肺结核合并真菌感染的临床特点及药物敏感性分析

何忠彩,李国周,吴洁贞,周志梅,诸秋霞

(1.广东博罗县石湾镇铁场卫生院，广东博罗 516127；2.广东东莞市第六人民医院,广东东莞 523008)



·临床研究·

肺结核合并真菌感染的临床特点及药物敏感性分析

何忠彩1,李国周2,吴洁贞2,周志梅2,诸秋霞2

(1.广东博罗县石湾镇铁场卫生院，广东博罗 516127；2.广东东莞市第六人民医院,广东东莞 523008)

摘要:目的了解结核病患者各种真菌检出率及药物敏感性试验结果,并分析长期使用抗菌药物及免疫制剂与肺结核合并真菌感染的关系，为探讨合理使用抗菌药物和控制医院感染提供依据。方法采集本院328例肺结核患者的痰液或支气管纤维镜肺泡灌洗液涂片进行革兰和六胺银染色镜检，并同步进行真菌培养及药敏试验。结果肺结核合并真菌感染患者以白色假丝酵母菌检出率(72.9%)最高，其次为热带假丝酵母菌 (7.0%)、光滑假丝酵母菌(6.7%)、克柔假丝酵母菌(5.5%)等，药敏试验显示对5种常规抗真菌药5-氟胞嘧啶(5FC)、两性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)的平均耐药率为白色假丝酵母菌(11.7%)、热带假丝酵母菌(22.6%)、光滑假丝酵母菌(15.5%)、克柔假丝酵母菌(18.9%)和近平滑假丝酵母菌(10.7%)，其他为26.0%。结论肺结核患者感染结核分枝杆菌的同时，往往合并真菌感染，实验室病原学检查成为诊断肺结核患者合并真菌感染的重要依据。因此，应根据药物敏感性试验结果合理选择抗真菌药物，避免耐药菌株的产生。

关键词:肺结核;痰液;支气管纤维镜肺泡灌洗液;涂片;培养;药敏;检出率

肺结核患者通常细胞免疫功能降低,营养状况差,肺组织及支气管结构均有不同程度的损伤,呼吸系统防御功能降低,易受到各种致病因子的侵袭.是医院感染的重要病原菌，不少结核病患者合并其他细菌感染时,往往长时间应用广谱或多种抗菌药物,造成下呼吸道正常菌群紊乱，使得条件致病菌过度生长，容易诱发真菌感染[1]，使用抗菌药物时间越长，往往感染率越高[2]。肺结核的临床症状与肺部真菌感染的临床症状相似。在合并真菌感染时，往往由于肺结核的症状而忽视或掩盖了肺部真菌感染，容易造成误诊、误治[3]。为了解本院呼吸内科2008年12月至2012年2月初治和复治肺结核合并真菌感染的328例患者痰液及支气管纤维镜肺泡灌洗液(BALF)标本真菌分离及耐药性等状况，进行综合分析。从而指导临床早期诊断，合理使用抗真菌药物，有效控制结核病并发的真菌感染，提高结核病的治愈率，减少抗菌药物的过量使用。

1资料与方法

1.1一般资料328例患者均来自本院呼吸内科门诊及结核病住院，临床确诊为肺结核患者，其中男216例，女112例，年龄21～82岁，平均49.6岁;328例肺结核患者中以痰液标本为主，占67%(220/328)；BALF次之，占33%(108/328)。痰或BALF涂片分枝杆菌抗酸染色阳性者172例，痰结核杆菌培养阳性328例。所有患者抗结核药或其他抗菌药物用药时间超过14 d或以上。

1.2方法

1.2.1标本采集肺结核患者连续3 d于清晨咳出气管深部痰液(部份无痰者经盐水雾化吸入诱导排痰)，对于病情较重而无法自然用力咳痰的重症患者，则由临床医生进行纤维支气管镜检查时收集BALF送检。

1．2.2直接镜检挑取合格痰液标本直接涂片，BALF经离心后沉渣涂片，采用革兰和六胺银(GMS)两者联合染色镜检

1．2．3培养鉴定将合格痰液或BALF接种于2份沙保罗真菌培养基，标本分别放置28 ℃及37 ℃孵箱培养48～72 h，菌落涂片革兰和GMS染色镜检证实真菌后，再转种于血平板分纯，获得纯菌后，最后接种于法国生物梅里埃公司生产的真菌鉴定卡片。使用Vitek-32型细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司生产)进行菌种鉴定

1.2.4药敏试验采用法国生物梅里埃公司生产的ATB真菌药敏试剂盒，该板条包括5种抗真菌药物，分别为5-氟胞嘧啶(5FC)、两性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)，方法采用微量稀释法，挑取单个菌落，用缓冲液调成2个麦氏单位浓度的菌液，接种于真菌药敏专用板条，35 ℃孵育24 h后用ATB仪器检测。

