成功救治百草枯中毒后偶合急性腮腺炎1例

郑辉才，邢崇浩，邓武兴

（海南省第三人民医院呼吸内科，三亚572000）

成功救治百草枯中毒后偶合急性腮腺炎1例

郑辉才，邢崇浩，邓武兴

（海南省第三人民医院呼吸内科，三亚572000）

百枯草/中毒； 急性病； 腮腺炎

百草枯（paraquat，PQ），又名克无踪，化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶二氢化物，由吡啶、金属钠、硫酸二甲酯反应而成，PQ口服后吸收率为5%～15%，进入机体后迅速分布至重要组织器官，在肺部停留时间最长且浓度最高，其次是肌肉组织，2 d后PQ大部分都以原形经肾脏排出[1]，由于中毒机制不明确，目前缺乏特效的解毒剂及有效的治疗措施，中毒后病死率居高不下，死亡率高达31.3%～85.7%[2]，本院收治PQ中毒成功救治后偶合急性腮腺炎患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，37岁，因误服PQ 3 h于2015年11月16急诊入院，患者因误服PQ约30 mL，在当地卫生院予催吐，洗胃后入住本院重症医学科。入科后给予口服十六角蒙脱石，硫酸镁导泻，血液灌流及血液透析联合间断治疗，哌拉西林他唑巴坦抗感染，大剂量激素冲击，护肝、护肾、维持内环境稳定等对症支持治疗后，病情好转，复查血常规提示，白细胞计数（WBC）17.12×109L-1，中性粒细胞绝对值13.81×109L-1，中性粒细胞百分比81.20%，淋巴细胞绝对值1.08×109L-1，淋巴细胞百分比6.30%，血小板（Plt）278×109L-1，红细胞（RBC）4.48× 1012L-1，血红蛋白（Hb）79.00 g/L；生化指标提示，葡萄糖4.5 mmol/L，钾3.44 mmol/L，谷氨酸氨基转移酶23 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶21 U/L，清蛋白31 g/L，总胆红素：10.4 μmol/L，尿素氮9 mmol/L，肌酐183.8 μmol/L，淀粉酶102 U/L；胸部CT提示双肺感染性病变。于2015年11月25日转入呼吸内科监护病房，给予哌拉西林钠他唑巴坦抗炎，口服乙酰半胱氨酸抗氧化，泼尼松30 mg治疗，每天1次，转入后下午即出现发热，最高体温40℃，间有咳嗽，咳少量黄白色黏痰，口腔疼痛，查体：神志清楚，口腔黏膜溃烂，有黄色脓性分泌物，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。复查血常规提示WBC15.13×109L-1，中性粒细胞绝对值13.44×109L-1，中性粒细胞百分比86.10%，淋巴细胞绝对值0.74×109L-1，淋巴细胞百分比4.70%，Plt 260×109L-1，RBC4.27×1012L-1，Hb 76.00 g/L，血气分析提示，pH7.365，二氧化碳分压25.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分压83.7 mm Hg，细胞外液剩余碱：-10.6 mmol/L，标准碳酸氢根17.2 mmol/L，呼吸指数0.4 mL/dL，氧合指数364.7，乳酸2.4 mmol/L；生化指标提示，葡萄糖3.7 mmol/L，钾3.25 mmol/L，钠136 mmol/L，谷氨酸氨基转移酶28 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23 U/L，清蛋白34 g/L，总胆红素8.5 μmol/L，尿素氮9 mmol/L，肌酐160 μmol/L，淀粉酶404 U/L。考虑合并PQ肺，肺部感染，口腔溃疡，将哌拉西林他唑巴坦钠加量，加用左氧氟沙星抗炎，氯己定含漱，加强口腔护理，口服酚麻美敏及冰枕冰敷，亚低温仪等物理降温处理，转入后3 d仍有高热，体温持续在38.5～39.8℃，复查血常规提示，WBC 9.93×109L-1；Plt 240× 109L-1；RBC 3.95×1012L-1；Hb 71.00 g/L，WBC较前下降，生化指标提示，淀粉酶986 U/L，淀粉酶持续升高，临床不排除胰腺炎可能，但患者无恶心呕吐，无腹胀腹痛，查体：颌下淋巴结肿大，有触痛，口腔黏膜溃烂较前好转，腹平软，无压痛及反跳痛，胰腺CT提示：（1）胰腺CT平扫未见明显异常；（2）胆囊结石。血培养：无细菌，无真菌，无厌氧菌生长；血清单纯疱疹抗体测定四项均为阴性；转入后4 d诉右颌下肿痛，查体：神志清楚，双侧腮腺肿大，触痛，急查腮腺彩色多普勒超声提示，双侧腮腺稍增大并实质回声增强，右侧颈部淋巴结肿大，左侧颈部淋巴结可探及；颌下腺未见明显异常。结合淀粉酶持续升高，腮腺肿痛，发热等表现，诊断腮腺炎明确，加用阿昔洛韦抗病毒，能量支持，腮腺局部敷用仙人掌及黛青等清热解毒处理，患者体温峰值逐渐下降，腮腺肿痛症状减轻，口腔黏膜糜烂愈合，转入后9 d，体温正常，腮腺无肿痛，颌下肿大淋巴结消退，复查淀粉酶及腮腺彩色超声多普勒提示正常。

