剖宫产术后切口瘢痕妊娠的阴道三维超声诊断

乔丽　何立红　卢菁菁等

[摘要] 目的 探讨经阴道三维超声在子宫瘢痕妊娠中的诊断价值。 方法 选择经本院手术及病理确诊的36例子宫瘢痕妊娠患者的病例资料，分析其超声图像及临床特点。 结果 完全型切口妊娠24例，占66.7%；部分型切口妊娠8例，占22.2%；混合回声团块型4例，占11.1%。彩色多普勒及脉冲多普勒检测到孕囊或团块内部及周边有少许或丰富的高速低阻滋养动脉血流信号。 结论 经阴道三维超声在子宫瘢痕处妊娠特别是部分型切口妊娠的早期诊断及治疗中具有重要的临床价值，在指导临床选择治疗方案及评估疗效方面发挥着重要作用。

[关键词] 瘢痕妊娠；剖宫产；三维超声

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0055-04

[Abstract] Objective To discuss the value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of pregnancy on cesarean section scar. Methods 36 patients with scar pregnancy who were diagnosed surgically and pathologically in our hospital were selected.Characteristics of ultrasound image and clinical data were analyzed. Results 24 patients were pregnancy with complete incision，accounting for 66.7%；8 patients were pregnancy with partial incision，accounting for 22.2%；4 patients were hybrid echo-mass，accounting for 11.1%.Color Doppler and pulse Doppler detected a small amount or a large amount of high-speed and low-resistance flow signals of nutrient artery within or around gestational sac or mass. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography in the early diagnosis and treatment of scar pregnancy，especially the pregnancy with partial incision，has a significant clinical value，which plays an important role in guiding clinical selection of treatment protocols and evaluation of curative effects.

[Key words] Scar pregnancy； Cesarean section； Three-dimensional ultrasonography

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕卵、滋养叶细胞种植于既往剖宫产切口瘢痕处并在该处生长发育[1]，是一种特殊类型的异位妊娠。CSP在所有妊娠中发生率为1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产史的妇女中发生率为0.15%[2]，约占人工流产妇女的1%[3]。随着剖宫产率的增加，CSP的病例逐渐增多[4]。其发生机制可能与以下因素有关：①剖宫产术损伤子宫前壁下段切口处内膜基底层，停留在此处的受精卵不能正常着床，绒毛直接植入肌层甚至穿透肌层。②剖宫产术损伤子宫峡部肌层，切口愈合不良，该处肌层菲薄血供不良，导致瘢痕修复不全。③蜕膜血管生长缺陷。④剖宫产缝合术式的改变，由双层反转缝合变为单层无反转连续性缝合。⑤剖腹产子宫切口缝合不当，造成瘢痕部位形成微小裂隙[3]，使得桑椹胚可以从缝合处瘢痕与子宫内膜间隙入侵，种植于该处。瘢痕处肌层薄弱，纤维结缔组织弹性差，容易破裂出现大出血。临床上一部分患者无任何不适，实验室检查可与停经时间相符合，与正常妊娠无异；一部分患者表现为妊娠早期少量或突发大量阴道出血；伴或不伴有腹痛，剧烈腹痛或休克可能预示着已出现子宫切口破裂。受精卵的滋养叶细胞可在在妊娠早期侵入瘢痕处菲薄的肌层，此时若诊断不明，延误治疗时机或行不正当的宫腔操作，可出现大出血或子宫破裂，甚至威胁患者生命。因此CSP的早期诊断、治疗，对于保留患者子宫、保全患者生育能力、保证患者生命安全及生命质量等方面具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月～2014年6月在本院确诊的CSP患者36例，年龄21～38岁，中位年龄29岁，均有停经史，停经时间30～71 d，血尿β-HCG均为阳性，血β-HCG值为662～98 795 U/L，平均为33 572 U/L，手术及病理检查证实切口处见绒毛组织。16例妊娠早期有阴道流血，8例妊娠早期有阴道流血伴腹痛，20例妊娠早期无任何不适。

