非内镜微创近全甲状腺切除术与全切除术对多结节甲状腺肿的疗效比较

黄为昆+陈彦钦+阳建辉+等

[摘要] 目的 探讨非内镜微创近全甲状腺切除术与全切除术治疗多结节甲状腺肿的临床疗效。 方法 选取2010年1月～2012年1月我院收治的多结节甲状腺肿患者465例，随机分成两组，观察组237例，对照组228例，观察组采用非内镜微创近全甲状腺切除术治疗，充分保留近被膜3 mm厚的甲状腺组织大约1～2 g，有效剔除肉眼能够看到的小结节，并近完全切除腺体，术后服用甲状腺素片（50～125） μg/d，对照组采用全切除术治疗，不保留患者的甲状腺组织，术后服用甲状腺素片（100～175） μg/d，观察两组治疗效果。 结果 经治疗后，观察组患者的暂时性声嘶症状发生率、暂时性呛咳症状发生率、暂时性甲状旁腺功能低下症状发生率以及不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05），而复发率差异无统计学意义。 结论 对多结节甲状腺肿患者实施非内镜微创近全甲状腺切除术治疗与全切除术治疗相比较，前者患者的暂时性声嘶症状发生率、暂时性呛咳症状发生率、暂时性甲状旁腺功能低下症状发生率、不良反应发生率明显低于后者，而根治率相同，效果显著，值得临床推广。

[关键词] 近全甲状腺切除术；全切除术；多结节甲状腺肿；根治率；不良反应发生率

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0040-03

Efficacy comparison of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in treatment of nodular goiter

HUANG Weikun CHEN Yanqin YANG Jianhui HUANG Dan ZHAO Shang

Department of General Surgery， the 173rd Hospital of PLA， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter. Methods A total of 465 patients with nodular goiter treated in our hospital from January 2010 to January 2012 were selected and randomly divided into two groups， with 237 patients in the observation group and 228 patients in the control group. In the observation group， non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy was implemented， three-millimeter thick thyroid tissue（about 1-2 g） close to membrane was reserved fully， nodules visible to naked eyes were removed effectively， patients glands were resected almost entirely， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（50-125） μg/d. In the control group， total thyroidectomy was implemented， patients thyroid tissue was not reserved， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（100-175） μg/d. The treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， with statistical significanct difference. But the recurrence rates were not different. Conclusion Comparing the implementation of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter， the former one is significantly lower than the latter one in the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions， but the former one has the same radical rate as the latter one and remarkable effects， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Near-total thyroidectomy； Total thyroidectomy； Nodular goiter； Radical rate； Incidence of adverse reactions

现阶段，多结节甲状腺肿属于临床上比较常见的疾病之一，严重影响着患者的身心健康与生命安全[1]。从治疗角度出发，服用甲状腺素治疗多结节甲状腺肿的治疗效果相对较差，而结节消融术治疗多结节甲状腺肿的治疗效果还不能肯定[2]。根据相关研究结果显示，非内镜微创近全甲状腺切除术治疗多结节甲状腺肿的效果显著[3]。为探讨非内镜微创近全甲状腺切除术与全切除术对多结节甲状腺肿的临床疗效，选取2010年1月～2012年1月我院收治的多结节甲状腺肿患者465例作为研究对象进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年1月我院收治的多结节甲状腺肿患者465例，所有患者均经过病理学检查，最终被确诊为多结节甲状腺肿，将其分成观察组和对照组，观察组237例，男120例，女117例，年龄17～78岁，平均（45.1±2.9）岁；发现患者有甲状腺结节的时间10 d～36年。对照组228例，男120例，女108例，年龄18～79岁，平均（45.0±3.5）岁；发现患者有甲状腺结节的时间12 d～36年。两组患者在性别、年龄、发现甲状腺结节时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者对于本研究都知情同意，并已经签署知情同意书，经医院有关委员会审核批准通过。

