中西医结合治疗慢性肾功能衰竭非透析期新进展

2016-02-22喻敏成综述陈志红审校

现代医药卫生 2016年12期

关键词：肾衰竭灌肠肾功能

喻敏成综述，陈志红审校

（1.南昌大学江西医学院，江西南昌330006；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙410006）

中西医结合治疗慢性肾功能衰竭非透析期新进展

喻敏成1综述，陈志红2△审校

（1.南昌大学江西医学院，江西南昌330006；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙410006）

肾功能衰竭，慢性/治疗；肾功能衰竭，慢性/病因学；中西医结合疗法；综述

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病发展到一定程度所致的慢性进行性肾功能减退，表现出一系列临床症状及水、电解质酸碱平衡失调的临床综合症候群［1］。一旦CRF患者发展到终末期，透析治疗和肾移植将起主导治疗作用。但由于治疗费用昂贵，且具有一定创伤性，尚难普及应用。CRF行透析治疗前称为非透析期，该期采用的治疗方法称为非透析期治疗。故而延缓CRF病情进展、推迟透析期的到来、防治并发症、提高患者生活质量显得尤为重要，目前，中西医药物在CRF非透析期治疗方面取得了不小进展，现综述如下。

1　现代医学对CRF病理机制研究进展

现代医学关于CRF的病机学说历年来先后提出过多种版本，但没有一种学说能完整地解释其进行性恶化的全部过程。目前，应用最广泛、出现频率最高的病机研究主要有4个方面：（1）肾血流动力学改变。主要表现为肾血流量下降、肾内血流重新分布、肾皮质血流量减少、肾髓质充血等。肾组织内存在大量具有高亲和力的内皮素-1（endothelin-1，ET-1）受体，ET-1是目前已知的重要缩血管物质，收缩肾小球毛细血管，使肾血流量下降，致肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降；同时刺激肾小球系膜细胞产生血小板活化因子和血小板源

性生长因子，引起肾小球纤维化［2］。（2）肾间质纤维化。目前认为，转化生长因子-β1是诱发纤维细胞产生胶原、纤维连接蛋白和糖蛋白的最强因子，参与了肾间质纤维化的多个环节，是细胞外基质合成和纤维化的决定性介质。（3）炎症机制。CRF患者存在肿瘤坏死因子-α、白介素-6（interleukin，IL-6）、C反应蛋白表达升高为特征的炎症状态［3］。IL-6对免疫炎性反应及局部组织细胞的作用影响肾脏疾病的发生、发展和转归。（4）脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱在肾脏疾病的发生、发展中具有重要作用，可致低密度脂蛋白沉积于肾小球基底膜、肾小管及间质，损伤肾小球基底膜，增加肾小球基底膜通透性；并使血液黏稠度升高，加速肾小球硬化和损害，最终发展为CRF［4］。

2　现代医学治疗CRF研究进展

2.1低蛋白饮食应用优质低蛋白饮食、极低蛋白饮食加必需氨基酸或酮酸是CRF非透析期治疗最基本、有效的措施。通过限制蛋白质摄入可减少体内蛋白质代谢产物的产生，防止有机酸类、氢离子、磷酸盐等积聚引起的代谢性酸中毒，改善氮质血症，缓解酸中毒所致临床症状［5］。传统观念认为，肾脏病患者不宜摄入植物蛋白，主要是因为植物蛋白生物效价偏低，且含有较多非必需氨基酸，摄入后易导致含氮物质产生和排泄增多，加重肾脏负担；而动物蛋白中含必需氨基酸较多，生物利用度高，故可广泛应用于肾脏病患者中。最近有研究显示，以大豆蛋白为主的低蛋白饮食减慢GFR下降的作用优于动物蛋白，大豆蛋白更有利于延缓慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的进展［6］。动物蛋白和植物蛋白比例宜适当，一般应保证足够的动物蛋白（50%或稍多），以保证充足的必需氨基酸摄入，但植物蛋白比例也不宜过低，因为植物蛋白（尤其是豆类蛋白）具有保护肾功能的作用。

