股前外侧穿支皮瓣在头颈肿瘤外科应用中的研究进展*

邓铁红， 王 科综述， 蔡永聪， 李 超△审校

(1.贵州医科大学, 贵阳 550004； 2.西南医科大学， 四川 泸州 646000；3.四川省肿瘤医院, 成都 610041)

股前外侧穿支皮瓣在头颈肿瘤外科应用中的研究进展*

邓铁红1， 王 科2综述， 蔡永聪3， 李 超3△审校

(1.贵州医科大学, 贵阳 550004； 2.西南医科大学， 四川 泸州 646000；3.四川省肿瘤医院, 成都 610041)

股前外侧皮瓣； 头颈肿瘤； 进展

股前外侧穿支皮瓣(anterolateral thigh flap，ALTF)自1984年由我国学者徐达传[1]首次报道以来，因其具有供区隐蔽、可切取面积大、血管变异少、血管蒂长、管径粗、带有感觉神经等诸多优点，在外科修复重建领域得到迅速的推广和应用，尤其在头颈肿瘤切除术后的修复重建中发挥着重要作用。因其在头颈肿瘤外科领域存在的重要应用价值，故本文将ALTF在头颈肿瘤外科修复重建中的研究进展予以综述。

1 ALTF的临床应用解剖研究

ALTF血供主要来自旋股外侧动脉降支，其穿支动脉血管相对恒定。国内学者[2]通过临床研究总结,对ALTF穿支血管进行体表定位，认为ALTF穿支血管95%出现在以骼髌连线中点为圆心、5cm为半径的圆内,83%位于外下象限,5%集中分布在圆外下方。张春[3]等依据皮动脉起源类型和皮血管浅出点部位的不同对ALPF穿支动脉细分为5型：Ⅰ型：肌皮动脉穿支型(55.1%)，根据深浅不同再分为浅型(Ⅰa型，36.5%)及深型(Ⅰb型，18.6%)；Ⅱ型：肌间隙皮支或直接皮支型(26.9%)；Ⅲ型：混合型(17.9%)；Ⅳ型：无粗大皮支型(3.8%)；Ⅴ型：高位皮支血管型(21.5%)。虽然西方学者通过研究西方人种ALTF穿支血管并提出以ABC定位法进行ALTF穿支血管定位，但黄健等[4]通过临床研究验证认为，此方法并不适合东方人种ALTF穿支血管的精确定位。

国人ALTF穿支动脉血管主要为肌皮动脉穿支，其次是肌间隙皮支或直接皮支及高位皮支血管。ALTF感觉神经来源于股外侧皮神经前支，沿髂-髌连线(髂前上棘至髌骨外侧缘的连线)下行，于髂前上棘下(14.54±3.45)cm浅出深筋膜，分布于大腿前外侧，直至膝关节皮肤；以骼-髌连线上1/ 3 段作为定位标志, 可找出此神经近端制备带感觉的皮瓣。制备ALTF时，以术前ALTF穿支血管体表定位点为轴心，根据缺损组织大小及形状设计皮瓣。在皮瓣外侧皮肤切开至阔筋膜，于阔筋膜下方向内侧横向分离直至找到穿支血管。选取较粗穿支在皮肤传入点作标记，以此标记为轴心重新设计皮瓣。沿穿支血管逆行向近心端解剖分离，因ALTF穿支血管主要有2种形式：肌间隔型及肌皮型，肌间隔型穿支血管主要走行于股直肌与股外侧肌之间的筋膜间隙内，不需剪断股外侧肌，解剖分离相对简单；如为肌皮型穿支，则需剪断穿支血管周围部分股外侧肌，并保留穿支血管周围约2mm的股外侧肌。向近心端解剖分离至旋股外侧动脉降支或横支，向上解剖分离动脉主干及伴行静脉(一般有2条静脉伴行)直至起始部，检查皮瓣血供及回流情况，待断血管蒂。

2 ALTF在头颈部缺损的修复重建

Koshima等[5]首先将ALTF用于头颈部软组织缺损的修复并取得满意的修复效果。随后随着对ALTF深入研究，大家普遍认同其设计灵活，成功率高等优点，有学者[6]总结认为该皮瓣是头颈部肿瘤患者术后缺损修复的理想皮瓣(皮瓣类型示意图见图1)。

