加速康复外科学在肝叶切除术中的应用进展

王 鹏综述，夏先明审校（西南医科大学附属医院，四川泸州646000）

加速康复外科学在肝叶切除术中的应用进展

王 鹏综述，夏先明审校
（西南医科大学附属医院，四川泸州646000）

肝切除术； 康复/方法； 手术期间； 综述

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被广大医务工作者所提倡，特别是欧美国家目前极为推崇，甚至会成为新的外科临床法则。ERAS技术就是通过在围术期采取一系列的优化处理措施，帮助患者术后更好更快地康复。在我国，ERAS理念已成功应用于肝叶切除术患者，本文就ERAS应用于肝叶切除术作一综述。

1 ERAS简介

ERAS同时也被称作快速康复外科学，是通过在术前、术中、术后采取一系列的优化处理措施降低患者的手术创伤、应激伤害及相关并发症的发生率[1-2]，让患者能够恢复更快、恢复更好。在临床上一系列优化的措施已经广泛得到运用，如围术期营养支持，术前不常规安置鼻胃管，术后多模式镇痛、早期进食及下床活动等。ERAS最早在20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet和Mogensen率先提出[3-4]，随即在欧美国家得到广泛推广，因为它改变了人们一直以来所形成的传统外科围术期的思维和行为准则，改变了较多临床疾病的治疗模式。ERAS最早用于结直肠手术，国内和国际的结直肠手术术前处理指南已将其纳入[5]，ERAS作为一种新的理念用于其他外科手术中也逐步展开。

相对于ERAS在其他外科手术中的应用，其在肝叶切除术中的研究应用起步仍较晚，ERAS研究肝叶切除术数据也较稀少[6-8]。肝叶切除术是对原发性及继发性肝脏肿瘤较理想的治疗方法，肝叶切除术本身其应激反应大、术后恢复较慢、并发症较多，然而Van Dam等[9]、Hall等[10]、Schultz等[11]和Stoot等[12]研究证实，ERAS理念应用于肝癌肝叶切除术中是安全可行的，可缩短患者住院时间，明显加快术后康复的速度。

2 术前ERAS

2.1 术前宣教 在手术前2 d告知患者及其家属关于疾病的起因及转归等，为患者详细介绍ERAS诊疗计划，对其进行心理护理，减轻患者术前焦虑及对手术的恐惧，使患者能够以良好的心理状态接受手术治疗，并且鼓励患者术后早期下床活动和适当进食，帮助患者术后能尽快恢复。

2.2 两管的安置 既往在行开腹手术前需常规安置鼻胃管、尿管。术前鼻胃管的安置往往让患者感觉不适，包括恶心呕吐、黏膜不适等，并且影响其术后早期活动。一项临床研究表明，安置鼻胃管会增加肺炎的发生率[13]，故行肝叶切除术前不常规安置鼻胃管。若确有安置鼻胃管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，这样可以明显缓解患者不适感；术毕尽早拔出。术前安置尿管同样会造成患者极度的不适感，安置尿管不仅会增加泌尿系统感染的发生率，同时也会影响患者的早期下床活动，故术前可不常规安置尿管，若手术确有安置尿管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，术毕后尽早拔出。

2.3 肠道准备的变化 既往开腹手术的术前肠道准备是必不可少的，其中包括口服抗生素、泻药及机械性灌肠等，因为能够降低患者术后发生各种并发症的可能，比如感染、肠梗阻等；但是机械性灌肠准备容易造成患者的应激反应，导致脱水造成水电解质失衡，并且在机械性灌肠后容易造成肠管水肿，使术后肠麻痹的发生率明显提高；口服抗生素后也可能造成正常肠道菌群失调。最近欧美国家研究表明，择期手术术前不常规进行肠道准备并不増加术后并发症的发生率[14]。因此，ERAS理念并不建议开腹肝叶切除术常规行术前肠道准备。

