经下颌下入路治疗咽旁间隙肿瘤1例

王 科， 李 超， 魏雪梅， 李俏丽， 兰小娇， 何雨歆， 周雨秋

(1.西南医科大学， 四川 泸州 646000； 2.四川省肿瘤医院头颈外科， 成都 610041；3.363医院， 成都 610041； 4.广西医科大学， 南宁 530021； 5.成都医学院， 成都 610083)

经下颌下入路治疗咽旁间隙肿瘤1例

王 科1， 李 超2△， 魏雪梅3， 李俏丽1， 兰小娇4， 何雨歆1， 周雨秋5

(1.西南医科大学， 四川 泸州 646000； 2.四川省肿瘤医院头颈外科， 成都 610041；3.363医院， 成都 610041； 4.广西医科大学， 南宁 530021； 5.成都医学院， 成都 610083)

下颌下入路； 咽旁间隙肿瘤； 手术； 治疗

在头颈部肿瘤中，咽旁间隙肿瘤(parapharyngeal space neoplasms)是一类诊治相对困难的疾病。咽旁间隙肿瘤发病率很低，约占所有头颈部肿瘤的0.5%。大多数咽旁间隙肿瘤为良性病变(高达80%)，其余20%是恶性肿瘤[1]。由于该部位肿瘤位置深在，早期不容易发现，临床活检及治疗均存在困难，现将四川省肿瘤医院收治的1例患者报道如下。

1 临床资料

患者，女性，37岁。因“反复头晕2年余，发现咽旁间隙肿瘤1月”于2016年2月入院。患者于入院前1月因头晕就诊于当地某三级医院，行颈部+鼻口咽+上颌骨增强CT检查发现：右侧咽旁间隙混杂密度肿块影，增强后实质不均匀强化，大小约4.7cm×4cm×2cm，临近右侧颈内静脉，动脉周围脂肪组织间隙清楚。患者为求进一步治疗转入我院。个人史及家族史无特殊。查体：生命体征正常，心肺及腹部未查见异常。专科检查：颈部未扪及肿大淋巴结。鼻咽部右侧壁见广泛隆起，粘膜光滑，向内突向中线，向下达会厌上部。入院后行右咽旁新生物针刺活检提示为：查见梭形细胞团，考虑为肿瘤细胞，建议活检。增强MRI提示：右咽旁间隙见梭形状T1信号占位，大小约5.0cm×4.5cm×2.1cm，与右侧翼内外肌分界不清，向内挤压右侧腭帆张、提肌，向后达颈动脉鞘，向外达右腮腺深面，增强扫描灶大部分明显强化，液化坏死区无强化(图1)。因术前病理诊断不明，为明确病变性质指导下一步治疗，于全麻下经下颌下入路行右咽旁间隙肿瘤探查切除术。术中见肿瘤位于右侧咽旁，约5cm×4.5cm×2cm大小，结节样，质地硬。颈外动脉紧邻肿瘤，肿瘤与翼内外肌粘连紧密，与腮腺深叶关系密切，上界达颅底，下界达舌骨上平面(图2)。手术主动结扎颈外动脉，剥离保护颈内静脉，切除同侧颌下腺及腮深叶下极，拉钩牵拉下颌骨，不主动解剖面神经，暴露咽旁。顺肿瘤包膜完整切除肿瘤(图3)。

图1 术前MRI矢状位扫描图

图2 手术探查及术中所见

术中冰冻提示为：多形性腺瘤。予以口腔修复膜缝合覆盖腮腺床，预防弗雷氏综合征[2]。取患侧胸锁乳突肌前上1/3以乳突部为蒂向前旋转修复颌后区缺损。预防性气管切开。术后患者无面瘫及呼吸困难等并发症，术后6天拔出气管导管后好转出院。术后1月复查未见肿瘤复发。术后病理诊断右咽旁间隙多形性腺瘤。

图3 手术完整切除肿瘤后

2 讨 论

2.1 疾病特征及诊断

咽旁间隙的肿瘤生长在很多重要解剖结构之间，是一种易漏诊，难治疗的肿瘤[3]。临床上经常是因为头颅部位体检或外伤等因素行CT或MRI检查时发现。咽旁间隙的肿瘤来源较多，但其中多数起源于涎腺，神经及脂肪组织。咽旁间隙肿瘤按其部位、肿瘤来源、生长速度、侵袭特性及病人的年龄等而出现不同的症状和体征。由于咽旁间隙肿瘤多为良性肿瘤，生长缓慢，位置潜在，故早期多无明显症状，随着病情的发展主要表现为颈部肿物及邻近器官、神经受压的症状。就诊时往往肿瘤巨大。颈部超声检查因不能很好地显示咽旁及咽后间隙，故CT和磁共振是必要的检查项目[4]。细针穿刺活检可帮助术前确定肿瘤的性质，但并不能运用于所有患者[5]。且大部分肿瘤位置隐蔽，术前取检较为困难。本例患者因头晕检查发现咽旁间隙肿瘤，采用细针穿刺未能明确肿瘤性质，故选择手术是最佳治疗方式。

