基层医疗卫生单位廉政风险内控机制研究

张明勇，易利华，李建琼

（重庆市结核病防治所400050）

基层医疗卫生单位廉政风险内控机制研究

张明勇，易利华，李建琼

（重庆市结核病防治所400050）

该文从基层医疗卫生单位、廉政风险、内控机制的概念入手，通过对基层医疗卫生单位廉政风险的现状进行深入调查研究，对职务犯罪典型案例加以分析。在此基础上，从思想道德、制度机制、岗位职责、监管查处4个方面探讨基层医疗卫生单位腐败案件易发高发的原因，并对廉政风险内控机制进行了初步探索。

财务管理； 风险调节； 卫生系统机构； 药用制剂

1 相关概念

1.1 基层医疗卫生单位[1]基层医疗卫生单位是指提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症患者的机构。本课题所研究的基层医疗卫生单位主要是指城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院。

1.2 廉政风险[2]廉政风险是指党员干部、公务人员凭借自身所拥有的公共权力在执行公务过程中或日常生活中出现谋求私利等腐败行为的可能性，主要包括思想道德风险、制度机制风险、岗位职责风险3种类型。

1.3 内控机制 内控机制是指为了实现廉政目标，防范和减少廉政风险的发生，由全体成员共同参与，对内部业务流程进行全过程的介入和监控，采取权力分解、相互制衡手段，制订出完备的制度保证目标实现。内控机制是惩防体系建设的重要手段，是干部队伍建设的重要工作，是有效防范风险的现实需要。

2 基层医疗卫生单位廉政风险的现状

2.1 基层医疗卫生单位廉政风险点多面广 2015年

8～10月，本课题组先后对涪陵区、南川区、大足区、开县、垫江县等区县基层医疗卫生单位展开了课题调研。通过座谈会、走访、问卷调查等形式，对基层医疗卫生单位的基本情况、医疗服务情况、廉政状况进行调查，探索基层医疗卫生单位廉政风险成因及防治策略。在

“基层医疗卫生单位廉政风险内控机制研究”课题调查数据中显示，基层医疗卫生单位廉政风险涉及范围广泛，涵盖了 “三重一大”事项、医疗设备采购、药品耗材采购、基本建设项目、固定资产管理等多个领域。在调查的75家基层医疗卫生单位中，63.33%的单位认为在医疗设备采购、药品耗材采购中可能产生不廉洁行为，30%以上的单位认为在“三重一大”事项决定、基本建设项目、固定资产管理、公共卫生服务、纪检监察人员配备等环节均可能存在廉政风险。

2.2 基层医疗卫生单位腐败案件易发、高发 2014年重庆市卫生计生系统司法判决案件47件，其中市级医疗卫生单位2件，占4.2%，区县卫生计生行政部门3件，占6.4%，基层医疗卫生单位42件，占89.4%。本课题组通过对75家基层医疗卫生单位进行问卷调查发现，近5年有腐败案件发生的单位共7家，占所调查的基层医疗卫生单位总数的9.33%，而且这些腐败案件都呈现出一定的特征，表现为：“一把手”发生廉洁风险的比例较高、廉洁风险环节相对集中、腐败案件涉及面大人员多以及时间跨度长行贿次数多等。

3 基层医疗卫生单位廉政风险的原因分析

3.1 思想道德方面

3.1.1 疏于学习 少数医务工作者平时疏于法规纪律学习，廉政法纪意识淡薄，在改革大潮放松了世界观改造，受行业潜规则影响，职业道德滑坡。部分医务人员心理状态失去平衡，表现出法不责众的从众心理[3]、分配不公的不平衡心理[4]、不拿白不拿的侥幸心理[5]、市场经济的逐利心理等心理状态。

3.1.2 廉政思想教育缺位 多数基层医疗卫生单位更多地关心业务，而对医务人员思想政治工作不到位，表现为教育、警示的方式方法比较单一，重视程度不够，时间较少甚至没有开展，内容较空洞、重点不突出，教育不深入、形式主义，“一岗双责”教育不到位等问题。

3.2 制度机制方面[6]

