颅内创伤性假性动脉瘤的诊断及治疗

李钢 陈宏尊 刘成业 郑杨睿

·临床研究·

颅内创伤性假性动脉瘤的诊断及治疗

李钢1陈宏尊2刘成业3郑杨睿3

目的探讨创伤性颅内假性动脉瘤的临床特点、手术方法及治疗效果。方法回顾性分析2008年10月至2014年12月在解放军第四二五医院和中国人民解放军总医院海南分院神经外科收治的14例创伤性颅内假性动脉瘤患者的临床表现、影像学特点和手术方法。1例海绵窦段动脉瘤行颈动脉血流阻断试验（Matas试验）后，行颈外动脉-大脑中动脉搭桥及动脉瘤孤立术，10例患者行血管内介入栓塞术，3例行假性瘤颈加固或夹闭术。结果手术切除获取假性动脉瘤标本3例，病理学检查显示为大量血栓及机化物，无弹性纤维或平滑肌细胞等正常血管壁成分，符合假性动脉瘤的特点。出院时GOS评分5分6例，4分4例，3分4例。14例患者随访了6个月至6年，其中10例DSA或CTA检查显示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅，所有被随访的患者均未再出血。结论创伤性颅内假性动脉瘤是一种特殊动脉瘤，手术风险高、难度大。术前需充分认识到假性动脉瘤的特点，了解颅内血管的代偿情况。充分认识假性动脉瘤的特点并行个体化的手术治疗，能获得良好的预后。

颅脑创伤；颅内动脉瘤；假性动脉瘤

颅内创伤性假性动脉瘤 （traumatic intracranial aneurysms，TICA）是由于颅脑损伤造成血管壁全层损伤而形成，通常在损伤动脉破口处形成血肿，局限化血肿在受到动脉血流的不断冲击下形成血肿内空腔，成为假性动脉瘤[1]。创伤性假性动脉瘤与真性动脉瘤不一样，既没有真性动脉瘤完整的血管壁结构，也不具备真正意义上与载瘤动脉相连的瘤颈，手术过程中甚至可能出现动脉瘤体脱落的情况，对其处理具有更大的风险性。本次研究选取2008年10月至2014年12月解放军四二五医院和中国人民解放军总医院海南分院神经外科诊治的一组颅内创伤性假性动脉瘤患者资料，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取自2008年10月至2014年12月解放军四二五医院和中国人民解放军总医院海南分院神经外科诊治的14例颅内假性动脉瘤手术患者资料，男性10例，女性4例，年龄14～63岁，平均年龄31.9± 14.4岁。1例有经鼻蝶手术史，其余13例均具有明确的颅脑创伤史（表1）。本组患者从外伤到诊断的时间为6～67 d，平均为24.9±15.4 d。主要临床表现包括突发头痛、意识障碍、颅神经麻痹、反复鼻出血等，头部CT提示有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅内积气等，再出血表现为蛛网膜下腔出血或合并颅内血肿，所有患者均经DSA诊断颅内假性动脉瘤。

表1 颅内创伤性假性动脉瘤患者临床资料

二、影像学特征

本组患者除1例经鼻蝶手术患者外，其余13例颅脑创伤患者患者伤后首次CT扫描均有不同程度脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，3例伴有脑内血肿。病情变化后经DSA检查确诊为动脉瘤，其中12例动脉瘤位于前循环血管，包括颈内动脉9例，大脑前动脉2例，大脑中动脉1例，另2例位于小脑后下动脉。假性动脉瘤的DSA影像特征表现为类圆形的瘤腔，可以呈现为葫芦样、水滴状或不规则形态。7例患者行MR检查，显示血管旁有类圆形异常病变影像，病变中央区显示为血栓混杂信号或流空信号，MR显示病变大小均明显大于DSA上所显示瘤腔大小。

