银杏叶片联合常规疗法对激素依赖型哮喘患者HPA轴的影响

郑加辉　万国仕　郑元秀　黄芳芳　王珠美

(杭州市余杭区第二人民医院，杭州311121)



银杏叶片联合常规疗法对激素依赖型哮喘患者HPA轴的影响

郑加辉万国仕郑元秀黄芳芳王珠美

(杭州市余杭区第二人民医院，杭州311121)

[摘要]目的：观察银杏叶片联合常规疗法对激素依赖型哮喘患者HPA轴的影响。方法：80例激素依赖型哮喘患者随机分成治疗组及对照组，每组40例。在逐渐撤减激素量的过程中，对照组每日给予吸入2次普米克令舒，每日剂量为1 mg；治疗组在此基础上加服银杏叶片40 mg每日3次，两组疗程均为12周。观察两组撤减激素有效率及治疗前后肺功能、血浆皮质醇(Cortisol，COR)、促肾上腺皮质激素(Adrenocor ticotropic hormone,ACTH)浓度、外周血单个核细胞(Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)糖皮质激素受体(Glucocorticoid receptor,GCR)水平变化。结果：治疗组撤减激素有效率为89.47%，对照组有效率为66.67%，两组有显著性差异(P<0.01)。治疗前，两组患者肺功能指标(FEV1、FVC、FEV1占预计值%、FEV1/FVC%)、血浆COR、ACTH水平及PBMC GCR水平均无显著统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组四项肺功能指标、血浆COR及PBMC GCR水平较对照组明显升高(P<0.01，P<0.05)，而血浆ACTH水平较对照组显著下降(P<0.01)。相关性分析表明，血浆COR水平及PBMC GCR水平与FEV1/FVC(%)值呈明显正相关(r分别为0.724、0.632，P<0.01)，血浆ACTH水平与FEV1/FVC(%)值明显负相关(r为-0.668，P<0.01)。结论：银杏叶片联合常规疗法可提高激素依赖型哮喘患者撤减激素成功率，改善肺功能，其可能通过调控HPA轴，上调PBMC GCR水平发挥作用。

激素依赖型哮喘(Steroid-dependent asthma,SDA)属于难治性哮喘范畴，临床中SDA患者往往长期需要激素维持，减量或停用激素均可导致哮喘症状较重，而由此带来激素的各种不良反应及HPA长期被抑制所造成的损害[1,2]，是困扰临床医师的棘手问题。免疫抑制剂是西医治疗此类患者的主要手段，但毒副作用仍较大，且疗效欠理想，因此，迫切需要寻找一种疗效确切的治疗途径。银杏叶片是银杏叶提取物(Ginkgo biloba extract，GbE)制剂，是从银杏叶中提取的具有独特药理活性的混合物，越来越多的研究发现，其可明显改善哮喘患者临床症状[3,4]，但其在SDA中的应用鲜有报道，本研究运用银杏叶片治疗SDA，并观察其对SDA患者HPA轴的影响，为SDA的防治提供试验及理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2014年9月杭州市余杭区第二人民医院呼吸科住院或门诊的哮喘患者80例。纳入标准：①符合2013年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《中国支气管哮喘防治指南(基层版)》诊断标准[5]。②符合Nelson等[6]提出的激素依赖型哮喘诊断标准：常规口服糖皮质激素维持治疗超过6个月以上且就诊前每天口服最小有效剂量强的松5～40 mg或隔日服10～80 mg至少2周。③年龄18~70岁。④凝血功能无明显异常或无明显出血倾向患者。⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①哮喘急性发作期患者。②合并严重心、肝、肾疾病或精神疾病病史者。③有糖皮质激素禁忌患者。④孕妇或哺乳期患者。⑤凝血功能障碍患者或有出血倾向患者。⑥年龄小于18岁或大于70岁。所有入组对象按随机数字法分为治疗组及对照组，其中治疗组40例，男性19例，女性21例；年龄20~68岁，平均(43.28±8.72)岁；病程5~28年，平均(10.22±2.15)年；病情程度为轻度11例，中度21例，重度8例。对照组40例，男性22例，女性18例；年龄22~70岁，平均(46.50±7.66)岁；病程6~25年，平均(12.34±1.82)年；病情程度轻度为13例，中度20例，重度7例。经t检验及χ2检验，两组研究对象的年龄、性别构成比较、病程、病情程度均无显著性意义(P>0.05)。本课题经杭州市余杭区第二人民医院伦理委员会批准同意(批号为20130012)。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组每日给予吸入2次普米克令舒(澳大利亚AstiaZenecaPtyLtd生产，批号 H20090903)每日剂量为1 mg；治疗组在此基础上加服银杏叶片40 mg每日3次(浙江康恩贝制药有限公司生产，每片含总黄酮甙9.6 mg，生产批号030124)，持续2周。两组于第3周开始根据呼气峰值流速(PEF)变异率和哮喘症状积分稳定情况开始试减激素用量。撤减激素方法参照学者崔红生[2]报道的文献进行：根据PEF及其变异率和哮喘症状积分稳定情况考虑撤减激素用量。如口服泼尼松剂量>20 mg/日者，则以每次撤减5 mg速度递减；若口服泼尼松剂量≤20 mg/日者，则以每次撤减2.5 mg速度递减。每次减量后观察2周左右，PEF变异率<15%或症状积分保持稳定在递减前水平，则可考虑继续撤减；如减量后PEF下降>10%或哮喘症状积分增加>10%者，则恢复至递减前泼尼松用量，继续用药观察。如此直至激素完全撤离。对照组若撤减激素困难则仍按原方案给药，观察疗程为12周。观察期间，如有病情反复者予使用支气管舒张剂缓解症状。若观察组12周内激素完全撤离者仍继续口服银杏叶片直至疗程结束。

