肌电图在司法鉴定中的应用（续）

2016-02-22江苏省中医院王珏

现代电生理学杂志 2016年2期

关键词：腓总肌电图波幅

江苏省中医院＊王珏

肌电图在司法鉴定中的应用（续）

江苏省中医院＊王珏

第八章司法鉴定肌电图案例分析

在既往的教学实践中，很多医生表示，他们对肌电图检查的具体方法和原则都掌握了，但是遇到具体的病例，没有具体的指导方案。很多法医也认为，医生的肌电图检查方法看不懂，不知道如何分析肌电图检查的结果。

将具体的肌电图检查结果去解释临床现象和体征，是比肌电图的方法学更加难掌握的。可能十个医生对同一案例会有十种不同的肌电图检查方法组合，所用的方法来自于自身工作经验中的总结，因此临床的经验和肌电图检查的经验积累都很重要，没有哪位老师能做最全面的具体指导。

本章节中选取的案例，除了有司法部门要求鉴定的以外，还有部分伤情鉴定和医疗鉴定案例，也有诊断上有分歧要求重新检查的案例等。我们在各种各样的案例之中选择了这些案例就是为了开阔医疗案例的视野。也许有的案例很特别，一直都不会再遇到，但是希望这些案例对其他特别案例能有所启发。也许有的案例你看过后会说：这个案例笔者考虑得还不周全，我还会从××角度考虑，会选择××方法……对，这就是笔者所期待的。我们在肌电图领域就像是侦探，在协助法医寻找其中的证据，由法医得出结论，希望这个领域的百家争鸣能够促进司法鉴定肌电图学的发展。

总结起来选择的案例有单神经损伤、联合神经的损伤、神经丛的损伤、肌肉的单纯损伤、疾病造成的周围神经损伤等。伤情表现和临床疾病不同点：伤情多样性（如肌肉撕裂和骨折并存）；有的损伤部位之间或许没有关联；有的损伤还会和既往疾病交织。共同点：临床表现基本和损伤部位都有因果关联。

检查目的：

1．神经肌肉损伤的程度。

2．神经肌肉损伤的范围。

3．神经损伤和原始的损伤部位是否有因果关系。

4．肌肉损伤后功能是否存在。

第一节单肢体的单神经和多神经的联合损伤

单神经损伤司法鉴定肌电图检查中最常见的一种，多见于器械伤、单肢体的车祸、刀砍伤、外科手术中神经损伤、麻醉中局部长时间的嵌压、局部的血肿的压迫等多原因的嵌压外伤。

这种损伤都是比较单一的部位，多在肢体的中、远端。而多部位损伤容易注意到其中可能会有单神经及多神经的联合损伤。临床的表现中有时是以一条神经损伤为主，可能伴有附近神经的同时损伤。特别是附近神经损伤程度较轻，临床表现不显著，就会忽略检查这些神经，会导致被检者的残疾程度鉴定不全面。

一、临床表现

损伤多为单肢体和身体的局部。损伤后的瘢痕往往在损伤的神经行走途径中。功能损伤的表现也是和该神经支配的功能一致，同时伴有该神经支配的肌肉有不同程度的肌萎缩（短时间内的损伤可以没有明显肌肉萎缩现象），肌力和肌张力的下降也较明显，部分被检者可以描述出明显的局部的感觉缺失和感觉过敏与神经支配一致。

二、选择检查方案时注意

1．要检查临床上表现的单神经的损伤，一定要尽可能在损伤瘢痕处的神经走向的上下节段进行检查，以便区别出神经损伤与伤口处否有因果关系。

2．要对伤口处附近可能经过的其他神经进行检查，是否同时有附近神经的损伤。

3.要检查健侧同名神经，同一个可疑损伤节段双侧做对照检查，要注意各个节段的记录点和刺激点要尽量一致，才有对比价值。

4.对神经损伤只要被检者条件许可，一定要做神经电图和针极肌电图的全面检查，这样从各个角度的检查才可以互相验证神经的损伤的部位和损伤程度。

这样在一份完整的检查上才尽量做到检查设计的合理和全面，检查才更有可靠价值。单肢神经损伤中重点不但要查出某个明显损伤神经的部位及程度，更加要注意多思考是否同时伴有临床下、不明显的其他邻近神经的损伤，这样才能为被检者争取到最大的赔偿证据。