三、治疗方法

本组患者1例采用颅内外血管搭桥并动脉瘤孤立术（图1），3例采用开颅手术夹闭动脉瘤破口或瘤颈加固（图2），11例采用血管内介入治疗，含单纯弹簧圈栓塞及支架辅助弹簧圈栓塞两种方法（图3、4）。拟行动脉瘤孤立术者，需在术前DSA检查做交叉代偿循环充盈试验，评估颅内血流代偿情况并行颈动脉血流阻断试验（Matas）试验；手术夹闭动脉瘤破口者在术前DSA确诊后，开颅过程中尽量减少脑组织的牵拉，术中见到有血管搏动的血肿机化团块要谨慎分离，尽可能在暴露载瘤动脉近心端和远心端前不直接触及假性动脉瘤。拟行瘤颈夹闭或加固者，要考虑到假性动脉瘤无确切的瘤壁及瘤颈结构，动脉瘤破口及瘤体周围增厚的蛛网膜等粘连组织不需要过多解剖，将其向动脉瘤瘤颈处聚集形成较厚的“瘤颈”，有利于动脉瘤夹夹闭；若分离过程中动脉瘤出血或瘤体从载瘤动脉上剥落，可临时阻断载瘤动脉远心和近心端控制出血，进一步解剖显示破口后用迷你动脉瘤夹夹闭破口及部分血管壁进行血管塑形重建，动脉瘤夹尽量平行于载瘤动脉以减少载瘤动脉腔的狭窄，松开临时阻断夹后可用多普勒进行血流监测或行荧光造影，根据血管狭窄情况适当调整动脉瘤夹位置，确保载瘤动脉通畅。本组患者多数采用了血管内介入治疗，在造影确诊后即可行栓塞治疗，采用支架辅助弹簧圈栓塞的方法可以更好地重建血管壁破口和改善血流导向，有利于假性动脉瘤的栓塞。

结果

本组14例颅内创伤性假性动脉瘤患者均获得治愈，未发生围手术期死亡病例。3例手术患者获取的病理标本送检报告为大量血栓或机化物及少量纤维组织，未检出含弹性纤维或平滑肌细胞等正常血管壁成分，1例颅内外血管搭桥并动脉瘤孤立患者发生大脑中动脉系统部分梗塞。本组患者随访6个月至 6年不等，有 4例在治疗后 6～9个月复查DSA，7例在治疗后10个月至18个月复查DSA，3例在治疗后2年以上复查DSA，随访阶段DSA复查未出现动脉瘤复发，载瘤动脉通畅，所有随访患者均未发生再出血，半年以上GOS评分5分6例，4分4例，3分4例。

图1 采用颅内外血管搭桥并动脉瘤孤立术的患者资料

讨论

创伤性假性动脉瘤占颅内动脉瘤1%[1]，外伤造成的颅内动脉瘤通常包括假性动脉瘤和夹层动脉瘤，属于颅内动脉瘤的特殊类型。颅内创伤性假性动脉瘤的“瘤壁”由机化的结缔组织膜构成，没有正常血管壁的结构，其抗张力低，随着血流冲击、瘤腔血栓溶解，瘤体还可以不断增大，并容易发生破裂出血。创伤性颅内假性动脉瘤从血管破损、血肿形成和机化、动脉瘤形成到动脉瘤破裂往往需要一段时间，因此患者常常表现为外伤后病情稳定一段时间后再度恶化，影像学检查表现为迟发性颅内出血，多数表现有蛛网膜下腔出血。Larson等[2]报道颅脑损伤与颅内假性动脉瘤破裂的间隔时间平均约为21 d。

图3 采用单纯弹簧圈栓塞血管内介入治疗的患者资料

一、颅内创伤性假性动脉瘤成因

颅内创伤性假性动脉瘤的损伤机制包括：（1）枪弹、锐器等穿通性损伤；（2）闭合性颅脑损伤中，颅底骨折常常是血管损伤的主要原因，因颅底骨折刺破颈内动脉可形成颈内动脉海绵窦段、床突旁或床突上段等不同部位的假性动脉瘤；（3）颅脑损伤发生时因局部暴力使血管撞击坚韧的硬膜结构也可形成假性动脉瘤[3]；或因颅脑损伤时脑组织加速或减速运动造成动脉撕裂而形成假性动脉瘤[4,5]；（4）医源性损伤，如经鼻手术损伤颈内动脉可造成医源性的假性动脉瘤[6]。

二、诊断方法

创伤性假性动脉瘤在年龄及性别的分布上不同于真性动脉瘤，前者好发于中、青年男性并有明确外伤史，本组患者多为青年人，平均年龄32岁，而一般意义上的动脉瘤多见于老年人。从影像学特征看，创伤性颅内假性动脉瘤不在通常动脉瘤好发的动脉分叉部位，少见清晰的动脉瘤颈，瘤体形态也不规则，瘤腔内可能存在血栓而无法真实反映出瘤体情况，造影过程有充盈和排空延迟，MR检查是明确瘤腔、瘤壁情况的有效方法。了解创伤性假性动脉瘤的临床特征对于改善患者治疗结果具有重要意义。通常认为存在以下情况要考虑到假性动脉瘤的可能：（1）具有明确的颅脑损伤史，尤其是伴有颅底骨折者；（2）外伤后迟发性颅内出血，包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室内或脑实质内出血；（3）DSA造影显示动脉瘤部位非真性动脉瘤好发部位，形态上往往呈类圆形。但也有学者认为，由于假性动脉瘤的囊腔是在血肿逐渐液化，并在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下，使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通而形成，故DSA显示的假性瘤腔内壁大多不光滑，而且随着血肿对拟诊颅内创伤性假性动脉瘤液化的程度的不同，假性瘤囊的形态大小亦不同[7]。

