胸三角皮瓣在头颈部软组织缺损修复中的应用*

李 超， 何雨歆， 兰晓娇， 张 萌， 蔡永聪， 王 薇，孙荣昊， 朱桂全， 刘吉峰， 陈义波， 刘 坤， 王少新， 陈建超

(1.四川省肿瘤医院头颈外科， 成都 610041； 2.西南医科大学， 四川 泸州 646000；3.广西医科大学， 南宁 530021； 4.德阳市人民医院耳鼻咽喉科， 四川 德阳 618400)

胸三角皮瓣在头颈部软组织缺损修复中的应用*

李 超1， 何雨歆2， 兰晓娇3， 张 萌4， 蔡永聪， 王 薇1，孙荣昊1， 朱桂全1， 刘吉峰1， 陈义波1， 刘 坤1， 王少新1， 陈建超1

(1.四川省肿瘤医院头颈外科， 成都 610041； 2.西南医科大学， 四川 泸州 646000；3.广西医科大学， 南宁 530021； 4.德阳市人民医院耳鼻咽喉科， 四川 德阳 618400)

胸三角皮瓣； 头颈部； 软组织缺损； 修复

自Bakamjian上世纪六十年代首次报道胸三角皮瓣的临床应用以来[1]，该皮瓣已被陆续报道用于头颈部软组织缺损的一期修复。然而，由于解剖学的认识不足，以及相对较短的血管蒂,在一定程度上限制了其在临床上的广泛应用。在Pubmed以关键词“deltopectoral flap”检索至今为止可查见报道也仅有284篇。近年来随着对内乳动脉穿支的解剖学认识，胸三角皮瓣尤其是应用于修复头颈部软组织缺损时的优势已被逐步认识。本文就其在头颈部软组织缺损修复中的应用做简要报道。

1 典型病例

患者，男，65岁，因“喉癌术后咽瘘半年”入院。既往有糖尿病病史。于2012年4月因喉癌行全喉切除术，术后局部出血、切口感染、组织坏死等导致咽瘘，缺损面积约6cm×7cm(图1)。选择一种最佳的修复手段恢复患者经口进食的基本生理功能是临床上医患双方迫切需要解决的问题。该患者由于在外院完成手术，根据患者所述及手术中描述，双侧颈部无法确保可以找到可以用于显微血管吻合的血管，并且患者年迈体虚，颈部长期感染后导致颈部疤痕纤维化等局部、全身因素均限制了用游离皮瓣修复缺损。临近带蒂皮瓣、肌皮瓣中以胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌瓣相对适宜，而二者由于组织量臃肿或不足，以及旋转长度限制均不是该患者的最佳选择。该患者需要一个组织量相对较薄、血供可靠、蒂部旋转容易的达到缺损区以及手术时间短且创伤相对较小的皮瓣进行瘘口的修复。应用胸三角皮瓣(图2～4)较好地满足了此患者的个体化修复的需求。遂于2012年6月在全麻下行“胸三角皮瓣咽瘘修复术”。具体皮瓣制作设计，上界为锁骨下线；下界为第5肋骨沿腋窝前缘的褶皱尖端，约在乳头上3～4cm向外延伸；内界为1～4肋间隙，距胸骨边缘外侧约2.0cm；外界为三角肌区肩峰的顶端。在此区域内根据缺损大小和形状设计皮瓣，设计皮瓣往往较实际缺损大2cm，以避免皮瓣萎缩，以术前定位穿支点为轴心，沿设计线切开皮肤、皮下组织直至肌膜表面，锐性分离皮瓣，游离后以中线穿支区域为蒂转移至缺损区，缝合固定数针。供区可以直接拉拢缝合或同期植皮。术后注意禁止使用止血药以及蒂部禁止加压包扎影响皮瓣血运。术后2周，皮瓣无坏死，皮肤色泽、温度正常，食道吞钡检查示：钡剂通过顺畅，无龛影或憩室。拔除胃管，经口进食，无咽瘘。术后4周痊愈出院，随访至今，皮瓣生长良好，完全正常饮食，无吞咽困难，肿瘤无复发，无咽瘘。目前继续随访中。

图1 咽瘘术前，颈前缺损达6cm×7cm

图2 胸三角皮瓣制备

图3 咽瘘修复

图4 咽瘘修复术后2个月

2 讨 论

2.1 解剖学基础

胸三角皮瓣血供来源于内乳动脉的穿支，对于内乳动脉有学者进行了相关的尸体解剖学研究[2-3]，研究结果发现：第1～4内乳动脉(左，右)平均直径分别为：(1.29±0.28) mm,(1.46±0.22) mm;(1.1±0.27) mm,(1.41±0.39) mm;(0.87±0.23) mm,(1.17±0.15) mm及(0.92±0.22) mm,(1.12±0.14) mm。血供范围可以上自锁骨上下到剑突下，内从胸骨中线向外可延伸至腋前线。因此，可提供较大范围的胸三角区皮肤软组织。并且，在该区域血管与胸肩峰血管等有广泛的吻合和交通。血管穿支中第1、2穿支管径往往较大且走行恒定，因此，临床上广泛采用以其为蒂制备带蒂的皮瓣修复临近的软组织缺损。随着显微外科技术的发展以及对内乳动脉的穿支的解剖学的认识，不断有学者将其制备成游离皮瓣使用[4]。然而，鉴于内乳动脉的血管蒂较短、血管管径较细小，因此，与其它穿支游离皮瓣相比，以内乳动脉的穿支为蒂的胸三角皮瓣并未见其有较好的临床应用优势前景。然而，在一些特殊情况下，凭借其血供可靠，提供组织量薄，制备相对简单等优势在一些头颈部软组织的修复方面具有独特的优势。