2.4 缩短术前禁食禁饮时间 传统的开腹手术观念认为术前需禁食12 h、禁水6 h，但禁食禁饮时间过长也易诱发低血糖及术后胰岛素抵抗，增加术后应激反应。近期欧美国家麻醉协会研究表明，术前2 h禁食液体、术前6 h禁食固体这种措施与传统的禁食观念相比，误吸的发生率并没有增加[15]。因此，ERAS理念明显缩短了禁饮禁食时间，建议术前禁食6 h、禁水2 h，术前2 h口服250 mL 10%葡萄糖溶液。

3 术中ERAS

3.1 术中患者的保温 体温作为人体重要的生命体征之一，通过产热及散热保持自身温度的动态平衡，维持体温在（37.0±0.4）℃。低体温易致凝血功能障碍，增加出血发生率；低体温所致术后切口感染是其主要并发症之一[16]，切口感染的同时也延长了患者住院时间。因此，术中可通过冲洗腹腔时使用温盐水、保温毯、手术室温度的调控等，防止患者术中低体温。

3.2 术中引流管的放置 近来一些研究表明，放置腹腔引流管并不会降低吻合口瘘、胆瘘的发生率，并且往往术后的腹腔引流会增加患者疼痛感影响其术后的早期下床活动，与此同时放置引流管腹腔感染的发生率反而增加[17]。对于肝叶切除术患者而言，相当一部分是肝硬化患者手术后易生成腹水，而放置腹腔引流管后大量的腹水丢失易致蛋白质丢失、血容量不足等。然而，肝叶切除术本身手术较大、术后并发症多，对于手术中创面大、渗血多、怀疑有胆瘘的患者，放置腹腔引流管是有必要的，但可尽早拔除。

3.3 术中麻醉方式的选取 近年来，ERAS理念建议肝叶切除术术中采用气管内全身麻醉联合硬膜外麻醉，这样既可以减少全身麻醉用药量，硬膜外麻醉也可以阻滞交感神经传导，减轻患者应激反应。Kehlet等[18]研究表明，术后阿片类镇痛药物与术后硬膜外麻醉相比，术后硬膜外麻醉患者能减轻肠麻痹，更快恢复肠蠕动。当然，采用气管内全身麻醉联合硬膜外麻醉也需要优秀的麻醉科医师良好的配合管理。总而言之，目前对于肝叶切除术而言，气管内全身麻醉联合硬膜外麻醉对于手术患者是利大于弊的。

3.4 术中液体的控制管理 既往在行肝叶切除术时，术中患者的补液并无严格的控制，更在意的是通过大量的输入液体维持循环的稳定，然而晶体液大量输入时加重心肺负担、肠壁水肿，相应也就提升了围术期发生并发症的可能性[19-20]。ERAS理念则要求应该严格控制术中及术后的液体量，特别是晶体液的输入，血容量相对缺乏所致低血压时可给予适当血管收缩药物维持，在保证有效循环血容量的前提下避免术中过量补液，对于肝叶切除术患者是安全可行的，并且对于患者术后康复是有利的。

4 术后ERAS

4.1 术后早期进食进水 对于ERAS理念来讲，术后尽早拔除鼻胃管，术中术后液体的严格控制管理，术中采取气管内全身麻醉联合硬膜外麻醉，术后硬膜外麻醉减少阿片类镇痛药物的使用能减轻手术患者肠麻痹，更快恢复肠蠕动，ERAS理念各种措施为术后早期进食提供了条件。因此，肝叶切除术后患者在无明显恶心呕吐的情况下，术后6 h可予以流质饮食，术后24 h可逐渐过渡至正常饮食。术后早期进食可减少静脉补液，为患者提供能量支持和营养支持，维护胃肠道消化膜屏障功能，减少相关并发症的发生。当然，若术中涉及消化系统重建，如胆肠吻合等，则可适当延长进食进水时间。

4.2 术后早期下床活动 ERAS理念强调肝叶切除术术后早期下床活动，术后长时间卧床易致肺部感染、下肢深静脉血栓、尿潴留等相关并发症发生。早期下床活动可以促进患者胃肠道功能恢复，增强患者战胜疾病的信心，促进患者康复。即便术后早期下床活动是促进患者康复的重要措施，然而对于术后下床活动的具体时间国内外文献并无统一明确的标准，ERAS理念建议患者术后6 h适当床上活动，术后24 h在家属或医护人员陪同协助下适当下床活动。