1.2.2观察指标及方法所有入组患者于治疗开始时及疗程结束后的当日早晨6点到8点之间空腹状态下采集前臂静脉血7 ml，置于EP管内，室温下放置1 h后，4℃离心15 min(1 000 r/min)，取血清放置在-70℃冰箱中待用。

撤减激素疗效评定：疗程结束后的当日依据使用激素情况评定，评定标准参考文献[8]进行评定：①痊愈：100%完全停用激素。②显效：50%~99%激素减量。③有效：1%~49%激素减量。④无效：无变化或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

肺功能测定：于治疗开始及疗程结束后当日晨8～11时清醒状态测定，测定前予口服吸入支气管扩张剂(喘乐宁200 μg)后应用肺功能仪(意大利MIR肺功能仪，型号spirolab Ⅲ)测定3次，取最高值，记录第1秒用力呼气量(Forced expiratory volume at one second，FEV1)，用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)，并计算出FEV1/FVC%及第1秒用力呼气量占预计值(FEV1%)。

血浆皮质醇(Cortisol，COR)、促肾上腺皮质激素(Adrenocor ticotropic hormone,ACTH)浓度测定：采用酶联免疫吸附试验法(Eyme linked immuno-sorbent assay，ELISA)测定。试剂盒由北京科美东亚股份有限公司提供(产品批号为20131224)。

外周血单个核细胞(Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)糖皮质激素受体(Glucoco-rticoid receptor,GCR)水平测定：采用放射配体结合分析法进行，操作方法如下：将抽取的外周静脉血用EDTA抗凝，取200 μl抗凝血加入2 ml红细胞裂解液，混匀，室温孵育20 min，PBS洗2次，放入淋巴细胞分离液分离，收集PBMC。分别取500 μl PBMC置于总结合管和非特异结合管中，均加入等量3H地塞米松,20℃温育3 h 后加甲酸水浴5 min,冲洗未结合的3H地塞米松，加闪烁液，用液体闪烁计数器(美国贝克曼公司提供，型号为LS 6500)计数每个单个核细胞结合位点(dpm)，用总结合管计数减去非特异结合管计数,即为特异结合计数，使用公式计算出GCR计数。

2结果

最终有77例患者完成了本研究，其中治疗组有2例未按照医嘱规律口服药物退出研究，对照组有1例病情加重转院未完成本研究。

2.1两组撤减激素疗效比较治疗组有效率为89.47%，对照组有效率为66.67% ，经χ2检验，P<0.01，两组有显著性差异，说明治疗组撤减激素的疗效明显优于对照组，见表1。