a.单纯皮瓣 b.复合肌皮瓣 c.一蒂双瓣 d.一蒂多瓣

2.1 头皮软组织缺损的修复

头皮缺损，尤其是大面积头皮缺损合并颅骨外露，是头颈肿瘤外科修复难点。虽然应用头部轴型皮瓣及头皮扩张等方法治疗头皮缺损也取得了良好的效果, 但对于头皮大面积缺损(超过头皮面积的1/4)的修复则显示其不足[7]。ALTF可切取面积大，术后皮瓣萎缩小，皮肤色泽美观，供区供血充足，抗感染能力强，且其血管管径与颞浅动、静脉匹配，手术成功率高，术后能较好地耐受放疗等优点[8-9]，现已成为众多头颈外科医师修复头皮大面积缺损的首选皮瓣之一。Lin[10]应用ALTF修复头皮及颅骨缺损认为，ALTF可携带独特的阔筋膜重建硬脑膜缺损，防止脑脊液漏，为脑组织提供足够的保护，即使合并感染也不影响修复效果，并且ALTF设计灵活，可以根据缺损大小及深度制作成不同的薄型皮瓣、阔筋膜皮瓣、肌皮瓣以及嵌合皮瓣修复各种复杂的头皮缺损，因而认为ALTF适合大面积头皮组织缺损修复，尤其适用于骨外露患者头皮组织缺损的修复。

2.2 颌面部软组织修复

颌面部作为人体暴露部分，皮肤薄而嫩，富有弹性，皮下组织疏松，并且面部含有表情肌，对美观十分重要，如修复不当，可产生严重畸形，给患者带来巨大的精神创伤而严重影响日常生活。ALTF颜色质地优良，可提供较丰富的组织，能修复大面积组织缺损创面，对受区的外形恢复较为理想，并且血管蒂长，管径粗，有较强的抗感染能力，便于吻合，利于皮瓣成活等优点[11]，现已广泛应用于颌面部软组织缺损的修复重建。近年来有学者[12]通过应用带血管化股神经的ALTF修复腮腺全切术后缺损，带血管的股神经与面神经吻合，股外侧肌填充腮腺组织切除后的缺损腔隙，术后观察，术区无并发症，面部轮廓丰满，神经功能恢复及外观修复效果满意。 Seth[13]还将ALTF制作成筋膜瓣，连同肋骨、前额或面部临近软组织修复全鼻、次全鼻缺损，术后鼻部形态美观，通气功能良好，认为优于其他修复方式。笔者认为ALTF皮肤色泽与面部相近，并且富含脂肪组织，可以填充面部萎缩，因而在颌面部软组织缺损的修复中有巨大的应用价值。

2.3 舌体修复重建

舌体修复常采用较薄皮瓣，传统方法为前臂皮瓣修复，因其需牺牲一条主要动脉，术后供区可出现麻木、疼痛、手指僵硬及瘢痕畸形等并发症，在临床应用中受到限制。ALTF因切取简单，组织量灵活，供区并发症少，在舌体缺损修复中现已逐渐替代前臂皮瓣。Lu[14]等通过对比ALTF与前臂瓣修复重建半舌缺损的功能评价认为：ALTF与前臂皮瓣相比，具有存活易、设计灵活、血管蒂长，管径粗，供区并发症少等优点。对于舌体大部分缺损、全舌缺损或合并口底软组织缺损时，前臂皮瓣则凸显其组织量不足的缺点，此时，ALTF优点更为突出。Longo[15-16]将ALTF制作成一蒂多瓣，用肌肉瓣填充口底、皮肤软组织修复舌体，同时携带带血管的皮神经与舌神经断端吻合(示意图见图2)，术后随访，舌体形态及功能恢复良好，舌体感觉恢复，语音及吞咽功能基本正常，供区一期愈合，无功能障碍。更有甚者，Tuhar[17]通过修整ALTF修复重建全舌缺损，将皮瓣前端皮肤软组织修整变薄，折叠缝合修复舌尖，皮瓣后端组织修复舌体，较好地恢复了舌尖外形及舌体厚度，从而使患者获得更好的吞咽、语言功能和外观。

图2 股外侧神经一期神经功能重建

2.4 口腔软组织缺损修复

口腔作为消化道入口，行使咀嚼、发音及吞咽功能。口腔缺损后修复不当易造成张口受限、进食、发音困难，严重者影响患者的日常生活。如何同期修复口腔缺损以恢复功能及外形，提高患者的生存质量显得尤为重要。Revenaugh[18]认为去除皮肤的ALTF阔筋膜瓣是口腔黏膜缺损修复的理想皮瓣。我国学者[19]通过应用ALTF修复颊部恶性肿瘤术后缺损认为，该皮瓣具有组织选材灵活多变，移植成功率较高(95 %以上)，设计精确、可使两颊对称，张闭口运动不受限制，供区部位隐蔽，不带来新的外露畸形，术中不需更换体位、手术时间短，而且移植创口愈合后可立即接受放疗不会发生放射性坏死等诸多优点，是修复颊部恶性肿瘤术后缺损的理想皮瓣。在磨牙后区缺损修复重建中，Cigna[20]通过临床对比验证认为ALTF较前臂皮瓣具有瘢痕挛缩小，形态更加美观的优势。尽管有学者[21]认为肥胖患者ALTF皮下脂肪厚，皮瓣臃肿，因而不适宜修复口腔软组织缺损，但任振虎[22]通过临床验证认为，ALTF虽然重建初期皮瓣略显臃肿，但患者在行使语音或吞咽等功能运动时，舌肌产生的压力能对皮瓣的形态进行重新塑形，术后3～6个月后，受区即可达到良好的形态，恢复重建部位的功能，因而认为优于薄型皮瓣。示意图见图3。

