80岁以上患者ERCP术后严重并发症的影响因素分析

李爱琴 王继恒 李晨光 李舒何 玉 琦 高 革 盛剑秋

80岁以上患者ERCP术后严重并发症的影响因素分析

李爱琴 王继恒 李晨光 李舒何 玉 琦 高 革 盛剑秋

目的本研究拟通过对老年患者内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后严重并发症影响因素进行分析，为该类型患者临床护理配合提供参考依据。方法纳入2010年6月至2014年12月陆军总医院消化内科通过ERCP治疗的121例年龄超过80岁的老年患者。调查分析其临床特点，对有可能影响严重并发症发生的因素进行统计学分析。结果4年半间时间，我内镜中心共进行了2 000例次治疗性ERCP。80岁及以上患者共121例次，平均年龄83.65岁，男性占比为55.37%。良性病变为91例，占比为75.21%。发生严重并发症12例，其中严重感染8例，重症胰腺炎1例，术后迟发出血1例，心肺严重并发症2例。单因素Logistic回归分析表明，脑血管疾病（OR：3.38，95%CI：0.97～11.81，P=0.056），ASA评分（P＜0.1）和多次手术（OR：5.18，95%CI：1.32～20.23，P =0.018）与严重并发症发生有关。多元Logistic回归表明只有多次手术治疗与严重并发症的发生相关。结论80岁及以上老年患者ERCP术后严重并发症以感染性疾病为主，术前及术后要根据患者一般状况及实验室检查结果合理应用抗生素。对于多次进行ERCP手术的老年患者，需进行有针对性的特殊护理，以减少严重并发症的发生。

老年患者；ERCP；严重并发症；临床护理

世界范围内高龄人口数量不断增加[1]，接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及相关微创治疗的老年患者也随之增加。虽然ERCP相关并发症的发生在老年患者和中青年患者中有相似性[2-3]，但研究显示老年患者严重并发症的发生率和死亡率均高于中青年患者[4]。老年患者ERCP术后并发症的发生率和死亡率与干预的方式、医生的手术熟练程度、ASA评分、以及慢性合并症有关。如果能够找到我国老年患者ERCP术后严重并发症发生的影响因素，进行有针对性的临床护理工作，有可能降低老年患者术后严重并发症的发生率。

资料与方法

一、一般资料

本研究为回顾性分析，纳入从2010年6月～2014年12月在中国人民解放军陆军总医院消化内科行ERCP治疗的80岁以上老年患者121例。入组标准：①有ERCP适应征；②年龄大于等于80岁。排除标准：①能施行外科手术切除的恶性肿瘤；②一般身体情况差不适合内镜下治疗，美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分≥5；③由每年操作例数小于200例的医生操作的ERCP手术。病例资料的收集包括性别、年龄、严重合并症、ASA评分[5]、良恶性病变、手术难易、结石数量和严重并发症。手术难度分级按照Schutz分级[6]。ERCP术后并发症及严重程度按Cotton′s标准进行分类[7]，包括迟发性胆管出血、化脓性胆管炎、严重全身感染、胰腺炎等，我们又增加了心血管和肺部疾病等慢性合并症[4]。术后1个月内出现的与手术相关的疾病计为并发症。本项研究经中国人民解放军陆军总医院伦理委员会批准通过，所有患者签署知情同意，相关诊疗按ERCP指南进行[8]。患者一般资料见表1。

二、方法

采用ERCP常规设备，包括电子十二指肠镜，X光机，各种治疗性耗材（富江医疗），术前常规应用盐酸哌替啶50～100 mg、盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射，酌情肌注解痉药物（青光眼避免应用）。少数患者采用全身麻醉。术中常规心电监护，吸氧，根据疾病的不同分别进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、球囊扩张术（EPBD）、机械碎石术、激光碎石术、鼻胆管引流术（ENBD）、胆管塑料支架引流术（ERBD）及胆管金属支架引流术（EBMSD）。术后常规给予抑制胃酸、抗炎等对症治疗，监测各种并发症并进行针对性的治疗。

三、统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计处理，年龄构成比比较采用Mann-Whitney U检验，对严重并发症进行单因素、多因素Logistic回归分析，其余数据的比较采用fisher′s精确检验或χ2检验进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、总体临床特点