2 讨 论

患者服用20%PQ原液30 mL（6 g），已经达到成人致死量，住院后逐渐出现口腔疼痛，黏膜糜烂，肺、肝、肾等各大脏器功能损害表现，与PQ中毒临床表现相符[3]。1962年报道了首例急性PQ中毒事件后，各大器官损害的报道较多，目前国际上救治方案首选“加勒比方案（Caribbean Scheme）”[4]，即环磷酰胺+地塞米松+呋塞米，联合维生素B和维生素C处理，有研究提出“齐鲁方案”[5]，即甲泼尼松龙+环磷酰胺为主要措施的综合治疗方案，治愈率达66%[6]，2个方案均推荐激素免疫治疗，使用激素后出现股骨头坏死屡有报道，但PQ中毒成功救治后并发急性腮腺炎尚未有报道。查阅相关文献资料，出现腮腺炎可能与以下因素有关：（1）PQ中毒后过氧化、免疫损伤机制，曹钰等[7]报道PQ在体内代谢过程中生成大量活性氧自由基，可引起机体脂质过氧化反应、蛋白失活、激活炎症细胞等，Dinis-Oliveira等[8]研究发现大量氧自由基可直接激活转录因子NF-κB，NF-κB活化后可枢纽性地调控细胞因子和其他促炎性介质构成的复杂网络[9]，通过调控肿瘤坏死因子和白介素等炎症因子的产生，形成“级联放大效应”加速炎症的形成，而免疫反应改变、氧化损伤，机体抵抗力下降均可感染腮腺炎。（2）大剂量使用激素，李洋等[10]研究发现，激素可通过抑制巨噬细胞对抗原提呈，抑制辅助性T细胞及B淋巴细胞功能，抑制IL-2等细胞因子等众多途径达到免疫抑制的效果，但长时间、大剂量使用，也会出现免疫机制及功能紊乱，导致机会性感染增加。（3）广谱抗生素的使用，入住ICU病房，也是导致免疫功能低下，合并其他感染的原因之一。

肺脏是PQ的主要靶器官，多器官功能衰竭和严重肺纤维化是导致PQ中毒患者死亡的主要原因[11]，目前PQ中毒早期应用大剂量激素救治尚存在争议，刘鹏等[12]研究认为，大剂量甲泼尼龙可能加速急性PQ中毒小鼠死亡，免疫抑制剂可能加剧毒物的毒性反应。该病例患者为PQ中毒成功救治后偶合腮腺炎，可能与救治时使用激素，免疫损伤有关，临床上应高度重视该类患者，在救治时应考虑激素的使用剂量及疗程时间，权衡利弊，给予优化治疗。

[1]高云仙.百草枯的中毒诊断与治疗刍议[J].中国医药指南，2013，11（23）：369.

[2]胡玉峰，汪红友，李君，等.大剂量环磷酰胺与甲强龙联合无创正压通气治疗百草枯中毒的临床研究 [J].中国医药指南，2013，11（18）：410-412.

[3]杨俊，郭小刚，陈麒麟.百草枯中毒致自发气胸、纵隔及皮下气肿一例[J].海南医学，2014，25（1）：139-140.

[4]Botella de Maglia J，Belenguer Tarín JE.Paraquat poisoning.A study of 29cases and evaluation of the effectiveness of the"Caribbean Scheme[J]. Med Clin（Barc），2000，115（14）：530-533.

[5]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东.百草枯中毒诊断与治疗 “泰山共识”（2014）[J].中国工业医学杂志，2014，27（2）：117-119.

[6]菅向东，张华，隋宏，等.百草枯中毒救治“齐鲁方案”（2014）[J].中国工业医学杂志，2014，27（2）：119-120.

[7]曹钰，董玉龙，姚尧，等.急性百草枯中毒所致急性肺损伤机制研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（4）：303-305.

[8]Dinis-Oliveira RJ，Sousa C，Remião F，et al.Full survival of paraquat-exposed rats after treatment with Sodium salicylate[J].Free Radic Biol Med， 2007，42（7）：1017-1028.

[9]陈贵洪，刘世平，曹小平.百草枯中毒致损伤机制以及最新治疗进展[J].川北医学院学报，2014，29（5）：514-520.

[10]李洋，陈规划.肝癌肝移植免疫抑制治疗中激素的撤离[J].器官移植，2014，5（3）：149-151.

[11]罗雅娟，何旭.百草枯中毒致肺纤维化的机制研究及治疗现况[J].毒理学杂志，2013，27（3）：218-221.

[12]刘鹏，周越塑，孟庆义，等.大剂量甲泼尼龙可能加速急性百草枯中毒小鼠死亡的初步研究[J].中国工业医学杂志，2013，26（5）：330-334.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.071

：B

：1009-5519（2016）24-3911-03

2016-06-05

2016-07-12）