三、具体案例

案例一

【病史】

男性，56岁，车祸伴多发性骨折后8个月，其中左侧的肱骨粉碎性骨折伴桡神经损伤，被检者主诉手肌无力。

【体检】

在左上肢的上臂后外侧处有一伤疤，为手术伤口，沿肢体纵轴斜长8cm左右（桡神经沟附近）。手腕和拇指背伸受限，肌力2级左右，左侧前臂肌群较对侧轻度萎缩。左手骨间肌和小指展肌疑似萎缩（较对侧手部肌肉），手部握力肌力5-，前臂外侧感觉障碍。检查时感觉被检者欠配合，用力不全。

【肌电图检查目的】

1.被检者的手术伤口在上臂的后外侧（桡神经沟附近）。临床初步判定是不完全的桡神经损伤，重点检查桡神经。

2.对尺神经和正中神经是否有损伤需要排除。

【肌电图检查方案】

1.左侧桡神经前臂-桡神经沟-腋-颈部各个节段的MCV和桡神经的SCV。

2.左侧的正中神经腕-肘-腋-颈各个节段的MCV和正中神经SCV。

3.左侧的尺神经腕-肘下-肘上-腋．颈部各个节段的MCV和尺神经远端的SCV。

4.对侧的桡神经、正中神经、尺神经做对比。

5.选择左侧指总伸肌、小指展肌和拇短展肌做针极肌电图检查。

【肌电图表现】

MCV：左侧桡神经MCV在食指伸肌-前臂、指总伸肌一桡神经沟两段CMAP波幅均未引出；左侧尺神经、正中神经各个节段MCV正常，与对侧基本相同。

SCV：左侧桡神经SNAP波幅未引出；左侧尺神经、左侧正中神经SCV正常，与对侧基本相同。

F波：左侧正中神经、左侧尺神经F波正常。

针极EMG：左侧指总伸肌可见插入电位延长，大量的自发电位，MUP数量减少，时限延长，多相波的增多，募集呈低波幅的单纯相，呈中～重度神经源性损害；左侧小指展肌、左侧拇短展肌未见明显异常。

【结合体征分析】

左侧桡神经在MCV和SCV中均未引出波形，有可能是完全性损伤和重度损伤。桡神经支配的指总伸肌提示了中．重度神经源性损伤，结合临床体检患者尚有少量的手腕背伸功能，为不完全性的损伤，考虑为重度的神经源性损伤。

在尺神经和正中神经的MCV和SCV检查，以及小指展肌和拇短展肌的检查中没有神经源性损害的证据，排除尺神经和正中神经的损伤。临床上手肌的疑似萎缩，为伤者受伤后上肢和手伸展的功能严重受损，也会影响手和前臂屈曲的功能，为使用过少造成的失用性肌肉萎缩。

正中神经和尺神经的F．波的正常，提示没有近端的神经根和神经丛的损伤，被检者的临床和受伤部位基本符合诊断。

手的握力似有下降也考虑是患者体检时欠合作造成。肌电图的检查和临床体征和受伤部位基本一致。

【肌电图结果】

左侧桡神经损伤（考虑为重度神经源性损伤）。

案例二

【病史】

男，45岁，左手被机器绞伤后11个月余，左上肢当时有尺、桡骨开放性粉碎性骨折，左肱骨粉碎性骨折，左侧桡神经损伤等多发性软组织损伤。经过清创缝合及数次的尺、桡、肱骨的手术复位固定，现在左手腕下垂，手的握力减退。

【体检】

伤口在左侧前臂和上臂，上臂外侧有lOcm长左右瘢痕，前臂桡侧有8cm、尺侧有12cm的瘢痕，左肘和腕关节僵硬，活动受限，肌力不易检查。左侧拇指的背屈肌力为0级，左手的握力5级-，内固定已经拆除。