4年间，本中心共行2 000例次ERCP。80岁以下患者1 879人，其中2次及以上ERCP患者77人，占比为4.1%；80岁及以上患者共121人，2次及以上ERCP患者49人，占比为40.5%；80岁及以上患者重复ERCP比例明显高于80岁以下患者，差异有统计学意义（P＜0.001）。121人中，男性67例，女性54，年龄80～95岁，平均（83.65±3.45）岁。严重并发症12例，其中严重感染8例，重症胰腺炎1例，术后迟发出血1例，心肺严重并发症2例（死亡）。

表1 入组患者121例临床特点

二、ERCP严重并发症的影响因素

单因素Logistic回归分析表明，脑血管疾病并发症（OR：3.38，95%CI：0.97～11.81，P=0.056），ASA评分（P=0.057）和多次手术（OR：5.18，95%CI：1.32～20.23，P=0.018）均与中到重度的并发症有关。多因素Logistic回归分析表明只有多次手术治疗与严重并发症发生有关，见表2。

讨论

由于胆囊结石清除不净，大部分患者会患胆总管结石，ERCP可清除胆总管结石，但是老年患者由于长期卧床，便秘，经EST手术后Oddi′s括约肌松弛，会导致胆道积气和反流性胆管炎[9]，导致胆管结石复发。虽然有文献报道ERCP对于80岁以上老年患者是安全有效的[10]，但是也有研究认为高龄和高ASA评分会增加并发症发生的风险[4]。大于80岁可能会增加严重并发症发生的风险，这可能与年龄升高免疫系统功能低下，老年患者全身状况较差，导致发病率和死亡率上升有关。

表2 严重并发症的危险因素——单因素和多因素分析

前期研究中，我们将121例患者分成单次ERCP手术组和多次ERCP手术组，在两组患者年龄和性别等构成具有可比性的情况下进行分析。发现多次ERCP手术组8例（16.3%）患者出现严重并发症，1次ERCP手术组4例（5.6%）患者出现严重并发症，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素回归分析显示影响患者ERCP手术次数的因素为胆总管多发性结石（OR：2.636，95%CI：0.082～5.854，P =0.044）[11]。而本次研究，我们对所有80岁及以上老年患者严重并发症进行了个体分析，严重并发症共计12例（9.92%），其中严重感染8例（6.61%），重症胰腺炎1例（0.83%），术后迟发出血1例（0.83%），心肺并发症2例（1.65%）。多元Logistic回归分析表明，多次手术治疗与严重并发症的发生相关。由此我们认为老年患者ERCP术后，严重并发症的特点是以感染性疾病为主，多次ERCP手术患者出现严重并发症的几率显著增加，胆总管多发结石可影响ERCP操作次数。

通过以上结果，临床中如遇到80岁以上的高龄患者行ERCP微创治疗时，有针对性的护理措施总结如下：

1.术前详细询问病史，了解患者心肺系统、内分泌系统、消化系统相关老年患者慢性病病史，及治疗情况，有针对性的进行预处理。如：高血压应监测血压波动范围，并根据情况向医生报告。

2.术中应在常规心电监护、吸氧的同时注意：①操作过程中防止手术器械导丝损伤胰管；②尽可能对多发结石一次性清除干净，避免多次手术，此项尤为重要。

3.术后并发严重感染的预防：①术后常规行鼻胆管引流；②每4 h测体温1次，注意体温变化及时与医生沟通；③每8 h询问病人有无腹痛，如出现腹痛则确定腹痛部位，疼痛严重程度，及时检测血尿淀粉酶和血常规；④可根据患者情况，给予预防性抗感染治疗，预防严重感染的发生；⑤术后饮食根据手术情况决定禁食、全流或半流饮食，但应注意早期应低脂低蛋白饮食，降低诱发急性胰腺炎的风险。

4.术后心理护理：体贴、关心患者，进行ERCP手术相关的健康教育，尤其对于放置鼻胆管引流的患者，讲解引流的重要性，取得患者配合，均可起到对各类并发症的预防作用。

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2016-09-05）

（本文编辑：智发朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.06.021

100007中国人民解放军陆军总医院消化内科

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（No：2013-3-073）