2.2两组患者治疗前后肺功能比较治疗前，两组患者FEV1、FVC、FEV1占预计值%﹑FEV1/FVC%差异均无显著统计学意义(P>0.05)。经治疗后，对照组FVC、FEV1占预计值%较治疗前明显升高(P<0.05)，FEV1、FEV1/FVC%无显著统计学意义(P>0.05)；治疗组FVC、FEV1、FEV1占预计值%及FEV1/FVC%较治疗前均显著升高(P<0.01，P<0.05)，对比治疗后的对照组，四项指标均有明显升高(P<0.01，P<0.05)，见表2。

2.3两组患者治疗前后血浆COR、ACTH水平及PBMC GCR水平比较治疗前两组患者血浆COR、ACTH水平及PBMC GCR水平均无显著统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血浆COR及PBMC GCR水平均明显升高(P<0.01，P<0.05)，血浆ACTH水平明显下降(P<0.01，P<0.05)，但治疗组血浆COR及PBMC GCR水平较对照组明显升高(P<0.05)，而血浆ACTH水平较对照组显著下降(P<0.01)，见表3。

2.4相关性分析经Spearman检验，血浆COR水平及PBMC GCR水平与FEV1/FVC(%)值呈明显正相关(r分别为0.724、0.632，P<0.01)，血浆ACTH水平与FEV1/FVC(%)值明显负相关(r分别为-0.668，P<0.01)。

表1两组患者撤减激素疗效比较

Tab.1Comparison on effective rate of reducing hormone in two groups

GroupsCasesRecureDevelopingeffectEffectiveNoeffectTotaleffectiverateExperimental3881610489.47%Control3925141366.67%

Note：Total effective rate，χ2=1.778，P<0.01.

表2两组患者治疗前后肺功能比较

Tab.2Comparison on lung function before and after treating in two groups

GroupsCasesTimeFEV1(L)FVC(L)FEV1predictedFEV1/FVC(%)Control39Pro-treat1.91±0.232.55±0.3963.28±9.4560.30±5.8839Aftertreat2.09±0.063.11±0.051)78.33±10.611)65.13±7.06Experimental38Pro-treat1.79±0.202.26±0.4467.50±11.2263.14±7.0838Aftertreat2.93±0.692)3.99±0.122)3)89.20±7.662)4)79.12±9.321)3)

Note：1)P<0.05,2)P<0.01,vs before treating at same group；3)P<0.05，4)P<0.01,vs control group after treating.

表3两组患者治疗前后血浆COR、ACTH水平及PBMC GCR水平比较

Tab.3Comparison on levels of plasma concentrations of COR，ACTH and PBMC GCR before and after treating in two groups

GroupsCasesTimeCOR(ng/ml)ACTH(pg/ml)GCR(site/cells)Control39Pro-treat178.92±25.30102.31±10.444037±25039Aftertreat242.33±30.161)83.81±9.601)4676±3391)Experimental38Pro-treat191.31±27.45110.01±7.214168±34738Aftertreat289.43±40.372)3)61.99±11.282)4)4969±2421)3)

Note：1)P<0.05,2)P<0.01,vs before treating at same group；3)P<0.05，4)P<0.01,vs control group after treating.

3讨论

SDA是长期应用糖皮质激素形成的哮喘患者对激素敏感性下降，而这部分患者往往需要大剂量的激素或联合使用免疫抑制剂才能控制病情，目前仍缺乏有效的治疗途径。SDA除具有导致哮喘的病理机制外，还有其自身特点，其中激素受体异常是其关键环节[2]。研究表明，糖皮质激素减轻哮喘的炎症反应、减少气道内的嗜酸性粒细胞及肥大细胞主要是通过与胞浆中的特异性受体，即糖皮质激素受体(Glucocorticoid receptor,GCR)结合，形成激素-受体复合物，发挥对靶基因的调控而产生反应。已被证实，长期口服、静脉滴注及吸入激素均可造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质(Hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴抑制[2]，从而导致下丘脑CRH、ACTH以及血浆COR含量均明显下降[7]。GCR作为糖皮质激素生物学效应的重要物质，HPA轴抑制后其亦可出现不同程度的功能下降或数量的减少[8]:①低浓度的内源性糖皮质激素不足以激活GCR，造成GCR活性降低。②GCR的基因变异。GCR-β 对糖皮质激素的疗效起负性调节作用。③转录活化因子对GCR的反式阻抑作用。④炎症细胞因子对GCR的作用。因此，HPA轴抑制、GCR异常是SDA发生发展的核心环节[2]，而通过恢复HPA轴功能、提高GCR水平可能成为治疗SDA的有效途径。