1.2 治疗方法

观察组患者给予实施非内镜微创近全甲状腺切除术治疗，给予大部分患者气管插管全麻操作，拒绝全麻的患者则需进行颈丛麻醉。取胸骨切迹上方的2～3 cm处作一个横向的顺皮纹切口，且不进行颈前的静脉缝扎以及颈前的肌群断离。在囊内有效分离腺体到1/2时，在每叶腺体处作吊线，然后利用小刀进行锐性分离峡部，不能切破气管前的筋膜，避免手术治疗后出现气管筋膜的粘连综合征。之后利用小弯钳充分分离berry韧带，再用蚊式钳分离甲状腺，直到甲状腺已经完全显露。将显露部分的喉返神经明确走向之后，不需要刻意解剖与显露的甲状旁腺，剔除肉眼能够看到的小结节。并保留近被膜3 mm厚的甲状腺组织大约1～2 g，最后近完全切除腺体。利用同样方法来处理对侧。术后服用甲状腺素片（Merck KGaA，H20100523，50 μg×100 s）（50～125） μg/d。对照组患者实施全切除术治疗，在充分显露全程喉返神经以及显露的保护甲状旁腺之后，有效切除甲状腺全部组织。术后服用甲状腺素片（100～175） μg/d。

1.3 观察指标

①观察两组患者手术治疗后的暂时性声嘶症状、暂时性呛咳症状以及暂时性甲状旁腺功能低下症状发生情况，并做好详细的记录与对比比较[4]。②对两组患者随访3年，观察两组患者手术治疗后2年与3年后甲状旁腺功能低下情况以及多结节甲状腺肿的复发率情况，并做好详细记录与比较[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗后各项症状发生情况比较

观察组患者的暂时性声嘶症状发生率、暂时性呛咳症状发生率及暂时性甲状旁腺功能低下症状发生率明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术治疗后各项症状发生情况比较[n（%）]

2.2 两组治疗后甲状腺功能低下与复发率情况比较

观察组术后2年获随访患者141例，甲低72例，术后3年获随访患者89例，甲低18例，复发3例。对照组术后2年获随访患者130例，甲低84例，术后3年获随访患者82例，甲低31例，复发2例。两组甲状腺功能低下比较差异有统计学意义（P<0.05），两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组不良反应比较

观察组出现麻木症状5例，出现体重异常症状3例，不良反应发生率为3.4%；对照组出现麻木症状10例，出现体重异常症状5例，不良反应发生率为6.6%，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

多结节甲状腺肿属于甲状腺疾病的常见病，全球大约有4%～10%的人口受到不同程度影响[6]。从多结节甲状腺肿的病理过程来看，其病理存在争议，主要包括促甲状腺激素不断升高导致甲状腺细胞的增生、甲状腺组织具有形成结节的相关倾向、TSH受体长时间受刺激引起的结节形成以及慢性碘过多等[7]。由于该病的发病因素尚不明确以及诱因的多样性导致临床治疗非常棘手，且多结节甲状腺肿在传统手术治疗后有着较高的复发率，包括真性复发与假性复发两种[8]。国外相关报道显示结节性甲状腺肿的手术后复发率在2.5%～49.0%，国内相关报道在 10%～30%[9]。从治疗角度出发，全切除术治疗多结节甲状腺肿有着一定的治疗效果，可以减少复发率，但是对于患者喉返神经以及甲状腺旁腺的损伤率都相对较高，而且还需要终生进行甲状腺素替代治疗。而非内镜微创近全甲状腺切除术治疗多结节甲状腺肿能够减少对患者甲状旁腺功能以及喉返神经的损伤，效果显著，但是由于实施甲状腺近全切除术之后所保留的甲状腺组织相对较少，因此术后早期的甲减是必然的[10]。甲状腺所产生的甲状腺素实际半衰期大约为7 d，所以应在至少5个半衰期之后再检测患者手术后的血清TSH水平，从而对残留甲状腺的组织所产生的甲状腺素进行精确估计。根据患者的实际情况个体化口服甲状腺素并定期复查及时调整用药情况，保证达到“亚临床甲亢”的状态[11]。根据相关研究结果显示，无论是单侧或者是双侧切除，在手术后3周之内大部分的血清激素水平都会处在正常范围内，不会产生相应的甲减表现[12]。但是对于患者服药的具体时间有着较大争议，国内的相关专家指出持续服药5年以上的效果显著，但是还有相关专家进行追踪随访，结果显示服药1年以内以及服药1～2年的患者在手术治疗后复发率上有明显差异，但是在服药1～2年与服药2～3年相比，患者在手术治疗后复发率上没有明显差异[13]。因此，实施手术治疗的多结节性甲状腺肿患者术后服药3年能够减少疾病复发，有助于纠正甲减，属于最佳的停药时机[14]。手术治疗后甲状腺激素替代治疗超过一定时间将可能会导致绝经后妇女患者出现骨质疏松及心脏肥大等症状[15，16]。对多结节甲状腺肿患者实施非内镜微创近全甲状腺切除术治疗能够基本排除患者残留的微小结节，避免假性复发。手术后只需要进行规律性的3年TSH抑制治疗就行，避免终生替代治疗，效果显著。

