]；连续性静脉-静脉血液滤过能够有效清除肝性脑病患者血液中的水溶性毒素，在提高患者意识清醒率方面积极有效[6]。血浆置换联合连续性静脉-静脉血液滤过在治疗肝性脑病方面效果较为明显。近年来，大量的肝性脑病护理研究和相关临床实践结果[7-9]表明，正确、恰当、预前的护理干预在降低患者发病率和病死率方面具有较大作用。系统全面的护理干预强调将观察、分析、判断、处置四种因素融为一体，强调要能够针对不同病情的肝性脑病患者在正确及时观察、分析、判断的基础上因病施护。这种护理干预模式因符合肝性脑病患者复杂的发病诱因，因而可有效提高临床护理的针对性和有效性，利于提高患者的康复效果。

国内外的肝病学者普遍认为，心理护理对于肝性脑病患者而言具有重要价值[10-12]。肝性脑病患者普遍有焦虑、恐惧、偏执、敌对情绪，这些伴随症会影响患者的治疗效果，有效的心理护理能够帮助患者消除负性情绪，树立起战胜疾病的信心。心理护理要能够帮助患者进行自我心理调节，要能够建立起良好的护患关系，让患者心平气静的自愿的接受治疗，甚至能够积极地配合治疗，能够让家属协助治疗，鼓励患者接受治疗，增强康复信心。众多的研究结果表明，心理护理非常有利于肝性脑病患者的康复。

饮食护理在肝性脑病的护理工作也非常重要。饮食不科学、不合理是肝性脑病的重要发病诱因，如高蛋白饮食能够增加患者肠内氨的产生，加之肝性脑病患者肝功能衰竭，肝脏代偿能力削弱，肝内氨合成为尿素的能力降低，大量的氨经肠道吸收后因肝脏无法解毒而直接进入到血液循环[13]。血氨的大幅度增高会对大脑的能量代谢产生干扰，最终导致肝性脑病患者昏迷。优化饮食结构非常重要。肝性脑病患者的饮食护理主张少食甚至不食动物蛋白，而多食植物蛋白[14]；同时，以高热量饮食维持正氮平衡，对蛋白质的日摄入量进行控制；若患者处于昏迷状态，则要严格限制蛋白质摄入，以静脉营养支持；对处于昏睡状态的患者，由于患者存在吞咽困难，则要给予流质饮食，且要逐渐限制性摄入优质蛋白。不同的患者需要给予不同的饮食护理方案，如患者存在腹水，则要对钠盐的摄入量进行严格控制，再如，患者无法经过肠胃补充糖，则需要补充一定量的支链氨基酸。肝性脑病普遍存在易反复、病程较长、后遗症较多等情况，必要的出院指导、康复护理及患者自我护理能力的挖掘都是必要的。研究[15]认为，培养肝性脑病患者的自我护理意识和自我护理能力非常重要。自我护理能够调动患者的护理主体意识，提高治疗的主观能动性与抵抗不良情绪刺激的能力。

总之，系统全面的护理干预能够有效降低肝性脑病诱发因素的发生率，并可提高患者的好转率，降低患者的恶化、病死率，且能够提高护理满意度，利于改善护患关系。护理干预对血浆置换联合血液滤过治疗HE的预后改善有积极作用，有效去除肝性脑病的诱发因素，确保治疗效果。

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(收稿2014-12-16)

【中图分类号】R473.74

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)01-0131-02