1.2方法

采用GE V730及GE E8型彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，频率5～9 MHz，扫描角度为120°，二维超声常规检查子宫及双侧附件区，着重扫查子宫下段瘢痕与孕囊的关系，子宫前壁下段肌层厚薄及连续性是否存在中断、盆腔有无游离性暗区，测量孕卵着床处子宫肌层厚度；彩色多普勒血流成像观察瘢痕处子宫肌层及滋养层的血流分布情况，分析血流动力学指标；三维成像，着重观察妊娠囊是否位于子宫下段前壁的瘢痕处，子宫与膀胱间是否存在正常的子宫肌层组织，孕囊与子宫前壁下段切口处是否存在相对运动，多普勒检查该处血流灌注情况。

2 结果

2.1 超声诊断结果

36例CSP患者的超声图像特征性表现大致分为3种类型：①完全型切口妊娠（即外生型）24例，约占66.7%，妊娠周数大于5周，宫腔未见明显孕囊回声，于剖宫产术后切口瘢痕处见典型孕囊声像，孕囊不向宫腔方向生长（图1），宫颈管形态未见明显异常。孕囊大小20～50 mm，形态规则，内均见卵黄囊回声，其中16例孕囊内见胎芽回声及原始心管搏动。17例孕囊前缘距离子宫前壁浆膜层≥5 mm；7例孕囊前缘距离子宫前壁浆膜层3～5 mm。彩色多普勒检测：孕囊周边及切口瘢痕处见星点状、杆状或弧形血流信号，部分病例该处见比较丰富血流信号，频谱多普勒检测示RI为0.40～0.57的高速低阻动脉频谱。②部分型切口妊娠（即内生型）8例，约占22.2%，孕囊回声大部分位于剖宫产术后切口上方的下段宫腔内，孕囊下方小部分组织植入或附着于术后切口瘢痕处，孕囊内均见胎芽回声及原始心管搏动。孕囊因被拉长产生形变而形态欠规则，植入切口瘢痕处的孕囊与宫腔线存在错位，不在同一水平线上（图2），因植入深度不同，所成角度也有所不同，植入越深所成角度越大，一般为锐角。子宫前壁下段峡部肌层明显变薄，5例孕囊前缘距离子宫前壁浆膜层≥5 mm；2例孕囊前缘距离子宫前壁浆膜层3～5 mm；1例孕囊前缘距离子宫前壁浆膜层≤2 mm。此类型早期二维超声仅可见孕囊位于宫腔下段，但经阴道三维超声检查配合操作者手法加压及放松，部分病例可显示孕囊着床于子宫前壁下段切口瘢痕位置，定期追踪可发现孕囊与切口瘢痕处关系密切。彩色多普勒检测：孕囊周边及切口瘢痕处见少许血流信号，随着病情进展，该处血流信号渐进丰富，频谱多普勒检测示RI为0.38～0.50的高速低阻滋养动脉频谱。③混合回声团块型4例，约占11.1%，于剖宫产术后切口瘢痕处见混合杂乱回声团块，内可见形态不规则的无回声、低回声、等回声，表现为强弱不等的不均质混合回声。子宫下段肌层局部突起，团块一般较大直径多大于30 mm，2例混合回声团前缘距离前壁浆膜层≥5 mm；1例混合回声团前缘距离前壁浆膜层3～5 mm；1例混合回声团前缘距离前壁浆膜层≤2 mm，局部肌层阙如或菲薄，以致混合回声团与前壁下段肌层无明显分界线。彩色多普勒检测：混合回声内部及周边见丰富血流信号，频谱多普勒检测示RI为0.25～0.50的高速低阻滋养动脉频谱。

2.2 临床治疗结果

临床结合本院情况，综合考虑CSP的类型、瘢痕处肌层厚度、血β-HCG水平、病灶大小、阴道出血量多少、患者对生命质量的要求及经济状况等多方面因素，36例患者采取不同治疗方案，大致如下：24例临床采取腹部超声监护下高危诊刮，术后超声随访切口瘢痕处未见明显组织物残留；10例在腹部超声引导下，对病灶局部直接注射甲氨蝶呤，动态检测血β-HCG水平，β-HCG下降明显，直至降到满意范围，超声随访，孕囊或混合回声包块明显缩小，其内部及周边血流信号明显减少或消失；2例采取腹腔镜下切口妊娠病灶清除术外加子宫下段瘢痕修补术，术后大体标本及病理检测结果均证实了之前超声诊断结果。