2.2血管紧张素转换酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）的应用ACEI或ARB不仅可很好地控制血压，还能明显减缓肾脏疾病进展，延缓进入透析期的时间。有研究显示，ACEI作用机制是抑制血管紧张素Ⅱ的全身效应和肾内效应，通过降低全身血压、扩张肾血管、减少蛋白尿而发挥改善肾功能的作用；另外ACEI选择性扩张肾脏出球小动脉较入球小动脉更明显，故应用初期可致GFR明显下降，血清肌酐（serum creatinine，SCr）及血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）一过性升高，需注意观察SCr和BUN的变化［7］。ARB能特异性拮抗血管紧张素转换酶Ⅰ受体（angiotensin converting enzyme receptorⅠ，ATⅠ），并通过选择性地阻断血管紧张素Ⅱ与ATⅠ结合，抑制血管收缩和醛固酮释放，且能通过降低肾小球内压力，增加GFR和血流量，进而延缓肾小球硬化，具有保护肾脏的作用。大量临床研究及荟萃分析已证实，ACEI与ARB联合应用能更明显地降低尿蛋白和肾性高血压，具有更好的肾脏保护作用［8］。

2.3血压的控制高血压是CRF的一种常见并发症，合理选择降压药物并有效控制血压对延缓肾衰竭进程非常重要［9］。2012年我国肾病专家就严格控制血压治疗CKD的问题已达成共识：CKD患者无论是否伴糖尿病，如尿蛋白小于30 mg/24 h，则血压应低于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；如尿蛋白大于或等于30 mg/24h，则血压应低于130/80 mm Hg；如尿蛋白大于或等于1 g/ 24 h，则血压应更低。降压措施包括生活方式的调整（强调低盐饮食、运动锻炼、控制体质量、戒烟、限酒等）和降压药物的同时应用。

2.4爱西特（药用炭片）的应用爱西特是一种新型碳化高分子材料肠道吸附剂，能吸附BUN、SCr和尿酸，其本身又不被分解，减缓了CRF进展，疗效可靠，且无明显不良反应［7］。张英强等［10］给予CRF患者口服爱西特，每次3～10片，每天3次，餐后1 h温服，并根据病情给予降压、利尿、消肿、纠正贫血等对症治疗，经观察肾功能指标（BUN、SCr）明显下降。姜鸿等［11］将爱西特30片碾碎后加入200 mL中药中睡前保留灌肠，观察4周后与单用中药对照组比较，治疗组总有效率为90.32%，明显高于对照组（62.07%）；治疗组降低BUN和SCr水平较对照组更加明显，且采用爱西特配合中药保留灌肠不经过胃和小肠，也能减轻服用药物种类多引起的胃肠道不适。表明爱西特在治疗CRF中具有重要作用。

2.5前列地尔（前列腺素E1）的应用前列地尔能扩张肾血管、抑制免疫复合物的形成，降低血液黏度和抑制血小板聚集，改善肾脏高凝状态，防止肾小球内微血栓形成，可使肾功能获得改善［12］。黄龙等［13］联合前列地尔和百令胶囊治疗CRF患者，显著改善了患者BUN、SCr、24 h尿蛋白等肾功能指标，且未出现严重不良反应。彭耀尧等［14］也发现，在纠正水电解质和代谢紊乱、抗感染、降压等常规治疗基础上配合前列地尔注射液治疗后患者SCr、尿蛋白均明显降低。充分说明前列地尔治疗CRF能获得良好疗效。

3　中医药治疗概况

3.1中医辨证施治辨证施治是中医药治疗特色，也是目前中医药治疗CRF的重要手段。近年来，许多医家对CRF进行了更为深入的探讨，在引发CRF的病机及相应的治疗方面取得了一定成果，认为中医辨证施治对CRF具有抑制和延缓病情进展的作用。葛健文认为，诊治CRF应从4个方面着手，以“虚实标本”辨证施治，从脾肾二脏着手，以脾肾虚损为本，湿热、水湿、痰湿、瘀血、浊毒为标，治疗宜扶正，侧重培补脾肾；而驱邪应从通腑泄浊、活血化瘀、利湿清热等法着手，为CRF的辨证施治提供了新思路［15］。郭石宏等［16］在诊治CRF的过程中根据证候特点分为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、脾阳虚弱湿浊阻滞、脾肾阳虚水气不化等证型，分别给予六君子汤合二仙汤、实脾饮、生脉饮合六味地黄汤、杞菊地黄汤、金匮肾气丸、温脾汤、真武汤合五苓散等治疗；古剑［17］根据3期CKD的病机，采用黄芪、怀山药、炒白术、陈皮、米仁、芡实、金樱子、萆薢、当归等中药组成健脾益肾化浊方，以扶正祛邪，标本同治，取得良好疗效。傅毅［18］将CRF辨证分为脾肾阳虚、水湿浸淫、肝肾阴虚、湿毒浸淫、淤血内阻5型，分别治以温阳利水、平补肝肾、健脾渗湿、利湿解毒、活血化瘀等，相应代表方剂为真武汤、知柏地黄汤、小青龙汤、五味消毒饮、血府逐瘀汤等。根据CRF不同证型特点应用中医辨证施治，把握疾病本质，有效应用经方、专方等均能收到满意疗效。