4.3 术后多模式镇痛 ERAS理念提倡术后对患者采取多模式镇痛方案，术后给予患者硬膜外导管持续镇痛＋小剂量阿片类药物联合镇痛，既可有效减轻术后患者疼痛感，也可减少阿片类镇痛药物的使用。若患者疼痛控制欠佳，可在术后前3 d每天给予帕瑞昔布钠肌内注射（肌注）减轻疼痛。有效的术后镇痛，尤其是在肝叶切除术后不仅仅在于减轻疼痛，还可帮助患者减轻自身应激反应，更好的调控生理状态[21]。总而言之，理想的镇痛方法是多个阶段、多种途径、多种药物等相互配合，不但可达理想的镇痛，而且能最大限度地减轻单一药物和方法所产生的相应不良反应。

4.4 术后各管的拔除 肝叶切除术中若留置鼻胃管、尿管，ERAS理念提倡术后尽早拔除，既可减少肺部感染、尿道感染的发生，也方便于患者早期下床活动。对于手术中创面大、渗血多、放置腹腔引流管的手术患者，术后观察在无明显进行性出血、胆瘘等情况下同样应尽早拔除引流管。

5 ERAS理念在目前肝叶切除术中的状况分析

一系列的循证医学证据表明，加速康复方案可以减少患者身体和心理创伤[22-23]，ERAS理念也在业界逐渐得到大家的认同，对其研究也在不断的深入，然而其理念仍然面临着巨大的挑战。2010年Wong-Lun-Hing等[24]在全球范围内进行了电子问卷调查，在调查的673个肝胆胰外科中心其中仅有28%将ERAS理念应用于肝切除患者的经验中，Wong-Lun-Hing等[24]研究表明，真正实施ERAS经验用于临床肝叶切除术中全球范围内仍然比较少。尽管Kehlet等[4]研究证实了ERAS理念的有效性及可行性，但要动摇传统围术期处理观念仍是阻力重重。就目前而言：（1）ERAS理念在肝叶切除术中应用国内外尚没有统一实施标准，也没有明确的临床路径，治疗仍需个体化。（2）ERAS技术的实施需要临床外科医生、麻醉医师、相关护理人员等多学科人员的相互配合与协作，就目前我国普通医院而言，仍需要积极完善相关技术。（3）近年来ERAS理念应用于胃肠外科较多见，应用于肝叶切除术中仍处于探索阶段，其有效性及安全性仍需要更多的高质量随机对照临床研究支持及循证医学方法的客观分析。

2010年6月，一直着手研究ERAS的知名专家们在瑞典的厄勒布鲁省成立了ERAS学会，提出了关于ERAS专业和发展目标的问题，尽管Kehlet等[4]证实ERAS理念应用于肝叶切除术中是安全及有效的，但对一些高危患者而言，比如合并严重内科疾病患者，ERAS理念是否会增加围术期风险尚需进一步研究。总而言之，快速康复技术作为一种新的理念应用于各类外科手术中，其目的是让患者术后能够更快更好地康复，降低术后并发症的发生率及再入院率，以最理想的状态出院。

6 ERAS理念前景展望

近几十年，快速康复技术和微创外科手术作为医学界2大重要进展，已有相关证据表明二者结合可发挥协同效应，进一步减轻患者手术创伤。ERAS的核心理念本就是减轻应激与疼痛、减少术后并发症、促进患者术后康复，但ERAS仍需不断完善和不断丰富，凡是有助于术后康复的干预措施都可纳入其中。就我国而言，有着几千年悠久历史的祖国传统医学，将其引入ERAS，做出有中国特色的ERAS，为患者术后更快更好的康复发挥积极作用。快速康复模式将彻底改变外科疾病的治疗模式还为时过早，同样，现在要成为外科围术期处理的金标准也不太现实，但所带来的外科理念必将逐渐深入人心，被广大医务人员和患者所接受。总而言之，任何一种新理念新技术的贯彻都会是一个长期而又艰巨的过程，在发展过程中都会经历失败与成功，ERAS同样亦如此，在失败中总结经验吸取教训，在实践中不断探索，不断丰富与完善其理论。相信经过国内外众多专家的研究，快速康复外科终有自己经典、成熟的理论体系，在外科围术期被积极的推广，让患者能够做到真正的快速康复。

[1]Fayezizadeh M，Petro CC，Rosen MJ，et al.Enhanced recovery after surgery pathway for abdominal wall Reconstruction：pilot study and preliminaryoutcomes[J].PlastReconstrSurg，2014，134（4Suppl2）：S151-159.