1.3统计学处理采用WHONTE5.6软件进行耐药性分析。

2结果

2.1鉴定结果对患者合格的痰液或BALF标本进行真菌涂片，培养鉴定。在临床分离328株真菌，菌种鉴定构成主要为白色假丝酵母菌，热带假丝酵母菌，光滑假丝酵母菌等，见表1。

表1　　肺结核合并真菌感染中真菌菌种构成

2．2药敏结果328株分离真菌对5FC、AMB、FCA、ITR和VRC的耐药情况，见表2。

表2　　真菌对抗菌药物的耐药率[n=328,n(%)]

*：包括无名假丝酵母菌、毛孢子菌属和曲霉菌。

3讨论

本试验所分离328株真菌中，白色假丝酵母菌检出率最高为72.9%，与国内相关文献报道一致[4]。而近年来，非白色念珠菌感染的比例不断升高[5]，本试验对热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌等检出率较高。大部分真菌在人体口腔、咽喉，上呼吸道等部位为正常寄生菌，肺结核患者高检出率与其抗菌药物或糖皮质激素类药物长期使用有关。另外，肺孢子菌目前无法通过可靠的培养方法检出，所以其感染的主要确诊方式是通过染色直接镜检观察病原体。有文献报道该法具有很高的特异性及敏感性[6]。笔者随访328例真菌感染患者的主诊医生，了解患者治疗期间用药情况及相关并发症，结果多为重症结核病患者，多伴有咯血或胸膜炎等症状，且抗菌药物及糖皮质激素类药物反复多次使用。使正常上呼吸道菌群蔓延至肺部生长。328株真菌中对5FC、AMB、FCA、ITR及VRC 5种抗真菌药具有不同的耐药性，对5FC、AMB敏感性较高。而其他种类的真菌耐药情况比较严重，应引起临床足够重视，临床根据药敏结果合理选择抗真菌药物，避免交叉耐药非常重要，根据药敏结果选择合适的抗真菌药，提高临床对肺结核合并肺部真菌感染的治愈率。

真菌多属条件致病菌,其感染受机体的生理及某些药物状况影响。真菌感染诱发因素多为患者长期应用广谱抗菌药物或各种免疫抑制剂,另外,患者在粒细胞低下、器官移植、化疗或放疗及艾滋病(AIDS)感染中也可诱发真菌感染。有研究显示,肺结核合并肺部真菌感染与免疫功能低下及长期使用抗菌药物,激素有关[7-9]；抗结核药中异烟肼、链霉素、利福平又可以抑制一些正常菌群生长，继而引起菌群失调，削弱其对真菌的制约作用[10]。肺结核重症患者合并咯血等症状时，临床往往用糖皮质激素类药物辅助治疗，而糖皮质激素类药物对免疫过程的许多环节又有抑制作用，进而引发真菌合并感染[11-12]。

肺结核合并真菌感染的患者临床表现多样，症状缺乏特异性，影像学特征不典型，故常被原发病的症状和体征所掩盖而不易被临床发现。因此，在正常抗结核治疗下，结核病症状仍然得不到有效控制的时候，应及时进行真菌检测和药物敏感性试验，肺结核合并真菌感染的治疗关键在于早发现，早送检合格的痰液或BALF标本尤为重要，忽视了肺部真菌感染而长期使用抗菌药物或糖皮质激素等药物利于真菌生长。因此，实验室病原学检查就成为诊断的重要依据。在肺结核病治疗过程中，患者出现发热、咳嗽、咯痰等呼吸症状，经抗菌药物治疗病情无好转或恶化时，临床诊疗上应考虑肺结核合并真菌感染的可能。直接镜检是真菌学检查最经典的方法，具有快速、简便的特点，是在肺结核合并肺部真菌感染时快速作出初步诊断的重要手段，而痰涂片采用革兰和GMS两者联合染色可进一步提高真菌检出率及菌丝识别率[13]。培养可直接观察真菌生长，明确致病菌种，并可同时做药敏试验，指导临床合理用药，由此痰液或BALF标本在连续多次培养阳性的基础上结合临床特征可确诊院内肺部真菌感染[14]。

总之，对肺结核合并真菌感染的患者，积极治疗原发病是提高抗感染治疗效果的必要环节，结核病患者合理的营养支持也是治疗合并真菌感染的另一个主要因素，必要时患者可适当应用免疫增强剂，以提高机体的抵抗力，防止交叉感染，提高结核病治愈率。同时，对久治不合愈的结核病患者，应连续、动态、规范地监测医院感染病原菌的药敏谱，掌握病原菌的流行病学及抗真菌耐药的特性，进而有效避免结核病患者合并真菌感染。

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(收稿日期：2015-07-23)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.01.040

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)01-0089-03