经关节镜克氏针固定治疗儿童胫骨髁间嵴骨折

兰宇斌

【摘要】 目的 探索经关节镜克氏针固定治疗儿童胫骨髁间嵴骨折的疗效。方法 16例儿童胫骨髁间嵴骨折患儿， 采用关节镜下用克氏针固定治疗， 术后佩戴卡盘支具， 早期适当功能锻炼。结果 术后X线片显示所有骨折复位满意， 16 例均获随访， 随访时间2～15个月， 平均随访8个月。所有患儿膝关节活动度正常， 未见明显创伤性关节炎。结论 关节镜下克氏针固定治疗儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折， 具有损伤小、恢复快、可以避免损伤骨骺等优点， 是治疗儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折的一种可靠方法。

【关键词】 关节镜；克氏针 ；儿童胫骨髁间嵴；骨折；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.028

胫骨髁间嵴骨折是一种关节内骨折， 胫骨髁间嵴发生骨折后常会导致前十字韧带（ACL） 起点的位置发生变化， 必然导致 ACL的张力出现了松弛， 进一步发展则会引起膝关节创伤性关节炎或者半月板的损伤等各种并发症， 因此， 有关胫骨髁间嵴骨折治疗的研究越来越受到人们的关注。传统的治疗方法多采用切开复位内固定术， 损伤大， 常遗留功能活动受限等并发症。随着关节镜技术的不断发展， 对儿童胫骨髁间嵴骨折逐渐采用经关节镜手术治疗。2005年7月～2012年6月， 本科在关节镜下治疗此类骨折16例， 取得良好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2005年7月～2012年6月收治的胫骨髁间嵴骨折患儿16例， 年龄7～15岁， 平均年龄11.7岁， 男10 例， 女6例。骨折波及骺板的6例， 均为急性损伤， 受伤至住院时间2～12 d， 平均时间7 d。按照Meyers-Mckeever分类法：Ⅱ度10例， Ⅲ度4例， Ⅳ度2例， 合并内侧副韧带损伤3例， 内侧半月板损伤7例， 外侧半月板损伤3例。所有患儿均行X线、MRI检查。

1. 2 手术方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下， 患侧缚气囊止血带， 先按顺序行关节镜探查， 清理淤血， 同时处理半月板损伤， 然后清理骨折面的血肿及卡压的软组织， 确定骨折情况， 用探钩将骨折块复位， 然后在胫骨结节内侧做1 cm切口， 用前交叉韧带胫骨定位器准确定位， 用2枚2 mm克氏针穿过定位器， 折弯后固定骨折块， 并牵拉克氏针以加压骨折块， 之后退出定位器， 克氏针尾端折弯并固定皮下。确认复位满意后， 活动膝关节， 观察骨折块固定是否牢固。术后屈曲30°位石膏托或铰链支具固定4～6周， 早期行膝关节功能锻炼。

1. 3 术后处理 术后应用抗生素1 d， 术后嘱患儿每日行股四头肌等长舒缩、等张收缩活动等功能锻炼， 预防股四头肌萎缩。石膏固定4～6周即拔出克氏针， 拆除石膏托开始患肢功能锻炼， 逐渐扶拐部分负重行走， 8～10周可负重行走。

1. 4 疗效评定标准 Lysholm膝关节功能评分总分为100 分， 优秀：95～100分， 良好：84～94分， 差：<84分。

2 结果

所有患儿均获随访， 随访时间2～15个月， 平均随访8个月。拍片复查骨折复位良好， 均达骨性愈合， 愈合时间3～6个月， 平均愈合时间4个月。无伤口感染、骨折不愈合及膝关节僵硬、不稳、活动受限等并发症发生。术后Lachman试验、抽屉试验均阴性， 膝关节活动度达正常。随访期间未发现患儿出现发育畸形。Lyshoml膝关节评分标准， 术前42～53分， 术后86～100 分， 平均提高58分。