3.2.1 制度建立不完善 （1）药品、医疗器械经销市场不完善，招标体制不规范，容易形成“暗箱操作”，如在关键环节方面，针对医疗设备、药品、高值耗材采购管理，未建立阳光、透明的采购机制和规范流程。（2）某些基层医疗卫生单位管理不严，未建立廉政相关的制度机制，在不同层面、重点领域、关键环节等存在的制度缺失，如重要岗位缺少轮岗制度。（3）建立了廉政相关制度机制，但是还有很多内容有疏漏，不同层面、重点领域、关键环节等存在漏洞，如在决策制度方面，基层医疗卫生单位未完善、细化“三重一大”议事决策规则。

3.2.2 制度措施不给力 在制定制度机制方面，存在逻辑不够严密、流程不够规范、监督不够有力、约束不够有效、可操作性不强、形式主义等问题，如采购制度缺少公示程序；政务公示内容未严格界定，且未形成常态化机制；采购新药、新的设施设备未履行审批程序；重大制度机制在出台前未进行公开听证等。

3.2.3 制度落实不到位 在落实制度机制方面，存在视而不见、虎头蛇尾、阳奉阴违、未形成常态化等问题。如在决策制度方面，基层医疗卫生单位未全面推行“三重一大”事项集体讨论决策和“一把手”末位发言制度，“三重一大”议事规则不规范，“三重一大”事项界定不具体，本该上会集体研究决策的重大事项没有上会，党委会、行政办公会等民主集中制决策性会议记录不规范，未实行会议纪要呈报制度或不坚持执行，或随意修改会议记录和会议纪要，导致决策失误、权力失控和行为失范。

3.3 岗位职责方面

3.3.1 人员配备不齐 主要表现为领导班子不齐、未设置专门纪检机构、未配备纪检人员等。本次调研数据显示，在调研的75家基层医疗卫生单位中，30%以上的单位认为在纪检监察人员配备等环节存在廉政风险点，单位领导班子配备情况、单位设置专门纪检机构情况、纪检监察干部配备情况都能反映出人员配备与廉政风险的高低有直接关系。

3.3.2 未坚持民主集中制 一把手权力过于集中，医疗卫生单位业务性强，个别单位“一把手”对民主集中制认识不够，片面理解院长负责制，导致“一言堂”，院长权力过于集中，权力私有化、商品化倾向严重。

3.3.3 “一岗双责”意识淡薄，落实不到位 “一岗双责”要求既要抓好分管的业务工作，又要以同等的注意力抓好分管部门的党风廉政建设。而某些医务人员尤其是领导干部责任意识淡薄，只抓分管的业务工作，而忽视了廉政建设，疏于廉政风险梳理与防控，对单位和个人都产生了深远的负面影响。

3.4 监管查处方面[7]

3.4.1 监督管理缺位 上级医疗卫生机关监督管理不严，单位内部管理薄弱，同级纪检组织不给力，群众监督难度大，共同导致了腐败成本低、权力寻租空间大，廉政风险易发、高发。从单位内部来看，导致腐败行为的原因主要表现在对重点环节监督管理不到位、对权力的监督制约太少和监督的主动性不高等方面。

3.4.2 查处力度不足 由于调查取证难度大、查处难等原因，卫生与计划生育委员会等相关行政主管部门、检察院等司法机关监管难以落到实处，执法执纪不严、惩处不力，一定程度上助长了医疗卫生行业腐败之风，让某些医务人员敢于腐败、轻松腐败，如红包、回扣等问题。由于红包、回扣等行为只是2个人之间的事情，很难查实。患者都抱怨医生收红包，但正式找其取证，大多数人都不肯提供情况，查处者很难取证。发现某药在医院用量明显大，虽然怀疑有回扣嫌疑，但找不到举报者，又没有掌握确凿证据，只能做停药处理。其次，小额红包回扣问题的处理在法律上也还没有确切的定论，还不完全等同于国家工作人员的职务犯罪行为，现在主要归咎于行风问题进行处理[8]。