皮瓣制作设计，上界为锁骨下线；下界为第5肋骨沿腋窝前缘的褶皱尖端，约在乳头上3～4cm向外延伸；内界为1～4肋间隙，距胸骨边缘外侧约2.0cm；外界为三角肌区肩峰的顶端，但根据需要还可延长。在此区域内根据缺损大小和形状设计皮瓣，以术前定位穿支点为轴心，沿设计线切开皮肤、皮下组织直至肌膜表面，锐性分离皮瓣，游离后以中线穿支区域为蒂转移至缺损区，缝合固定数针。供区可以直接拉拢缝合或同期植皮。术后注意禁止使用止血药以及蒂部禁止加压包扎影响皮瓣血运。

2.2 临床应用概况

在其它一些特殊情况及部位的头颈软组织缺损胸三角皮瓣有其特有的临床应用优势。譬如气管食管瘘是头颈较为严重且处理起来相对棘手的并发症，处理不当往往会导致瘘复发及加重。Murono等[5]近来尝试用预制的胸三角皮瓣修复气管食管瘘,并取得满意的疗效。还有研究同样显示了喉及喉咽挽救性外科治疗中应用胸三角皮瓣可以降低术后咽瘘、及颈动脉破裂的发生率[6]。此外，基于单个穿支的胸三角皮瓣还被报道成功应用于6例安装气食管发音纽术后局部瘘的修复治疗并获得满意的疗效[7]。在挽救性修复治疗方面，国内学者[8]还报道了其成功应用于鼻咽癌患者颈部放疗引起的巨大溃疡的修复。Krijgh等[9]的临床研究结果认为对于手术、放化疗出现并发症的病例而言应用胸三角皮瓣是安全、可靠且简便易行的修复策略，值得临床上推广应用。

除了其血供可靠可以用于一些放化疗手术失败病例的软组织挽救性修复处置以外，在头颈软组织缺损修复重建方面胸三角皮瓣的优势包括以下几个方面：首先它为肌筋膜皮瓣不携带肌肉，因此皮瓣较薄，修复后局部不臃肿，柔软易卷曲塑形成各种形态空间结构；不增加因为牺牲肌束而引起的功能障碍。其次，较为粗大且恒定穿支往往是内乳动脉第1,2穿支，以此为蒂制备带蒂皮瓣旋转适宜于颈部缺损的修复；并且移植皮瓣可产生神经感觉，可能与解剖上静脉和神经与内乳动脉穿支伴行有关[10]。

再者，胸三角皮瓣可以提供血供较为可靠、面积较大的皮肤软组织满足绝大多数头颈部软组织缺损的修复需求。有文献报道[11]用它成功修复了下颌成釉细胞瘤术后12cm×12cm×13cm的巨大缺损。还有学者选择性应用1,2内乳动脉的双穿支皮瓣成功修复对侧锁骨区12cm×18cm大面积软组织缺损[12]。基于以上诸多优势，国内学者应用其修复下咽食管的缺损甚至认为其具有不可替代的优越性[13]。

2.3 胸三角皮瓣的不足

在皮瓣的缺陷方面，该皮瓣不足之处在于其蒂部较短，旋转后往往只能达到颈部、锁骨上区及对侧胸壁的缺损修复。因此，一定范围内限制了其适应范围。有学者报道将其旋转达颜面区修复颜面部譬如眶区软组织缺损的报道。笔者认为这些区域的修复并非胸三角皮瓣最佳适应部位，盲目扩大其适应症并不利于其临床的推广应用。此外该皮瓣缺点还有诸如：带蒂胸三角皮瓣由于蒂旋转局部容易形成臃肿区影响美观。对于大面积的缺损，取皮区无法拉拢缝合，还需要进一步的游离植皮等。这些缺点可以通过将其制备成游离皮瓣及皮肤扩张器等方法来克服和弥补。在术前穿支血管确认方面，术前超声对明确血管部位有一定帮助，但是对于皮下脂肪较厚的人来说超声作用有局限性。其次，内乳动脉穿支血管走形不定，这给临床实际岛状皮瓣带来风险。DSA可以清楚显示血管走形，这样有利于确保术中设计岛状皮瓣时不损伤血管蒂部[13]。

综上所述，在过去40年以来尤其显微外科技术的进步，游离皮瓣技术凭借其独特的灵活性和个体性较好已经成为头颈肿瘤术后缺损修复的一线方案。然而在一些特殊病例譬如：游离皮瓣修复失败、放化疗后、病员全身情况不理想或颈部血管条件不佳等情况下，简便易行的个体化临近带蒂皮瓣可能成为唯一、可靠的治疗方案。胸三角皮瓣凭借其血供可靠、供皮区范围广泛组织量薄且操作相对简单等优势，较好地满足上述条件，尤其适宜于下颈部、咽喉瘘等的挽救性修复治疗。

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[13]陈晓红. 内乳动脉穿支皮瓣修复喉咽癌切除残喉气管代食管术后狭窄[J]. 中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2012, 28(2)：104-105.

2016- 02- 14

2016- 04- 05

*四川省医学重点学科建设项目基金资助项目(编号:20020807)

李 超，男，博士，硕士研究生导师，从事专业：头颈肿瘤外科。E-mail：headneck@qq.com

R739.91

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.007