【肌电图检查目的】

1．根据伤口和体检的结果，考虑伤情在上臂伤口以远。

2．重点检查左侧的桡神经各个节段，尺神经各个节段。

3．检查正中神经以排除受损。

4．对照检查健侧同名神经。

5．对有可能损伤神经支配的肌肉选取相应的针极肌电图的检查。

【肌电图检查方案】

1．左侧正中神经腕 - 肘 - 腋．颈各个节段的MCV和远端的SCV。

2．左侧尺神经的腕 - 肘 - 腋 - 颈各个节段的MCV和远端的SCV。

3．左侧桡神经前臂 - 桡神经沟 - 颈部各个节段的MCV和远端的SCV。

【肌电图表现】

MCV：左侧桡神经食指伸肌记录的CMAP波幅未引出；指总伸肌记录CMAP波幅较对侧明显降低，桡神经沟 - 颈部的传导速度正常；左侧尺神经腕部CMAP波幅正常、肘部，腋部- 颈部CMAP波幅较对侧降低、传导速度均正常。左侧正中神经各个节段运动传导速度与对侧基本相同；其余所检神经运动传导速度正常。

SCV：左侧桡神经SNAP波幅未引出；左侧正中神经、左侧尺神经感觉传导速度正常，与对侧基本相同。

F波：左侧正中神经、左侧尺神经F波正常。

针极EMG：左侧食指伸肌插入电位正常，可见少量的自发电位，募集不能，呈完全性神经源性损伤；左侧指总伸肌可见大量的自发电位，募集呈单纯相，MUP减少，时限明显延长，多相波增多，呈中～重度神经源性损伤；左侧小指展肌插入电位正常，可见少量的自发电位，募集呈单一混相，MUP时限明显延长，多相波增多，呈中度神经源性损伤；左侧拇短展肌未见明显异常。

【结合体征分析】

被检者的手臂被机器绞伤，损伤的定位不是很清楚，根据肌电图的提示有桡神经的远端完全性损伤与拇指背屈肌力0级一致，但是在指总伸肌记录后发现了CMAP仅仅是波幅的降低，和针极肌电图显示非完全性神经源性损伤是一致的。近端的桡神经不是完全性损伤。被检者的握力下降，通过肌电图的检查提示正中神经没有损伤，而尺神经有中度的损伤，体检和肌电图的检查也是一致的。

在临床的实践中，常常发现近端神经中度以上的损伤会导致远端该神经的完全损伤。后面的案例同样也有此规律。因此我们认为桡神经损伤的伤口在上臂桡神经沟处，尺神经的神经电图提示，尺神经也是在肘以上不严重的损伤，没有导致尺神经远端的损伤。在腋部有正中神经等多神经通过，如果损伤往往是多神经和神经臂丛神经的重度损伤．因此，正中神经的正常提示腋部以上没有损伤，非神经丛的损伤。

【肌电图结果】

1．左侧桡神经损伤（考虑远端呈完全性神经源性损伤、上臂呈重度神经源性损伤）。

2．左侧尺神经损伤（考虑上臂呈中度神经源性损伤，远端为轻度神经源性损伤）。

案例三

【病史】

男，49岁，车祸后右侧肩关节不能上举1年半。被检者车祸后立即感觉右侧肩部疼痛就医。当时某院未发现骨折，诊断疼痛为颈椎病所致，即行颈椎手术。术后症状不能缓解，20天后行右侧颈部减压手术。术后疼痛症状有所改善，进行康复治疗1年，其间右侧肩关节因肌肉严重萎缩脱位，复位后仍多次脱位。保险公司认为按医院的治疗被检者不是车祸造成的损伤，而是慢性颈椎病所致，不予赔偿，认为是医疗事故所致。而医院认为当时没有发现骨折的地方，按颈椎病治疗方案正确，肩部的肌肉萎缩是颈椎病所致，也同样不予赔偿。上海某院第一次肌电图诊断：“神经根损伤（ C5-C6）”，本地某院第二次肌电图诊断：“腋神经和桡神经损伤”。伤者一年多来丧失了劳动力（伤者是教师，右上肢不能上举而无法上课），医疗和康复费用巨大，其要求鉴定是车祸还是医疗所致，要求鉴定赔偿。

【体检】

右侧三角肌严重萎缩伴有肩关节脱位，肩部外展肌力为0 ；右侧肱二头肌较对侧轻度萎缩，肌力正常；上肢后伸的肌力正常；右侧前臂和手肌肌肉良好，肌力正常，上肢的感觉基本正常。