2.2 治疗及进展

目前多数学者认为手术治疗是咽旁间隙肿瘤的主要可靠的治疗方法，只是由于咽旁间隙肿瘤的解剖及病理学特点，国内外学者对该手术的入路方面存在着很多争议。对于头颈外科医生来说，手术是最有挑战性的，因为肿瘤的位置深，外科操作空间受限，临近重要的结构众多，任何损伤都有可能造成严重甚至是致命性并发症[6]。近来有文献报道，可通过经鼻内镜上颌窦翼外肌入路完整切除咽旁间隙肿瘤，但该术式有术后牙龈，硬腭感觉麻木等神经损伤的并发症[7]。国内学者早期曾报道，认为经颈或经颈合并下颌正中裂开外旋入路是一种安全、彻底切除咽旁间隙原发肿瘤效果最好的入路[8]。多年来，经过改良后上述开放性手术入路均可以获得满意的临床疗效。Basaran等[5]认为经颈部下颌入路应该做为咽旁间隙肿瘤的首选入路，复发型及恶性肿瘤除外。这种入路的优点是直接暴露肿瘤，对神经血管的保护，保留下颌骨完整性从而减少住院时间，达到切口美观的目的。本例患者采用经下颌下入路，首先摘除颌下腺，主动分离结扎颈外动脉，不解剖面神经，不裂开下颌骨保留下颌骨完整性，避免了暂时性面瘫等并发症，切除肿块的同时尽量地减少了出血及不必要的损伤。术中注意避免暴力牵拉造成肿瘤的种植及难控性出血，术后行气管切开预防口咽部肿胀引起的呼吸困难，取得了较好的临床效果。值得一提的是，近年来出现了许多新兴的外科技术，诸如机器人外科技术、视频辅助下微创技术等[4,9]。然而，以上新技术仍处于探索阶段，仍需进一步的临床应用和实践。

[1] Murhekar K,Majhi U,Krishnamurthy A,et al.Diagnostic dilemma involving a mass in the parapharyngeal space:a metastatic breast carcinoma masquerading as a malignant salivary gland tumor[J].Indian J Nucl Med,2015,30(3):248-250.

[2] Li C,Wang W,Fan JC,et al.Systematic evaluation on the use of acellular dermis matrix draft in prevention Frey’s syndrome after parotid neoplasm surgery[J].Craniofac Surg,2013，24(5): 1526-1529.

[3] Samoy K, Lerut B, Dick C,et al.Transoral robotic surgery for parapharyngeal lesions:a case series of four benign tumours[J].B-ENT,2015,24:55-59.

[4] Giordano L,Pilolli F,Toma S,et al.Parapharyngeal metastases from thyroid cancer: surgical management of two cases with minimally-invasive video-assisted technique[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2015，35(4): 289-292.

[5] Basaran B,Polat B,Unsaler S,et al.Parapharyngeal space tumours: the efficiency of a transcervical approach without mandibulotomy through review of 44 cases[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(5):310-316.

[6] Sergi B, Limongelli A, Scarano E, et al.Giant deep lobe parotid gland pleomorphic adenoma involving the parapharyngeal space. report of three cases and review of the diagnostic and therapeutic approaches[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2008,28(5):261-265.

[7] Wasano K,Yamamoto S,Tomisato S,et al. Modified endoscopic transnasal - transmaxillary - transpterygoidapproach to parapharyngeal space tumor resection[J]. Head Neck,2016,doi: 10. 1002 /hed. 24399. http: //www. ncbi. nlm. nih. gov /pubmed /? term = Modified + endoscopic + transnasal - transmaxillary - transpterygoidapproach + to + parapharyngeal + space + tumor + resection

[8] 王天铎,蔡晓岚,李梅. 咽旁间隙肿瘤及手术入路[J]. 临床 耳鼻咽喉头颈外科杂志,1998,12( 8) : 339 - 342.

[9] 李超,王薇,李晓霞,等. 机器人辅助手术在头颈肿瘤外科 的临床应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科学杂,2013,48( 2) : 174 - 176.

2016- 03- 18

2016- 04- 09

王 科(1983-)，男，在职研究生，主治医师，研究方向：耳鼻咽喉头颈外科。

△李 超，博士，E-mail：headneck@qq.com

R739.63；R730.56

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.009