3.2中成药中成药开发研究越来越受到重视，临床应用有许多报道。目前，国内临床用于治疗CRF的中成药以金水宝胶囊、肾康颗粒、肾衰宁、海昆肾喜胶囊等常见。有研究表明，金水宝胶囊有效调整机体多种物质代谢功能，从而修复细胞损伤，增强患者免疫功能，还具有良好的抗菌、抗炎功效，有利于增强细胞免疫，改善肾功能［19］。李文强［20］用肾衰宁联合一般基础治疗，可明显降低患者BUN、SCr水平，改善患者恶心、呕吐、倦怠乏力、腰膝腿软等临床症状，具有延缓肾衰竭的作用。许阿亮［21］在常规综合治疗基础上加用肾康颗粒（酒大黄、桃仁、红花、桂枝、全当归、黄芪等）治疗CRF患者29例，结果显示，患者SCr、BUN、肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）等指标改善程度均明显优于常规综合治疗，表明该药物适用于各期CRF患者的治疗，且无明显不良反应。周伟等［22］在常规治疗基础上分别联合海昆肾喜胶囊（治疗组）和尿毒清颗粒（对照组）治疗CRF，治疗3个月后两组患者临床症状均明显改善，而治疗组患者SCr、BUN下降幅度显著高于对照组；此外治疗组患者在治疗期间未发生明显不良反应，对照组患者则出现腹泻、恶心、呕吐等症状，提示海昆肾喜胶囊疗效确切、不良反应轻、依从性好。

3.3中药保留灌肠中药灌肠治疗CRF的机制主要是通过肠黏膜毛细血管壁物质交换清除血中毒性产物，同时将中药有效成分直接吸收到血液中而发挥疗效，是治疗CRF的重要方法之一，也是中医通腑泄浊法的具体应用和体现，在临床得到普遍应用。目前，对灌肠药物缓解CRF的研究有许多探索。段丽娟等［23］采用免煎中药保留灌肠方（黄芪、大黄、煅牡蛎、益母草、茯苓等，均为免煎中药配方颗粒）灌肠治疗CRF患者75例，总有效率为91.00%；李志祥等［24］采取中药灌肠治疗3～4期CKD，肾功能改善显著。周世芬［25］在给予利尿、降压、纠正贫血及低盐高热量优质低蛋白饮食等常规综合治疗基础上加用中药保留灌肠治疗CRF，处方为大黄、青黛、大黄炭、土茯苓等，熬成200 mL中药保留灌肠，结果显示，较常规综合治疗组更能改善患者临床症状和体征。杨梅［26］在给予延缓CRF的常规治疗基础上加用中药灌肠，处方包括炒大黄、生牡蛎、生龙骨、蒲公英、丹参、川芎等，每天1～2次，15 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。经灌肠治疗后总有效率明显高于对照组，分别为93.90%、77.30%，SCr、BUN、Ccr等指标改善程度也明显优于对照组，表明中药灌肠能缓解或消除CRF患者临床症状、延缓病情进展。