【肌电图检查目的】

1.排除神经根C5、C6的损伤。

2.是否有臂丛神经的损伤。

3.是否是腋神经和桡神经的损伤。

4.被检者的症状与颈椎病还是与外伤有关。

【肌电图检查方案】

1.右侧桡神经、正中神经、尺神经各个节段MCV和远端感觉SCV检查。

2.右侧腋神经、肌皮神经的MCV检查。

3.右侧正中神经和尺神经的F波的检查。

4.右侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、右侧C5、C6的脊旁肌检查。

5.必要时做C5、C6上下的神经根支配的肌肉检查。

6．必要时做健侧神经的对照检查。

【肌电图表现】

MCV：右侧腋神经CMAP波幅较对侧显著降低（400μV左右）；右侧肌皮神经、右侧桡神经、右侧正中神经、右侧尺神经的运动传导速度正常，部分与对侧基本相同。

SCV：右侧正中神经、右侧尺神经、右侧桡神经的感觉传导速度正常。

F波：右侧正中神经、右侧尺神经的F波正常。

针极EMG：右侧三角肌插入电位延长，可见多量的纤颤电位，MUP多相波增多，波幅高，时限显著增宽，数量明显减少，募集呈高波幅的单纯相，呈重度神经源性损伤；右侧肱二头肌、右侧肱三头肌、右侧菱形肌、右侧C5～C6的脊旁肌均未见明显的异常。

【结合体征分析】

检查结论是腋神经损伤，神经电图和针极肌电图的结果一致，与临床的体征也符合。排除了臂丛和神经根所致的主要损伤。可以考虑当时的责任损伤部位就是20天后发现需要做颈部减压手术部位，没有骨折却有血肿的压迫。20天后行手术发现较晚，贻误了最佳的减压时间，造成了腋神经不可恢复的压迫损伤，而非颈椎病所致。当时患者的肩关节的肌力为O级，可能与其关节的脱位后功能严重受限所致，三角肌募集有单纯相和MUP的出现，同时腋神经也有很低的CMAP存在，说明腋神经不是完全性神经源性损伤。

C5、C6支配的其他肌肉没有异常，脊旁肌也没有异常，可以排除了神经根性的损伤，也排除了臂丛神经的损伤，仅有腋神经的损伤。桡神经的神经电图正常和肱三头肌的正常，排除了桡神经的损伤。肩关节活动受限，不能很好地康复锻炼造成了肱二头肌的轻度失用性萎缩。腋神经的损伤和外伤有直接的关系。

分析第一次肌电图诊断神经根损伤报告，其中没有做近端神经检查，也没有做脊旁肌和相应C5、C6其他支配的肌肉检查，诊断依据不足。第二次诊断有桡神经损伤是未进行桡神经的针极肌电图检查和对侧桡神经的对照所致，诊断依据不足，也与临床桡神经支配的肌力良好不符。

【肌电图结果】

右侧腋神经损伤（考虑重度神经源性损伤）。

案例四

【病史】

男，33岁，车祸后右腿下肢、足部不能行走1年半。

车祸后右侧腓骨开放性粉碎性骨折，手术中发现有腓总神经挫裂伤，胫前肌的挫裂伤，做了内外固定术后。现拆除外固定后右侧不能行走，足背及小腿外侧感觉减退。

【体检】

右侧小腿胫前肌有大部分的肌肉缺损，小腿的肿胀，足下垂，足背屈肌力0级，足背和小腿外侧的感觉减退。足下踩的肌力4级。大腿肌力良好。

【肌电图检查目的】

1．确定是否有右侧腓总神经的全程损伤。

2．是否同时伴有胫神经的损伤。

【肌电图检查方案】

1.右侧腓神经的MCV（远近端的肌肉记录），右侧腓神经SCV检查，必要时对侧腓神经的对照检查。

2.右侧胫神经的MCV和SCV的检查，必要时对侧胫神经的对照检查。

3.右侧腓神经支配的胫前肌等针极肌电图的检查，右侧腓肠肌的检查。

【肌电图表现】

MCV：右侧腓神经趾短伸肌记录 - 踝刺激、胫前肌记录 - 腓骨小头的刺激CMAP波幅均不能引出；右侧胫神经的运动传导速度正常，与对侧基本相同。

SCV：右侧腓浅神经的SNAP波幅未引出；右侧腓肠神经、右侧胫神经的感觉传导速度均正常，与对侧基本相同。

针极EMG：右侧胫前肌插入时间延长，可见大量的自发电位，募集或帮助运动时均没有募集电位，为完全性神经源性损伤。

右侧腓肠肌未见明显异常。

【结合体征分析】

被检者虽然表现的是以腓总神经损伤为主，在胫前肌记录CMAP均不能引出电位，考虑为腓总神经的全程的损伤，但是被检者的小腿受伤面积较大，加上粉碎性骨折完全可能伤及胫神经等下肢神经，所以本案例提醒要全面的检查是对被检者的负责。