[2]Lyon A，Payne CJ，Mackay GJ.Enhanced recovery programme in colorectalsurgery：does one size fit all?[J].World J Gastroenterol，2012；18（40）：5661-5663.

[3]Willemsen PJ，Appltans BM.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg，1999，86（7）：968-969.

[4]Kehlet H，Mogensen T.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomywith a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg，1999，86（2）：227-230.

[5]Fearon KC，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M.et al.Enhanced recovery after surgery：a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr，2005，24（3）：466-477.

[6]Lin DX，Li X，Ye QW，et al.Implementation of a fast-track clinical pathway decreases postoperative length of stay and hospital charges for liver resection[J].Cell Biochem Biophys，2011，61（2）：413-419.

[7]Mackay G，O′dwyer PJ.Early discharge following liver resection for colorectal metastases[J].Scott Med J，2008，53（2）：22-24.

[8]Sánchez-Pérez B，Aranda-Narváez JM，Suárez-Muñoz MA，et al.Fast-track program in laparoscopic liver surgery：theory or fact?[J].World J Gastrointest Surg，2012，4（11）：246-250.

[9]Van Dam RM，Hendry PO，Coolsen MM，et al.Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection[J].Br J Surg，2008，95（8）：969-975.

[10]Hall TC，Dennison AR，Bilku DK，et al.Enhanced recovery programmes in hepato biliary and pancreatic surgery：a system atic review[J].Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：318-326.

[11]Schultz NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection[J].Br J Surg，2013，100（1）：138-143.

[12]Stoot JH，Van Dam RM，Busch OR，et al.The effect of a multimodal fasttrack programme on outcomes in laparoscopic liver surgery：a multicentre pilot study[J].HPB（Oxford），2009，11（2）：140-144.

[13]Cheatham ML，Chapman WC，Key SP，et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J]. Ann Surg，1995，221（5）：469-476.

[14]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trialsof colorectal surgery with or without mechanical bowel P reparation[J]. Br J Surg，2004，91（9）：1125-1130.

[15]Hausel J，Nygren J，Lagerkranser M，et al.A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients[J].Anesth Analg，2001，93（5）：1344-1350.

[16]Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，1996，334（19）：1209-1215.

[17]Jesus EC，Karliczek A，Matos D，et al.Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery[J/CD].Cochrane Database Syst Rev，2004，18（4）：CD002100.

[18]Kehlet H，Anaesthesia DJ.Anaesthesia，surgery，and challenges in postoperative recovery[J].Lancet，2003，362（9399）：1921-1928.

[19]Stevens MF，De Nes L，Hollmann MW.Randomized clinical trial of epidural，spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery（Br J Surg 2011；98：1068-1078）[J].Br J Surg，2011，98（12）：1805.

[20]Pearse R，Dawson D，Fawcett J，et al.Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay.A randomised，controlled trial[ISRCTN38797445[J].Crit Care，2005，9（6）：R687-693.

[21]Dorr LD，Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2007，463：7-12.

[22]Philp S，Carter J，Pather S，et al.D′abrew N，white K.patients'satisfaction with fast-track surgery in gynaecological oncology[J].Eur J Cancer Care（Engl），2015，24（4）：567-573.

[23]Khan S，Gatt M，Macfie J.Enhanced recovery programmes and colorectal surgery：does the laparoscope confer additional advantages?[J].Colorectal Dis，2009，11（9）：902-908.

[24]Wong-Lun-Hings EM，Lodewick TM，Stoot JH，et al.A survey in the hepatopancreatobiliary community on ways to enhance patient recovery[J]. HPB（Oxford），2012，14（12）：818-827.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.023

：A

：1009-5519（2016）24-3808-04

2016-07-04）