3 讨论

胫骨髁间嵴为膝关节前交叉韧带附着处， 此骨折多为外力致过度伸膝， 使得前交叉韧带过力收缩， 牵拉胫骨髁间嵴， 致髁间嵴撕脱骨折， 此类骨折是膝关节内的一种特殊骨折， 其损伤机制常因为膝关节在屈曲位胫骨内旋， 外力使股骨远端后移或胫骨近端前移， 膝关节处于屈曲位时， 外力撞击前方可使膝关节向后移位， 致后交叉韧带撕脱性骨折[1]。儿童处于发育期， 骨骺未闭， 当受到暴力时， 容易发生ACL 胫骨髁间嵴撕脱而不是韧带断裂[2]， 若治疗不当极易对膝关节功能造成不良影响， 如关节不稳、伸膝受限等[3]。胫骨髁间嵴撕脱骨折治疗较困难。传统治疗多采取伸直位石膏固定， 易发生膝关节僵直等并发症， 切开复位内固定， 由于切口大， 对关节正常组织破坏大， 破坏髌上囊、内侧支持带等结构， 术后伤口瘢痕及局部组织粘连， 影响功能恢复， 功能锻炼痛苦， 恢复时间长， 且容易导致感染、骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症。

Mclennan[4] 在1982年首次应用关节镜技术来治疗关节内骨折， 胫骨髁间嵴骨折逐渐采取关节镜下手术， 目前已广泛应用于临床。作者采用关节镜下用前交叉韧带胫骨定位器定位， 克氏针闭合固定可达满意对位， 而且避免损伤胫骨骨骺， 结合石膏固定或铰链支具固定， 可早期行膝关节屈伸功能锻炼， 2枚克氏针穿入即能固定骨折块， 防止骨折块旋转移位。避免了关节内组织的损伤和粘连， 符合外科的微创理念及发展方向， 且手术花费少， 可以在部分基层医疗单位开展实施。

儿童胫骨髁间嵴骨折该手术方法操作简单， 可靠， 避免损伤患儿骨骺， 术后恢复较快， 能早期行功能锻炼， 经关节镜闭合复位克氏针固定创伤小， 对关节内周围组织干扰小， 术后功能恢复快， 术后并发症较少， 传统的手术方法经常容易忽视膝关节其他组织损伤， 比如半月板撕裂、前交叉韧带损伤、侧副韧带损伤及关节内软骨碎块残留关节腔内， 如不能及时清理， 容易损伤关节面软骨， 加快膝关节退变， 亦可造成副损伤， 采用关节镜治疗可以及时发现并处理， 这对于恢复膝关节的正常功能十分重要[5， 6]。

总之， 采用关节镜下闭合复位克氏针固定治疗儿童胫骨髁间嵴骨折， 创伤较小， 手术技术操作简单、易学， 疗效可靠， 术后二次手术简单， 住院时间短， 亦可在基层医疗单位开展， 而且可以早期活动， 有利于患肢功能早期恢复， 术后并发症极少见， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 盛博， 张晓磊， 沈俊华. 膝关节镜下经胫骨结节内固定治疗髁间嵴骨折.中国伤残医学， 2014， 22（9）：101-102.

[2] 张春礼， 徐虎， 范宏斌， 等. 半月板缝合针引导钢丝关节镜下内固定治疗前交叉韧带胫骨嵴撕脱骨折. 中国微创外科杂志， 2007， 7（7）：630-634.

[3] Eggers AK， Becker C， Weimann A， et al. Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures. Am J Sports Med， 2007， 35（3）：404-410.

[4] McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br， 1982， 64（4）：477-480.

[5] Yang SW， Lu YC， Teng HP， et al. Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125（4）：272-276.

[6] 郭剑， 李方祥， 韩明远， 等. 关节镜下ExtremiFix 空心双头加压螺钉治疗成人胫骨隆突骨折. 中国微创外科杂志， 2013， 13（5）：444-446.

[收稿日期：2015-09-06]