a.修复舌体缺损 b.修复硬腭缺损 c.修复软腭及磨牙后区缺损 d.修复颈部缺损

图3 头颈部不同部位缺损股前外侧皮瓣修复术后

2.5 咽喉部缺损的修复重建

骆献阳等[23]应用ALTF修复晚期扁桃体癌累及软腭、舌根、口咽侧壁、下咽侧壁、会厌及犁状窝外侧壁缺损时认为，ALTF修复口咽部缺损具有成功率高，避免局部臃肿狭窄，外形及功能恢复较好，供瓣区较隐蔽等优点，应作为首选皮瓣。Ghazali等[24]将ALTF改良制作成“蝶形”瓣修复喉癌侵犯颈前皮肤软组织，认为该瓣具有不需额外他处组织便可直接修复颈前皮肤软组织缺损，便于直接监测皮瓣组织，术后即使咽瘘也不影响颈内部结构，并且易于早期发现、直接修复的优点。而对于下咽及颈段食管等部位缺损，尽管修复方式多样，但国内学者[25]通过对比研究证实，ALTF与游离空肠相比较，具有吞咽更流畅、不影响肠道功能、术后恢复快的优势；与胸大肌肌皮瓣相比较，其优点是皮瓣不显臃肿、不因性别影响皮瓣制作、供区更隐蔽；与游离前臂皮瓣相比较，其优点是可切取皮瓣充足、必要时可取所需的肌肉组织、供区外形改变不明显。因而认为ALTF是修复下咽及食管缺损的理想皮瓣。

2.6 头颈复杂缺损修复

头颈部肿瘤，尤其是晚期恶性肿瘤术后缺损，常为多组织器官的复杂缺损，会极大地影响患者组织器官的功能和外形，不仅会导致患者言语、咀嚼、呼吸和吞咽等功能障碍，还会严重影响面容，因而一直以来是头颈外科医师的修复难点。房居高[26]通过折叠的ALTF修复上颌骨肿瘤扩大切除术后缺损，利用皮瓣上层皮肤支撑眶底、上唇，下部软组织填塞上颌骨缺失所致缺损，皮肤封闭硬腭；术后3月随访，全部患者对吞咽、呼吸、语言功能恢复满意，83.3%的患者对外形满意；据此认为ALTF是修复全上颌骨切除后缺损较理想的供区皮瓣。而于森[27]通过总结分析1 107 例上颌骨缺损的临床分类及修复方法认为，ALTF适合包括牙槽突、眶底及眼球的Brown3、4类鼻、眶上颌缺损的修复重建。对于面中分及颊部复杂的三维洞穿缺损，我国学者[28]通过临床总结认为，可将ALTF制备成“一蒂多岛”(图1.c，d)的瓦合皮瓣修复，并且因ALTF具有供区隐蔽，创面多可直接拉拢缝合，畸形小，现已逐步替代胸大肌、背阔肌及前臂皮瓣。对于累及下颌骨的晚期口咽癌患者，任振虎[22]通过尝试制备携带髂骨的一蒂双岛的ALTF修复，皮瓣及骨瓣均成活良好，取得了满意的修复效果；并且认为通过带肌肉的ALTF连同钛板修复口腔癌致下颌骨阶段性缺损，用肌肉瓣填充骨缺损腔隙，脂肪瓣或阔筋膜覆盖在钛板表面，可以有效地防止术后钛板暴露，并增加面颊部的丰满度。

3 医学技术的发展对股前外侧皮瓣应用的推动作用

随着现代科技的发展，手术医师可以通过多普勒超声探查、CT/MRI血管成像及数字成像技术等方法，术前了解ALTF穿支皮瓣血管分布状况，对评价血管质量和定位、指导医师临床设计及减少手术时间具有重要的辅助作用。 穿支血管精准的术前定位，可减少手术时间，降低手术并发症和失败率。多普勒超声与CT/MRI血管成像相结合能够极大地提高术前对ALTF穿支血管的定位准确性，并且进一步了解穿支血管的详细信息。