银杏叶片是银杏叶提取物制剂，主要成分为总黄酮类醇苷、萜类内酯类化合物，祖国医学认为其性味甘、涩、苦、平，有敛肺平喘、活血化瘀等功效，可用于肺虚咳喘等症。临床中，银杏叶提取物可明显缓解哮喘患者临床症状，改善肺功能[9，10]。已有研究发现，银杏叶提取物可通过影响GCR水平降低糖尿病大鼠血糖血脂水平[11]，但其在SDA中的应用仍鲜有报道。SDA治疗过程中的撤减激素研究结果多为经验性总结，尚没有可供统一推广的理想方法[12]。本研究参考既往报道方法[2]进行撤减激素，结果显示，治疗组患者口服银杏叶片12周后，撤减激素有效率明显高于对照组，肺功能各项指标改善程度明显高于对照组，由此可见，银杏叶片可改善SDA患者肺功能及提高撤减激素的成功率。本研究同时发现，治疗组患者血浆COR及PBMC GCR水平较对照组明显升高，血浆ACTH水平则较对照组明显下降，相关性分析表明，血浆COR水平及PBMC GCR水平与肺功能呈明显正相关，血浆ACTH水平与肺功能呈明显负相关，银杏叶片可通过部分恢复HPA轴，上调PBMC GCR水平发挥作用。

综上所述，银杏叶片可通过影响HPA轴，上调GCR水平改善SDA患者临床症状，减少对糖皮质激素依赖作用，但本研究的样本量较少，其对HPA轴远期疗效如何仍值得进一步探索研究。

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[收稿2015-04-20修回2015-06-01]

(编辑倪鹏)

[关键词]银杏叶片；哮喘;HPA轴

Effects of ginkgo biloba tablets plus combined with routine therapy on HPA axis in patients with steroid-dependent asthma

ZHENGJia-Hui，WANGuo-Shi，ZHENGYuan-Xiu，HUANGFang-Fang，WANGZhu-Mei.YuhangDistrictSecondPeople′sHospitalofHangzhouCity，Hangzhou311121,China

[Abstract]Objective:To investigate the effects of ginkgo biloba tablets plus relevant mechanism on HPA axis in patients with steroid-dependent asthma.Methods: 80 patients with steroid-dependent asthma were divided into control group and experimental group at random,40 cases in every group.The control group were treated with pulmicort respules(1 mg/d),patients in the experiment group were given ginkgo biloba tablets in addition to routine treatment(120 mg/d).The therapeutic courses were both 12 weeks.The effective rate of reducing hormone,lung function,the plasma concentrations of ACTH and COR and the levels of PBMC GCR were deter mined before and after treatment.Results: The effective rate of reducing hormone was 89.47% in experimental group，which was 66.67% in control group.There were significant difference at the tows groups(P<0.01).There were no significant difference at lung function,the plasma concentrations of ACTH and COR and the levels of PBMC GCR at pre-treatment(P>0.05).After treatment,the lung function,the levels of plasma concentrations of COR and the levels of PBMC GCR were increased significantly than control group(P<0.01，P<0.05),the levels of plasma concentrations of ACTH was decreased significantly than control group(P<0.01).There was a significant positive correlation between the value of FEV1/FVC and the plasma concentrations of COR,the levels of PBMC GCR(r=0.724,0.632，P<0.01).There was a significant negaitive correlation between the value of FEV1/FVC and the plasma concentrations of ACTH(r=-0.668，P<0.01).Conclusion: Ginkgo biloba tablets combined with routine treatment therapy can increase the effective rate of reducing hormone in patients with steroid-dependent asthma，which can improve the lung function maybe by regulate the HPA axis and upgrade the levels of GCR.

[Key words]Ginkgo biloba tablets;Asthma;HPA axis

作者简介：郑加辉(1969年-)，男，副主任医师，主要从事呼吸系统疾病的研究，E-mail：zjz2008001@sina.com。

中图分类号R725.6

文献标志码A

文章编号1000-484X(2016)01-0097-04

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.01.021