综上所述，CRF是各种肾脏病发展的终末期，病情复杂，临床表现多样，疗效差，到晚期可采用透析和肾移植等作为替代治疗，但远期效果并不理想，且患者生活质量差。对CRF非透析期积极延缓慢性进展，任何单一疗法很难取得理想疗效，需多靶点、多途径治疗。近年来，临床和实验研究均证实了中西医结合治疗CRF非透析期的优势，西医采用纠正可逆病因、改善机体内环境、碳吸附以排出毒素等对症支持治疗，可改善肾脏微循环，增加肾血流量，减轻肾内压与高灌注，提高GFR，抗肾间质纤维化这样一些机制，减轻患者临床症状，更有利于改善病情；而应用中医药辨证施治，以纠正本虚为主，从调整阴阳气血入手，改善人体功能状态，有效提高机体免疫力，最大限度地保护残余肾功能，缓解临床症状，延缓病程发展，且不良反应少。将西医学的对症治疗作为中医辨证施治的补充，采用中西医结合的治疗方法，驭繁以简，既能明显改善患者肾功能，降低并发症发生率，又能提高患者生活质量和疗效，在推迟终末期肾衰竭的到来等方面具有独特优势。但对CRF的探索尚需进行多层次、多途径研究，一方面加强实验研究，为临床治疗提供科学依据；另一方面加强循证医学研究，寻找尽可能得到的最佳临床研究证据，采用科学的临床思维方法，形成一套系统方案，便于推广应用。

［1］刘旭生.慢性肾衰竭［M］.北京：人民卫生出版社，2014：524-532.

［2］王小娟，雷颖，郭建生，等.肾衰颗粒对慢性肾衰竭患者血浆内皮素、一氧化氮的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2007，13（1）：64-66.

［3］齐辰利，李荣山，李彩霞，等.血液灌流对急性肾衰竭竭患者微炎症状态的影响［J］.中国血液净化，2006，5（8）：418-421.

［4］梁玉环，关广聚，吴涛，等.脂质代谢紊乱对慢性肾衰患者肾功能的影响［J］.山东医药，2002，42（9）：38-39.

［5］Aparicio M，Bellizzi V，Chauveau P，et al.Protein-restricted diets plus keto/ amino acids—a valid therapeutic approach for chronic kidney disease patients［J］.J Ren Nutr，2012，22（2 Supp l）：S1-21.

［6］孙伟，周栋.蛋白质饮食与肾脏疾病［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（11）：677-680.

［7］Radcliff K，Kepler CK，Rubin TA，et al.Does the load-sharing classification predict ligamentous injury，neurological injury，and the need for surgery in patients with thoracolumbar burst fractures：Clinical article［J］. J Neurosurg Spine，2012，16（6）：534-538.

［8］高玖鸣.ACEI和ARB联合治疗糖尿病肾病［J］.药品评价，2008，5（8）：355-357.

［9］韩荣旗，雷亚峰，杨应军，等.肾性高血压降压药物的合理选用［J］.中国药物与临床，2013，13（3）：348-349.

［10］张英强，张新芳，张川锋.中西医结合治疗早中期慢性肾功能不全脾虚湿盛证的疗效观察［J］.河南医学研究，2015，24（10）：73-74.

［11］姜鸿，程骏章，潘卉萱，等.药用炭联合中药灌肠治疗慢性肾衰竭31例［J］.医药导报，2011，30（1）：32-33.

［12］丁红，王宗谦，闵睿，等.脂微球前列腺素E1对老年糖尿病肾病患者血液流变学的影响［J］.中国老年学杂志，2011，31（10）：1770-1771.

［13］黄龙，吴杰，廖婷婷.前列地尔联合百令胶囊治疗慢性肾衰竭疗效观察［J］.中国药师，2014，17（7）：1162-1164.

［14］彭耀尧，黄玉英，刘付捷.前列地尔联合大黄灌肠汤治疗慢性肾衰竭57例临床观察［J］.实用中西医结合临床，2015，15（7）：22-23.

［15］关新义.葛健文老师辨治慢性肾衰竭的经验［J］.甘肃医药，2010，29（1）：65-67.

［16］郭石宏，侯国华.慢性肾功能衰竭的分期论治［J］.山西中医，2006，22（1）：60-61.

［17］古剑.健脾益肾化浊方治疗慢性肾脏病3期临床疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2015，25（10）：934-936.

［18］傅毅.慢性肾衰竭中医证治研究［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（27）：3450-3451.

［19］庞朝勋.金水宝胶囊联合替米沙坦治疗慢性肾衰竭49例疗效观察［J］.国医论坛，2015，30（2）：50-51.