重型肝炎继发细菌感染的临床特点及疗效分析

符立贤（柳江县人民医院，广西柳州545100）

重型肝炎继发细菌感染的临床特点及疗效分析

符立贤
（柳江县人民医院，广西柳州545100）

目的探讨重型肝炎继发细菌感染的临床特点及预后。方法回顾性分析该院2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎患者的临床资料，通过检测其炎症指标白细胞及中性粒细胞、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、糖类抗原199（CA199）、铁蛋白的改变及早期继发感染的相关性，并及早进行抗感染治疗，对其相关资料及疗效进行统计分析。结果36例患者均表现出1种或1种以上炎症指标水平升高，其中白细胞及中性粒细胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36）；铁蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。所有患者均使用1种或1种以上抗生素进行抗感染，36例患者经抗感染及综合护肝治疗后，其中27例病情随着炎症指标的恢复正常或下降逐渐康复，但仍有9例死亡，死亡率为25.0%。9例死亡中因出现消化道大出血4例，2例出现肝性脑病，2例出现顽固性腹水及肝肾综合征3例。结论重型肝炎继发细菌感染发生率较高，以腹腔、呼吸道及胃肠道感染为主，病原菌主要为革兰阴性杆菌多见，通过炎症标志物的检测早期识别感染，并及早进行抗感染治疗，可有效防止因感染导致的病情恶化及相关并发症的出现，降低死亡率。

肝炎，病毒性； 人/并发症； 细菌感染/病因学

重型肝炎由于其病理学改变为肝细胞大片状坏死，导致解毒、分泌、合成及免疫等功能严重受损，临床表现以凝血功能障碍、黄疸、腹水、肝性脑病等为主的一组症候群，易出现并发症，其中细菌感染是最严重的并发症之一，以腹腔感染、呼吸道感染和胃肠感染多见，病死率高[1]。因此，对重型肝炎如何做到早期识别、发现及进行有效的治疗，是保障患者病情稳定过渡及降低死亡率的最重要手段，现将本院自2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎治疗体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本研究的36例重型肝炎患者中男30例，女6例；年龄23～77岁，平均（57.3±6.5）岁；＜30岁5例，30～60岁11例，＞60岁20例；病程1～2周；以往有乙型肝炎病史25例，入院查有戊型肝炎抗体阳性4例，胆结石病史5例，另2例无肝炎病史；29例患者入院前均有过2 d以上的中草药服药史（具体不详），其余7例发病可能与饮酒、劳累相关。入选患者均排除患有自身免疫性疾病、肿瘤及心脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 临床表现 36例患者均表现为疲乏、无力、食欲减退、尿黄。其中伴腹胀、腹不适15例，伴血便2例，伴右上腹痛5例。所有患者入院时均无发热、咳嗽、咳痰、尿道刺激征等症状。

1.2.2 重型肝炎的诊断标准 符合2012年肝功能衰竭诊疗指南。腹腔感染的诊断除有腹痛、腹胀、腹部压痛外，腹水检查白细胞总数超过0.5×109L-1，多形核白细胞数超过0.25×109L-1，腹水细菌培养结果显示存在致病菌[2]。呼吸道感染除有咳嗽、咳痰、发热等症状外，肺部X线片或CT见肺内病灶出现。

1.2.3 实验室检查 36例患者入院后均留痰、尿、血清标本作细菌培养。经B超证实有腹水者穿刺抽液作细菌培养。常规进行血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、糖类抗原199（CA199）、铁蛋白6项炎症标志物检测。

1.2.4 治疗方法 36例患者入院后均给予合理膳食、心理护理、护肝、退黄、改善循环、血浆及清蛋白等治疗，根据患者病情选择包括头孢三代、左氧氟沙星及甲硝唑等给予抗感染治疗，疗程1～2周。定期检测患者6项炎症标志物、肝肾功能。

1.2.5 疗效标准 （1）治愈：各项炎症标志物下降至正常，临床症状和体征消失；（2）好转：各项炎症标志物下降，症状和体征有所改善；（3）恶化：部分炎症标志物持续上升，症状加重或死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 6项炎症标志物阳性情况比较 36例患者6项炎症标志物中仅中性粒细胞升高1项阳性3例，占8.33%（3/36）、2项阳性9例，占25.00%（9/36）、3项阳性13例，占36.11%（13/36）、4项以上阳性11例，占30.56%（11/36）。36例重型肝炎患者白细胞及中性粒细胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75.00%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36），包括5例有胆结石病史的患者；铁蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。

2.2 细菌学检测结果 36例患者入院进行血、尿、腹水及痰检测结果显示，6例有腹水的患者中2例培养出阳性菌，其中1例为大肠埃希菌，1例为肺炎克雷伯杆菌；36例患者痰标本中有5例培养出肺炎克雷伯杆菌，3例铜绿假单胞菌，其余血、尿标本检测均无致病菌生长。