3讨论

剖宫产术后CSP是指胚胎组织部分或完全种植于既往切口瘢痕处，即子宫解剖学峡部[6]，是发生在子宫内的特殊类型异位妊娠，是剖宫产术后的一种高危的远期并发症之一。近年来，随着剖宫产术的增加、IVF-ET的广泛开展、二胎生育政策的开放等因素影响，其发病率明显超过宫颈妊娠并呈逐年上升趋势。由于瘢痕处缺乏正常的肌层和内膜组织，绒毛组织可直接侵蚀周边血管，甚至可发生子宫穿孔或破裂等严重并发症。其发病机制尚不明确，有学者认为可能与剖宫产、人工流产、子宫畸形矫正术等宫腔操作损伤子宫下段内膜基底层及前壁局部肌层组织、术后切口愈合不良、瘢痕裂隙或窦道存在及瘢痕宽大等有一定相关性。据统计，57.5%的病例在切口处存在腔隙（楔形的缺损）[7]，从而引起此处缺乏子宫内膜间质蜕膜，这样的特殊组织结构有可能是造成胚胎组织种植于此处的原始诱因。虽然大多数CSP患者早期临床症状不明显，但如果没有得到及时准确的诊断及有效的治疗，很有可能引发子宫破裂、出血性休克等严重临床并发症，甚至威胁患者的生命安全，早期诊断及终止妊娠，也避免了妊娠至晚期出现前置胎盘、胎盘植入的危险[8]。在有剖宫产史的孕妇中，再次妊娠时发生早孕期大出血几乎均由CSP引起，这是导致孕妇死亡的重要原因[9]。

CSP的发生从病理学的角度分析也是有证可循的，剖宫产术后再次手术子宫下段的病理分析显示子宫肌层主要由大量平滑肌、少量弹力纤维及胶原纤维组成，平胶比例约为80∶20。子宫体部与子宫峡部的组织结构基本相似，内膜也基本相似[10]。术后的子宫下段切口的愈合主要是靠结缔组织增生及连接，形成纤维瘢痕并修复，同时有少量平滑肌的再生并参与修复[11]。CSP的发生与受精卵停滞于不良愈合的切口有关。

本组36例患者均有子宫下段剖宫产病史，21例患者无明显不适；13例患者妊娠早期少量不规则阴道出血，无明显腹痛症状；2例患者妊娠早期突发阴道大量出血，伴明显腹痛症状，血β-HCG升高，妇科检查宫颈长度及形态均未见明显异常，子宫峡部明显膨大，并且超声图像具有特征性：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊回声；②子宫下段瘢痕处见妊娠囊或包块声像；③包块与膀胱之间的子宫肌层变薄或缺如；④胚囊周围及包块内可见丰富的高速低阻滋养动脉频谱。本组病例超声影像特征与Godin等[12]和Bignardi等[13]研究中关于CSP超声诊断标准的报道相一致。

目前尚无统一的CSP超声分型标准，国内有学者[14]建议根据超声声像图特征分型以采取不同的治疗方案。笔者通过研究将本组患者大致分为以下三型：①完全型切口妊娠；②部分型切口妊娠；③混合回声团块型。其中部分型切口妊娠早期因子宫前壁下段推挤子宫切口处，切口瘢痕可与孕囊看上去相距较远，二维超声在早期仅可以发现孕囊着床位置偏低，位于宫腔下段，但并不能明确诊断，容易漏诊、误诊，这一点尤其需要超声医生广泛重视，而经阴道三维超声直观立体显示孕囊部分着床于子宫前壁下段切口瘢痕位置，定期追踪可发现孕囊与切口瘢痕处所在位置存在相对运动，关系渐进紧密，从而得出CSP的正确诊断，这足以证明三维超声在该型CSP的早期诊断中存在着明显的优势，另外彩色多普勒可显示孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的依据[13]。