3.4.3 缺乏抓早抓小意识 部分基层医疗卫生单位监督执纪部门未能严格履行监督执纪问责职能，在关键时间节点、对重点岗位人员没有加强廉政警示教育，对苗头性、倾向性问题没有引起足够重视，未能及时纠正，以至于小错酿成大错。

4 基层医疗卫生单位廉政风险内控机制初探

4.1 建立常态化的教育机制

4.1.1 加强医务人员的思想政治教育 基层医疗卫生单位内部定期加强对医务人员的宣传教育，使医务人员牢固树立防止腐败行为的思想道德和纪律法制防线。

4.1.2 重点加强对领导干部和重要岗位人员的法纪教育 通过对新提拔的领导干部进行廉政约谈，对新任职的重点岗位人员做好任职谈话，筑牢其思想道德防线；通过政治学习、观看影片、组织参观廉政教育基地、向正面典型学习、反面典型案例警示教育等多种形式对领导干部和重要岗位人员进行法纪教育；通过在领导干部中签订廉政责任书、开展“廉政家书”活动等方式强化其纪律和规矩意识，弘扬廉政文化[9]。

4.1.3 落实诫勉谈话制度 对出现苗头性问题的医务人员或领导干部，要及时进行劝阻和制止，告知他们如果不收手，继续下去就会触碰到法律的底线。通过诫勉谈话克服医务人员当中产生的法不责众的从众心理、分配不公的不平衡心理、不拿白不拿的侥幸心理及市场经济的逐利心理。

4.2 结合实际加强制度建设

4.2.1 查找制度建设的缺失漏洞 （1）针对落实党风廉政建设责任制，出台《党风廉政建设责任制和责任追究制实施办法》《党风廉政建设诫勉及教育谈话制度》。（2）针对财务、基建、药剂、招标采购等重点岗位监督管理，制定《财务管理办法》《会计内部控制制度》《内部审计工作制度》《请购及采购流程管理规定》《物质采购招投标工作纪律规定》、《治理经济活动领域商业贿赂制度》等制度。（3）针对关键环节监督管理，制定《基建工程监督管理办法》《重点工程采购审批项目廉政建设预警办法》《药品设备器械采购监督管理办法》、《重大事项决策制度》等规章制度。通过制定和完善制度，对各项工作在不同层面、关键环节上进行规范和权力约束，解决由于制度建设的缺失漏洞而带来的基层医疗卫生单位腐败现象。

4.2.2 结合实际制订有效措施 制度建设不能流于形式，需要有效的措施来推动落实。如针对党风廉政建设和反腐败工作，细化分解年度目标任务，明确责任项目，将任务细化分解到具体领导和各个科室，列出责任清单，签订责任书；针对医疗设备、药品、高值耗材采购管理，逐步建立阳光、透明的采购机制和规范流程，严格履行审批程序，建立采购台账，并定期对单位近期采购情况在公示栏进行公开；严格界定政务公示内容，并形成常态化机制；重大制度机制在出台前进行公开听证；采取多种形式，向社会公开医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程等。

4.2.3 加强制度的落实 制度的生命力在于执行，只有通过切实执行，才能从“纸上条文”转化为“刚性铁笼”，被赋予鲜活的生命。不折不扣地执行制度的要求和规定，要求制度的执行者保持高度的自觉性，在制度机制面前不虎头蛇尾、阳奉阴违，严格按照规章制度办事，让守纪律讲规矩形成常态化。同时履行监督职能的部门要充分发挥监督作用，督促相关部门按章程办事，防范决策失误、权力失控和行为失范。

4.3 加强岗位职责风险防范

4.3.1 配齐配强队伍 （1）配齐领导班子，防止一人掌握多权，缺少监督和制约。（2）重点加强纪检干部队伍建设：设置专门的纪检机构，配备纪检监察干部，定期对纪检监察干部进行培训，系统学习法律、金融、经济、管理等现代科学知识和业务知识，不断提高纪检监察干部的业务能力和办案水平，建设一支忠诚可靠敢于担当的队伍。

