新形势下可视化手段在神经外科临床实习教学中的应用*

2016-02-22夏永智重庆医科大学附属第一医院神经外科重庆400016

现代医药卫生 2016年24期

夏永智（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

夏永智
（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

随着我国改革开放的发展和医疗卫生体制改革的进行，医学教育领域呈现出新的形势与特点。在当前形势下，医患关系持续紧张，患者对医疗服务的要求不断增高，而医学生在临床实践教学阶段也面临着患者资源短缺这一问题。如何有效提高实习阶段的学习效率成为临床实践教学阶段亟待解决的问题。神经解剖学知识对神经外科疾病的病理生理学变化的理解至关重要，作者在临床实践教学中，通过综合利用视频图像资料、三维模具、床旁教学与手术观摩等多种可视化手段，强化在学生对神经解剖学的理解，有利于学生更直接、更形象地掌握神经外科疾病的基本病理生理学变化，深化对神经外科知识的理解。

教育，医学；临床实习；神经外科（学）

临床实习是我国医学生培养过程中的关键阶段，也是医学生成长为执业医师的必经过程。在新的历史条件下，医学生在临床实习阶段面临许多前所未有的问题与挑战[1]。当前形势下医患关系日趋紧张[2]，一方面患者对医疗工作信任度下降，同时对治疗效果和服务质量的要求不断提高，另一方面带教教师对医疗风险的承受力也持续下降，与此同时，住院医生规范化培训制度的普遍实施，与基层医院医生在教学医院进修人员数量的不断增加也挤压了实习学生学习的空间。外科学实习带教是一项临床实践性很强的医疗教学工作，特别是涉及神经外科这一专科性很强的学科。在这种时代背景下，在临床实践教学中综合利用手术观摩、床旁教学、视频图像资料、三维模具等多种可视化手段可提高学生学习的兴趣与效率，加深学生对基础理论的理解与掌握，提高临床实践教学的效果。

1 新形势下神经外科实习医生临床实践资源紧张的原因

1.1 不断完善的法律法规对实习医生临床实践活动的规范随着我国法治社会建设的进行，包括医疗行业在内的各种行业规范完善。《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等法律法规对实习医生的临床实践活动进行了严格的约束与规范。实习医生在进行临床实践活动时，尚未能获得医师执业资格。因此，一切实践活动均需在执业医师指导下进行，不得独立从事临床医疗活动。在知情同意的原则下，患者对实习身份的医生所提供的医疗服务质量心存疑虑，客观上减少了教学实践可利用的医疗资源。而当前医疗纠纷居高不下，医疗风险持续加大，带教教师对实习医生的操作也有所顾忌。在这样的时代背景下，医疗教学实践固然更加规范化，但在教师、学生、患者三方中，有两方在主观上有意或无意的顾虑都会导致学

生的实践活动数量与质量的下滑。

1.2 不断增多的医患纠纷对患者参与临床实践活动的影响我国目前处于变革时期，社会矛盾不断激化，医患纠纷成为某些社会矛盾激化并得以展现的渠道。现阶段各地医疗纠纷频出，医疗暴力事件屡禁不止，部分地区职业医闹猖獗，媒体报道时有以偏概全。虽经党和政府不断努力，短期内医疗环境无法获得根本性改善。在这种形势下，很多实习医生对今后医疗工作环境心存忧虑、悲观失望，心理问题频出[3]。而患者在医疗过程中对医生整体信任感的下降也导致了对实习医生整体信任度的下滑。

1.3 研究生、进修生和规培生的增加对有限的临床实践资源的挤压随着我国高校扩招的进行，医学院校招收研究生数量大幅增加[4]；在我国医疗水平巨大的地域与城乡差异背景下，大量基层医疗工作人员赴教学医院进修学习[5]；随着住院医生规范化培训的大力实施，教学医院中出现了大量的规培生[6]。急剧增加的研究生、进修生和规培生占用了大量的患者资源，客观上导致了实习医生临床实践的患者资源大量减少，甚至有时捉襟见肘。而为解决这一问题，许多非教学医院通过合作指导等方式纳入实习教学医院系统进行管理，这在一定程度上也造成了教学质量的下滑。

2 可视化教学手段在现阶段临床教学实践中的应用

神经外科学专业性强，内容复杂，涉及较多神经解剖学基础知识，而中枢神经系统结构非常复杂，本科教学课时少，加之复杂的神经系统查体和颅脑疾病体征，造成了神经外科成为临床实践教学中的难点。近年来，多种信息技术手段被广泛应用于神经外科临床教学[7-8]。本科针对以前教学以图片资料为主的情况，扩充了图像资料，补充了标本实物、三维模型、3D影像、临床视频，并强调了床旁操作与手术参与观摩在教学实践中的重要地位。可视化资源可形象生动、直观明了地将神经外科学的一些基本知识呈现给医学生，是神经外科教学的有力工具。