CSP需与宫颈妊娠、滋养细胞疾病、难免流产、子宫峡部妊娠、不全流产及子宫肌瘤变性等疾病相鉴别。其中，①宫颈妊娠与CSP主要鉴别点：宫颈妊娠时，宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，子宫峡部与肌层结构正常；CSP时，超声可见子宫两端小，中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄[16]。②难免流产与CSP主要鉴别点：难免流产时，宫颈内口开放，峡部前壁肌层结构正常，孕囊变形、胎儿死亡，其周围血流信号不丰富[17]，患者腹痛明显，阴道出血量多伴有血块；CSP时，宫颈内口紧闭，孕囊周围血流信号较丰富，大多数患者无明显症状，少数患者出现不同程度阴道出血及腹痛。另外CSP还要与滋养细胞肿瘤相鉴别：β-HCG水平和多普勒观察病灶内无动静脉瘘性血流频谱有助于两者鉴别[18]。

目前，超声、β-HCG、诊断性刮宫及腹腔镜等检查已在CSP的诊断中广泛应用。超声诊断技术具有无辐射、经济便利、可重复性强等优势，二维经阴道超声检查对CSP的诊断已日趋成熟，但部分特殊情况二维经阴道超声仍不能早期明确诊断，三维超声可弥补二维超声的不足，三维重建技术不但能够直观展现病灶与宫腔及切口瘢痕处的空间位置关系，更能立体客观地评估病灶与宫颈管及膀胱的空间关系，经阴道三维超声在CSP的诊断中发挥的重大作用也得到了国内外学者的广泛认可，被认为是CSP诊断的金标准。所以经阴道三维超声在CSP的早期明确诊断、指导临床选择治疗方案、降低临床治疗风险等方面的优势尤为突出。

[参考文献]

[1] 周平，叶智霞.剖宫产术后切口妊娠的超声诊断[J].中国当代医药，2010，17（20）：90-91.

[2] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Caesarean scar pregnancy issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（1）：247-253.

[3] 刘欣燕，范光升，金征宇.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析-附4例报告[J].中华妇产科杂志，2003， 38（3）：162-164.

[4] Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，21（3）：220-227.

[5] Thurmond AS，Harvey WJ，Smith SA.Cesarean section scar as acause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis by sonohysterography[J].Ultrasound Med，1999，18（1）13-16.

[6] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：40.

[7] Regnard C，Nosbusch M，Fellemans C，et al.Cesarean section scarevaluation by saline contrast sonohysterography[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：289-292.

[8] 孙秋蕾，颜苹.彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值[J].临床超声医学杂志，2013，15（3）：208-209.

[9] 周峰.经阴道三维超声诊断子宫切口妊娠的临床分析[J].中国现代药物应用，2014，20（8）：42-43.

[10] 冯令达，顾静珍，陆慧娟，等.剖宫产子宫瘢痕病理与临床的关系[J].中国生育健康杂志，2007，18（3）：144-146.

[11] 王云霞，余艳红，钟梅，等.剖宫产后再次妊娠时机的安全性探讨[J].现代妇产科进展，2013，22（12）：975-979.

[12] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[13] Bignardi T，Condous G.Transrectal ultrasoud-guided surgical evacuation of cesarean scar ectopic pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（4）：481-485.

[14] 张爱青，刘朝辉，赵文秋，等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J].临床超声医学杂志，2008，10（9）：622.

[15] 屠菊红.彩色多普勒超声在切口妊娠诊断和治疗中的应用[J].上海交通大学学报（医学版），2013，33（3）：380.

[16] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004：72-74.

[17] 邓凤莲，姜振东，李锐，等.超声对子宫切口妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（8）：555-556.

[18] 邢庆英.剖宫产术后瘢痕妊娠超声诊断价值分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（5）：160-161.

（收稿日期：2015-02-06 本文编辑：卫 轲）