3.1 多普勒超声血流成像技术

多普勒超声血流成像具有无创伤、无辐射，简单经济等优点，能直观、清晰地显示穿支血管内径及走行，了解血管周围的情况，同时还能排除血管本身的病变(如炎症、血栓及动脉硬化等)。 Golusinski 等[29]通过应用彩色多普勒对ALTF穿支血管术前定位并与术中对比研究发现，彩色多普勒对ALTF穿支位置检测的阳性率和灵敏度分别为89.4%和94.4%，而对于穿支血管走行准确率可达100%。Cina[30]通过对45名患者进行自身对照研究时发现，多普勒超声探查除了具有定位准确率高的优点外，还能对血管管径进行精确测量。尽管多普勒超声优点众多，但其受操作者主观因素与经验的影响，医生之间结果差异大[31]，而对于肥胖患者[32](脂肪厚度> 5 cm)，超声测量可能不准确。

3.2 CT/MRI血管成像三维重建技术对ALTF穿支血管定位的应用

CT/MRI血管成像三维重建能评估皮瓣血管的分布、血供范围、血管直径、走行以及与周围软组织的分布关系，很好地弥补了多普勒超声所存在的不足，并且通过三维重建技术，CT/MRI血管成像三维重建还能进一步直观地提供血管走行、分支及血流轴向等信息，且不受表面软组织厚度影响。唐涛等[33]应用CT血管造影三维重建对ALTF穿支血管术前定位，准确率达100%，认为该方法能直观地显示ALTF穿支血管的解剖区和穿支血管间的交通支，并能对穿支血管的浅出点准确定位，利于ALTF范围的精确设计。MRI血管成像除上述优点外还能对术后血供不佳的皮瓣和附近软组织的损伤、坏死等进行评估，并且无辐射，因而蒋春景[34]认为MRI血管成像是一种理想的术前评估手段。但其具有潜在的造影剂损伤(如过敏、肾脏损伤等)、辐射大(MRI血管造影无辐射)、费用高、操作复杂等缺点不容忽视，并且对直径小于0.3mm的血管显影差[35]。

3.3 数字成像3D技术

数字成像3D技术是通过输入CT/MIR血管造影二维图像，利用专业计算机虚拟整合处理，使之成为三维图像，具有整体显示清晰、实体感强, 皮肤、动脉的相互关系清楚,在三维表面重建的图像中可清楚地观察各解剖结构的形态的优点。Shimizu[36]利用数字3D成像技术，术前对患者面部缺损重建，然后根据缺损范围及形状设计、切取ALTF；术后患者面部轮廓自然、美观，效果满意。Chai等[37]通过数字成像结合3D打印技术用ALTF修复面部萎缩患者，术后患者面部轮廓对称、美观，由此认为该技术能为外科医师提供精确的面部畸形修复重建方法。我国学者[38]运用数字成像3D技术重建ALTF旋股外侧动脉及其分支、主要穿支、周围骨骼及皮肤，获得了股前外侧皮瓣的三维可视化模型，为精确手术奠定了基础，降低了因皮瓣血管变异带来的手术风险。数字成像3D技术较多普勒超声、CT/MRI血管成像能更清晰完整地显示血管与周围肌肉、骨骼的层次关系及穿支血管的分布、走行，与皮瓣的关系，并且图像更立体化和可视化，使手术医师术前能形象直观地观察所切取皮瓣的形态和特点。但其操作复杂，费用高及造影剂损伤等不足仍需进一步解决。

4 展 望

ALTF优点众多，现已广泛应用于头颈肿瘤外科术后缺损的修复重建，然而随着现代临床发展的新要求，头颈肿瘤患者往往需要更加精确的个体化治疗，如何术前对ALTF穿支血管进行体表精确定位，准确评估ALTF穿支血管走形、数量及质量，提高皮瓣成功率，减小供区创伤，降低并发症仍有待进一步提高。尽管我国学者[22]尝试切取携带髂骨的ALTF瓣修复软组织及骨缺损并获得成功，但该复合皮瓣能否成为常规皮瓣修复软组织及骨缺损仍需进一步临床研究证实。因此，就头颈肿瘤外科而言，ALTF仍有巨大的研究发展空间。

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2016- 02- 20

2016- 04- 15

*四川省医学重点学科建设基金资助项目(编号：20020807)

邓铁红(1978-)，男，湖南人，硕士研究生，从事专业：口腔颌面外科。

△李 超，博士，硕士研究生导师， E-mail:headneck@qq.com

R739.91

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.008