4.3.2 严格执行民主集中制 严格按照民主集中制原则来处理党内组织与组织、组织与个人、同志与同志、集体领导与个人分工负责等重要关系。严格执行“三重一大”事项集体决策制度，修订完善党总支会（党委会）、行政办公会等议事规则和决策程序。推行党总支会审议决策重大问题票决制，执行党总支会（党委会）、行政办公会“一把手”末位发言制度。非中共党员的领导班子成员应当列席党总支会（党委会），党总支（党委）书记和纪检人员应当参加列席行政办公会。党政主要负责人无法参会时，原则上不讨论“三重一大”事项。

4.3.3 强化“一岗双责” 领导班子成员及中层干部要认真落实“一岗双责”，将党风廉政建设与业务工作同布置、同考核、同检查，认真学习上级党组织及本单位有关党风廉政建设方面的工作部署和决策要求，扎实抓好工作落实，严禁出现思想政治、廉洁自律、生活作风等方面的问题。各部门要做好廉政风险点排查并制订防控措施，不断完善各项规章制度，及时研究解决问题。

4.4 加大监管查处力度[10]

4.4.1 实施“处方点评”制度 引进“临床用药决策支持系统”，对超常处方、大额处方、不合理处方等自动进行监控、拦截和告警，对监控到的处方进行抽取，由资深专家、督导对抽取到的处方逐一进行点评，从而有效地保证了医务人员开具处方的合理性。

4.4.2 实施“动态预警”制度[11]医疗机构内部对药品临床使用动态进行监管，每季度统计分析全院使用前10位的药品和抗菌药物，并给予用量管控，对一些用量异常增加的药品，给予限量管控。另外，安排有关部门每季度以书面形式对全院抗菌药物用量前10名的医师进行预警告知。

4.4.3 安装防统方软件 防统方软件可以全面监控医院生成数据库和备份数据库以及涉及门诊药品的自动发药系统和临床用药决策支持系统，防止非法统方行为的发生。对于连续查询超过5名患者处方的行为进行自动告警，通过弹出告警窗口的形式，告知该名医生连续查询的行为已被监控，从而达到震慑的效果。

4.4.4 实施“两监控三考评” 当前，在市卫生计生系统内已经将部分单位列为“两监控三考评”试点单位，此举措在试点单位廉政风险防控过程中取得了较好的成效，因此有必要在更多的单位中进一步推行。（1）职务权力监控：主要强化对决策权、基建权、采购权、人事权、财务权等权力的监控，实现规范管理干部用权的目的。（2）执业权力监控：主要是对临床诊疗权、临床用药权、医用耗材权、医用试剂权、大型医疗设备检查权、医疗收费权等权力的监控，从而规范医务人员行为。（3）满意度考评：通过建立评价制度、搭建评价平台及全员与大样本相结合的评价方式对医疗服务水平进行评价，提升医疗服务水平。（4）医德考评：通过个人自评、科室测评和领导考评相结合的考评方式对医务人员进行医德考评，强化医务人员道德水平。（5）供应商诚信度考评：通过建立完善准入制度、承诺制度、评估制度、捐赠制度、不良记录制度来规范供应商行为，净化工作环境。

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[5]韩育红.关于加强医院廉政建设的思考与实践[J].当代医药论从，2013，11（7）：333-334.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.064

：C

：1009-5519（2016）24-3896-03基层医疗卫生单位是我国医疗改革政策的宣传和执行单位，是广大人民群众享受医疗改革带来实惠的主要平台。但是近年来，基层医疗卫生单位的腐败现象较为突出，基层医疗卫生从业人员贪污受贿等职务犯罪呈上升趋势，社会危害性大，群众反映十分强烈。为了加强对基层医疗卫生单位的规范管理，有效预防和减少基层医疗卫生领域职务犯罪的发生，净化基层医疗卫生行业环境，形成不能腐、不敢腐、不想腐的机制，促进卫生事业稳定、持续、健康发展，本文在对重庆市部分区县基层医疗卫生单位实地调研的基础上，拟对基层医疗卫生单位廉政风险的现状、成因进行简要分析并提出内控措施。

2016-10-10）