2.1 扩充原有的图像资料以本科原有的教学图片资料为基础，扩充原有的图像资料。前期的图像资料多、像素较低，图片质量较差，不利于调动学生的学习积极性。作者结合新发病例的典型资料，就一个知识点扩充完善，有利于学生对基础知识系统理解。如针对前颅底骨折的典型体征“熊猫眼征”，除患者的典型体征图片资料外，作者还将目前应用广泛的CT三维重建影像技术融合到教学中，选择典型图像，从3个维度立体展示前颅底骨折的变化，并利用因特网的图片资料，直观地显示出前颅底骨折时骨片对嗅神经的损伤，同时选择特定患者前颅底骨折时出现脑脊液鼻漏时磁共振影像，立体显示前脑底脑脊液漏口的情况，并结合特定患者手术时术中的图像资料，显示额下入路开颅手术时视野所见的前颅底骨折真实图像。通过多种图像的系统显示，其效果明显优于单纯的简单说教，也适合当前新时代学生的年龄特点，充分调动其学习积极性，从而促使其更深刻地理解颅脑疾病的病理学变化。

2.2 充分利用标本模具神经解剖学知识对于理解神经外科疾病基本病理生理学变化至关重要。通过收集本科室现有的颅骨各个剖面、脊柱及单椎体的实物标本，以及全脑三维模具、脑室系统三维塑形模具、脊柱脊髓三维模具等现有教具，让学生结合当前实际病例，深入了解相关疾病的病理生理学变化，有利于学生高效地熟悉中枢神经系统解剖，从而加深对脑疝发生机制、脑脊液循环通路等相关知识的理解。如在减速性脑损伤的教学中，面对额颞叶底面脑挫裂伤的患者，学生通过头颅CT平片可以了解到脑挫裂伤的影像学特点，而结合手中颅骨标本的观察，对减速性脑损伤的受伤机制的理解将更加直观、深刻。

2.3 有效利用3D影像和临床视频在当今信息化的时代，海量知识通过因特网，借助电脑、手机等多种可视终端迅速传播。当前很多学生都通过因特网获取有用的学习信息，同时带教教师也可充分利用网络资源，寻找优秀的动画、视频课件，加以整合利用。带教教师还应加强对计算机软件的学习，结合自身可利用的资源，学习制作相关课件影像资料。同时在临床实践活动中，注意利用科室资源，将神经系统查体、腰椎穿刺等基本操作、颅脑创伤等常规手术等制作成为视频资料，按照教学大纲总体要求，有计划地适当穿插在临床实践教学过程中。

3 适度增加临床操作与手术观察机会

内因是事物发展的源泉和根本原因，决定着事物的性质和发展方向。因此，对于实习同学来说，必须充分发挥自己内在的主观能动性，才能创造出更多的参与临床实践的机会。作为带教教师，应加强对实习医生的正确引导，帮助其正确认识当前复杂的医疗环境和医患关系。医疗服务的过程也是人际交流与沟通的过程，这一过程的特殊性在于诊疗过程中附加了特定的技术服务。引导实习医生热情主动地与患者接触，通过主动付出赢得患者的信任与尊重，从而主动争取到临床操作的机会，这有利于创造出医学生培养的可持续发展环境。神经外科疾病病情重、变化快、死亡率及病残率高，深入掌握疾病的变化规律也有利于与家属有效地沟通与交流[9]。手术观摩对于神经外科疾病的深入理解至关重要，充分利用急、平诊手术观摩的时机，除有利于培养学生的无菌观念外，也是提高其学习兴趣的重要环节。

学习的最好刺激是对学习材料的兴趣。教学中通过多种可视化资源，提高直观形象、生动易懂的丰富资料，可形成图像、声音、文字、实物质感受等多种感官，以便深奥难懂的问题变得直观明了，使理论知识变得生动易懂，可充分调动学生的学习积极性和主动性。临床医学是一门实践性极强的应用学科，临床实习是由医学生向执业医师身份转变的必然环节。在新的社会形势下，医学生临床实践面临多种新的问题。解决问题的关键是要结合新形势的特点，改革临床实践教学的方式、方法。结合临床教学的特点与临床实际情况，采用多种可视化手段，丰富了临床教学方法，充实了临床实践教学的内容与形式，促进了实习医生临床实践能力的提高，有利于合格的医疗卫生人才培养。

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