2.3 临床疗效 入院对有炎症标志物水平升高的36例患者均使用抗生素及常规护肝治疗，其中21例患者治愈出院，6例患者好转出院，出院患者炎症标志物下降至正常或明显下降，其中血常规（白细胞）、中性粒细胞、CRP、ESR随病情好转明显下降，分别由治疗前的（14.62± 4.25）×109L-1、（9.20±2.03）%、（25.3±7.2）mg/L、（28.6± 4.12）mm/h下降至（5.35±3.66）×109L-1、（5.36±1.52）%、（6.15±2.73）mg/L、（8.60±6.09）mm/h，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而其他3项指标PCT、CA199、铁蛋白由治疗前的（1.51±0.78）ng/mL、（46.35±11.2）U/mL、[男（276.80±16.32）ng/mL、女（168.52±9.25）U/mL]下降至（0.14±0.03）ng/mL、（28.20±9.85）U/mL、[男 （180.22± 61.7）ng/mL、女（94.17±35.16）U/mL]，差异均有统计学意义（P＜0.05），部分下降不明显。9例患者死亡，占25.0%（9/36），其中4例出现消化道大出血、2例出现肝性病、3例出现顽固性腹水及肝肾综合征，死亡患者炎症标志物以PCT、CA199及铁蛋白水平继续升高或无明显变化为主。

3 讨 论

重型肝炎是临床中常见的危急重症之一，多种原因如病毒变异、大量饮酒、服用药物及劳累等均可诱发重型肝炎，导致肝细胞大片状死亡，肝内微环境代谢紊乱，免疫损伤，内毒素血症，坏死的肝细胞不能及时生长，存活的肝细胞功能不能担负各种物质代谢，易出现严重并发症。感染是众多并发症出现的关键环节，重型肝炎患者医院感染发病率（59.84%）高于一般疾病的医院感染率（9.7%）[3]，有些患者还可继发真菌、病毒感染，而临床上在血、尿、腹水中找到致病菌的阳性率极低，况且细菌培养时间较长，患者一旦有感染存在，可诱发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等一系列严重的并发症，致使病情加重，甚至死亡，预后极差[4]。故重型肝炎患者继发感染需尽早开始治疗[5]。

本组病例均行6项炎症标志物检测，其中血常规、ESR及CRP 3项是最常见的炎症指标，临床上已将CRP作为细菌感染的重要测量指标。重型肝炎患者的血清CRP可以有效反映出患者的感染程度[6]。PCT近年来被认为是一种机体对细菌感染的全身炎症反应的特异性指标[7]，血清PCT水平升高不仅可以判断是否存在全身细菌感染，还可以反映感染的严重程度[8]，经有效抗菌药物治疗后PCT的阳性率显著下降[9]。铁蛋白在急性感染和炎症发生时水平升高，随着感染及炎症的控制下降。CA199与胆道感染有良好的相关性，有报道称，CAl99不仅可以作为传统的胆道恶性肿瘤的辅助诊断，也可以作为部分良性胆道疾病患者临床疗效的一个辅助观察指标[10-11]。CAl99指标结合其他炎症指标可作为胆道、胰腺及肠道感染的定位诊断，指导抗生素药物的选择。本组病例中5例胆结石患者CA199水平均升高，其他2例经腹部B超证实为胆源性胰腺炎，均表现出一致性。

重型肝炎需要综合化治疗，针对继发细菌感染的治疗是重中之重，但目前临床上致病菌的检测阳性率仍较低，不能及时指导使用抗生素，临床医生大多是凭经验性判断及治疗。另外，重型肝炎患者早期合并感染时临床症状通常不典型，有些炎症标志物本身是肝细胞坏死所致，特别是PCT、CA199、铁蛋白在肝功能衰竭时水平可升高，往往掩盖了感染的存在。对本组病例分析显示，患者如果血常规单项指标明显升高，或存在2项及以上指标升高，应及时进行抗感染治疗。通过有效抗感染治疗，与感染密切相关的指标如白细胞、中性粒细胞及CRP水平下降至基本正常，ESR水平下降明显，而PCT、CA199、铁蛋白随肝功能恢复时下降。9例死亡患者中铁蛋白、PCT及CA199水平继续升高，PCT水平升高可能为体内内毒素不能完全清除引起，CA199水平不下降考虑与淤胆性胆管炎相关，铁蛋白在肝功能衰竭时与肝细胞进一步坏死释放入血有关，患者最后出现严重并发症死亡。由于本组病例仍较少，对死亡率的统计数据存在不足。临床中导致重型肝炎患者死亡的原因很多，感染只是其中一个重要的因素，如果能够早期识别并针对感染部位及病原菌合理使用抗菌药物等，可有效降低重型肝炎治疗难度，缩短患者住院时间及降低病死率[12-13]。

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