图4 采用支架辅助弹簧圈栓塞血管内介入治疗的患者资料

而DSA阴性的患者，应在2～4周后再行DSA检查，因为首次检查可能会因假性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔[2]；周新民和叶富华[8]认为在手术或外伤的急性阶段血管造影往往是阴性结果，可能与血肿未完全吸收，瘤腔未完全形成有关。曾博等[9]提出，假性动脉瘤的血流状态为涡流，而真性动脉瘤为湍流，所以假性动脉瘤造影剂存留时间长，动脉瘤充盈晚，排空也晚；（4）颅脑损伤程度是非致死性的，损伤严重程度与患者颅内出血及临床表现不相符，再出血时间与常见的颅脑损伤延迟性出血时间不相符。

三、处理方法

颅内创伤性假性动脉瘤发病率虽然相对较低，但介入治疗有一定困难，具有较高的再出血率[10]。颅内创伤性假性动脉瘤缺乏真正意义上的瘤壁和瘤颈，再破裂出血的机会较一般动脉瘤高，因此，原则上一旦怀疑假性动脉瘤时，应在充分做好术前准备后应尽早手术，在降低再出血风险的同时，还要尽可能减少载瘤动脉的狭窄程度以保障远端的血供。治疗困难、需要孤立动脉瘤、闭塞载瘤动脉的患者，可以在术前行Matas试验，提高脑对缺血的耐受性。规范的Matas试验和经血管造影交叉充盈试验可以证实颅内血管是否代偿良好，为降低假性动脉瘤的手术风险和术后脑缺血的发生提供依据。尤其对于一些不能直接夹闭而必须孤立动脉瘤、牺牲载瘤动脉，并进行颅内-外血管旁路移植术的患者，更应行Matas试验。当假性动脉瘤周围有足够的纤维组织支撑时，就具备弹簧圈栓塞治疗的条件，或者假性动脉瘤周围有颅骨支撑时，急性期也可以进行弹簧圈治疗[10]。但要注意假性动脉瘤无真性瘤壁，且颅内假性动脉瘤载瘤血管迂曲、部位特殊等，使得弹簧圈极易穿破动脉瘤而移位，造成术中的严重出血。本组颅内创伤性假性动脉瘤患者的治疗方法包括以下几种。

1.假性动脉瘤孤立并血流重建。在孤立假性动脉瘤之前，应当通过DSA评估颅内侧枝循环情况及通过Matas试验评估脑组织耐受缺血能力，再通过脑血管搭桥术如颈外动脉-颈内动脉搭桥术、颈外动脉-大脑中动脉搭桥术或双侧大脑前动脉侧侧吻合术，重建脑血流，以避免缺血性脑损害。

2.颅内假性动脉瘤手术夹闭。一些颅内创伤性假性动脉瘤可以采取手术夹闭破口或瘤颈加固的方法治疗，术中可见到有血管搏动的血肿机化团块，需要注意小心谨慎分离以暴露载瘤动脉及动脉瘤颈。假性动脉瘤没有明确的瘤壁及瘤颈结构，可以将瘤体周围增生的蛛网膜等结构拨向动脉瘤形成处，形成一个厚实的“瘤颈”以便于用动脉瘤夹一并夹闭。如果在分离过程中假性动脉瘤整体剥落并引发大出血，可以临时阻断载瘤动脉并显示破口，采用多动脉瘤夹塑形的方法夹闭破口，然后进行载瘤动脉各段的血流检测，并依此调整动脉瘤夹位置以避免载瘤动脉狭窄。通常认为手术夹闭或或瘤颈加固的方法适用于位于表浅血管，易于暴露的假性动脉瘤患者[11]。