本研究中，多结节甲状腺肿患者实施非内镜微创近全甲状腺切除术治疗与全切除术治疗相比较，前者患者的暂时性声嘶、暂时性呛咳、暂时性甲状旁腺功能低下发生率以及甲状腺功能减退率明显低于后者，效果显著，而多结节甲状腺肿复发率则无差异，说明无必要为减少复发率而行扩大化的甲状腺全切除。非内镜微创近全甲状腺切除术值得临床推广。

[参考文献]

[1] 陈霰，华娟，李宝江，等. 超声引导下穿刺活检在甲状腺肿物的诊断中应用价值研究[J]. 中国超声医学杂志，2014， 30（6）：493-495.

[2] 曹卫，杨见明，朱永军，等. 胸骨后甲状腺肿物治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（1）：45-46.

[3] 蒋小红，黄珊. 甲状腺肿患者血清细胞因子与自身抗体及细胞学类型的相关性研究[J]. 中国全科医学，2013， 16（18）：2096-2097，2101.

[4] 李娟，高娜，张静，等. 28例老年巨大甲状腺肿患者围手术期护理[J]. 科技导报，2013，31（13）：68-71.

[5] 邱泽安，丁元廷，吴晓黎，等. 抑亢丸治疗毒性弥漫性甲状腺肿的疗效及对自身抗体和脂肪细胞因子的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2013，19（22）：299-302.

[6] 王黎明，许顺，杨春鹿，等. 胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗[J]. 中国医科大学学报，2013，42（2）：189-191.

[7] 李伟，孙保存，邱志强，等. 326例甲状腺微小乳头状癌临床病理学特点分析[J]. 天津医药，2012，40（8）：829-830.

[8] 吕勇刚，袁时芳，姚青，等. 巨大甲状腺肿合并胸骨后病变或气管软化的外科处理[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（3）：452-453.

[9] 冯会娟，欧阳伟，胡瑞，等. 131I治疗巨大与非巨大甲状腺肿性Graves甲亢疗效对比[J]. 南方医科大学学报，2011，31（8）：1464-1466.

[10] 张大闯，杨海彦，王凤军，等. 双侧结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎不同术式的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志，2014，23（5）：634-638.

[11] 王凯，张元立，夏大玉，等. 多结节甲状腺肿的CT表现与病理学对照分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2012， 14（11）：293，295.

[12] 郇婕，喻爽，肖海鹏，等. 甲状腺结节的诊断评估方法与流程[J]. 广东医学，2013，34（20）：3091-3097.

[13] 郭一玲，张英男，辛镇祓，等. 131I治疗甲状腺功能亢进症6374例临床分析[J]. 中国基层医药，2013，20（19）：2947-2948.

[14] 张鸽文，朱斯维，王志明，等. 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断与治疗[J]. 中国普通外科杂志，2010，19（5）：467-470.

[15] 韩志江. 钙化征在超声及CT鉴别甲状腺良恶性结节中的价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2012，23（9）：648-650.

[16] 孔卓明. 甲状腺全切除术治疗多结节性甲状腺肿的临床效果分析[J]. 当代医学，2012，18（30）：75-76.

（收稿日期：2015-06-30）