3.颅内假性动脉瘤介入栓塞。随着介入材料和技术的发展，血管内介入方法成为处理颅内创伤性假性动脉瘤的有效手段，介入治疗的方法包括以下几种。（1）单纯弹簧圈瘤内栓塞：由于创伤性颅内假性动脉瘤没有完整的血管壁结构，采用单纯弹簧圈瘤内填塞可能出现弹簧圈移位、动脉瘤复发并易再破裂出血。因此对于确定的创伤性假性动脉瘤，学者们不推荐采用单纯瘤内弹簧圈栓塞的方法。（2）支架辅助弹簧圈栓塞：由于假性动脉瘤缺乏真正的瘤壁限制，单纯弹簧圈填塞可能突破瘤腔或使瘤腔越来越大，支架辅助可以防止弹簧圈突入载瘤动脉内而提高动脉瘤的栓塞程度，并且能改变动脉瘤局部的血流动力学，促进瘤颈处内膜覆盖及愈合，降低动脉瘤复发。黄清海和刘建民[12]报道，血管内支架是通过改变载瘤动脉内血流动力学，引起瘤腔内血栓形成，从而闭塞瘤腔，而载瘤动脉保持通畅。Fiorella等[13]报道使用血管内支架进行血管重建来治疗难以使用弹簧圈栓塞的假性动脉瘤取得了较好的效果。Li等[14]报道了使用带膜支架治疗颅内颈内动脉的假性动脉瘤。但支架辅助栓塞需要术后抗凝、抗血小板治疗，因此要求进一步提高即刻的致密栓塞率。（3）载瘤动脉血管内闭塞术：对于困难的假性动脉瘤，可以采取载瘤动脉闭塞术，但要注意术前须行球囊闭塞试验，以确认患者能否耐受急性闭塞。（4）覆膜支架：作为一种腔内隔绝物，隔绝血流对动脉瘤壁的冲击，使瘤内血栓形成而治愈动脉瘤，理论上是最为理想的治疗材料。单覆膜支架输送的难度较大，存在一定的技术操作难度。（5）低孔率支架 （血流导向装置）：由于颅内血管伴有丰富的重要穿支，对覆膜支架的应用有一定的限制，因此有学者结合既往多支架治疗颅内动脉瘤的经验，采用低孔率支架治疗颅内假性动脉瘤，通过支架植入后降低假性动脉瘤内壁面剪切力和最高流速使假性动脉瘤闭塞，在此基础上，又进一步研发出了低孔率（70%）的血流导向装置管道。Kallmes等[15]的研究显示，该装置可使动脉瘤完全闭塞或接近闭塞，并且所有被支架网丝覆盖的侧支血管均保持通畅，证实低孔率支架治疗颅内动脉瘤是一个安全、有效的方法。

总之，颅内创伤性假性动脉瘤是一种特殊而复杂的类型，其诊断和处理策略与一般动脉瘤不同。充分的术前检查及评估可以提高对颅内假性动脉瘤的认识，采取个体化的神经外科技术能降低假性动脉瘤的手术干预的风险。

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Diagnosis and treatment of intracranial traumatic pseudoaneurysms

Li Gang1,Chen Hongzun2, Liu Chengye3,Zheng Yangrui3.1Department of Neurosurgery,the Third People’s Hospital of Hainan Province,572000 Sanya,China;2Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 425 Hospital,572000 Sanya,China;3Department of Neurosurgery,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,China

Li Gang,Email:lig0550@126.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of traumatic intracranial pseudoaneurysms and the surgical treatment ethods and outcome.MethodsThe information of a total of 14 cases of traumatic intracranial pseudoaneurysms from October 2008 to December 2014 was analyzed retrospectively about the clinical manifestations,imaging characteristics and surgical method.One case with cavernous sinus segment carotid pseudoaneurysm underwent ECA-MCA bypass and aneurysm isolated after blood flow after blocking test (Matas test);ten patients underwent endovascular interventional embolization;three patients underwent pseudoaneurysm neck reinforcement or clipping.ResultsThree cases underwent surgical removal of the aneuryms and had the pathological specimens. The pathological examination showed compound for a large number of thrombosis and machine,without inelastic fiber or smooth muscle cells and other normal blood vessels.It conforms to the characteristics of pseudoaneurysms.These patients’GOS score when discharged from hospital including 5 in 6 cases,4 in 4 cases and 3 in 4 cases.All the patients were followed up from 6 months to 6 years,10 cases DSA and CTA examination showed aneurysms disappear and the parent artery patency.All patients were followed up without bleeding again.ConclusionTraumatic intracranial pseudoaneurysms is a special kind of aneurysm,with high operation risk and difficult.It is necessary to fully understand the characteristics of pseudoaneurysms and the status of compensatory intracranial vascular preoperative.If the characteristics of pseudoaneurysms can be fully understood and individualized surgical treatment can be undergone,the patients could have a good outcome.

Traumatic brain injury;Intracranial aneurysm;Pseudoaneurysm

2016-02-01）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.003

三亚市医疗卫生科技创新项目（2014YW40）

572000 三亚，海南省第三人民医院神经外科1；572000三亚，中国人民解放军第四二五医院神经外科2；572013 三亚，中国人民解放军总医院海南分院神经外科3

李钢，Email：lig0550@126.com

李钢,陈宏尊,刘成业,等.颅内创伤性假性动脉瘤的诊断及治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(5):271-277.