所幸的是胫神经的MCV、SCV以及支配的肌肉和腓肠神经均未发现异常。考虑小腿下踩的肌力减弱可能是由于被检者长时间有外固定而不能肌肉锻炼，导致了失用性肌萎缩和肌力下降。检查的结果与基本受伤部位和临床体征相符。

【肌电图结果】

右侧腓总神经损伤（考虑为完全性神经源性损伤）。

案例五

【病史】

男，33岁，左侧颈部刀伤后肩部上抬困难4个月。因为刀刺伤的部位较高，司法机关为了排除诈伤，要求伤情鉴定。

【体检】

左侧颈部中下偏后1/3部位（近锁骨外侧）可见3cm左右伤口瘢痕。左侧肩部肌力5级，余上肢肌力正常；左侧三角肌较对侧轻度肌萎缩；没有明显感觉异常。

【肌电图检查目的】

1.颈部的刀伤是否导致腋神经损伤。

2.根据损伤的部位，需要排除臂丛神经损伤，重点检查上臂丛的神经。

3.检查中再决定是否有必要对上肢和颈部的其他神经进行进一步检查。

【肌电图检查方案】

1.左侧正中神经各个节段、左侧尺神经的各个节段、左侧桡神经各个节段、

左侧肌皮神经、左侧腋神经的MCV，和对侧相应神经的对照检查。

2.左侧正中神经、左侧尺神经、左侧桡神经的SCV。

3.左侧正中神经、左侧尺神经F波。

4.左侧三头肌、左侧肱二头肌、左侧颈C5～C6的脊旁肌等。

5.根据前面初步检查的结果决定是否进一步检查。

【肌电图表现】

MCV：左侧腋神经的CMAP波幅较对侧明显降低（降低50%以上）；左侧肌皮神经、左侧桡神经、左侧尺神经、左侧正中神经运动传导速度正常范围，与对侧基本相同。

SCV：左侧正中神经、左侧尺神经、左侧桡神经感觉神经传导速度正常范围，与对侧基本相同。

F-波：左侧正中神经、左侧尺神经F一波正常。

针极EMG：左侧三角肌插入电位正常，可见少量的自发电位，募集呈高幅单纯相，MUP延长（＞正常值的300-/0），为中度神经源性的损伤；左侧肱二头肌和左侧C5-C6脊旁肌未见明显的异常。

【结合体征分析】

腋神经的神经电图和三角肌的异常提示了腋神经的损伤，其他的神经电图和肌肉的检查正常，基本排除了臂丛神经的损伤，也排除了诈伤。

检查的结果虽然不可完全理解，在颈部的刀伤，竟然只损伤到腋神经，而非臂丛神经，但是，颈5/6的脊旁肌的诊断提示没有神经根的节前损伤，肱二头的检查初步肯定没有神经丛的损伤。虽然没有对所有的臂丛支配的相应肌肉检查，但是通过神经电图的初步检查仅仅发现了腋神经的损伤，与针极肌电图的结果一致。临床体检也仅发现三角肌的萎缩，和检查结果相符合。因为受伤位置较高，在颈部的侧面平颈6左右的位置，必须要考虑排除臂丛的损伤，检查才是全面的。

法医就此案例来和检查医生交流2次，共同分析结果认为刀尖刺入的位置较深，我们仅发现了体表的损伤点，可能刀尖斜插入锁骨上窝，造成了腋神经的损伤。

【肌电图结果】

左侧腋神经损伤（考虑为中度神经源性损伤，病程4个月，建议复查）。

案例六

【病史】

男，29岁，车祸1年余鉴定。当时有左侧髋关节粉碎性骨折，现左足下垂。伴行走困难。既往做过肌电图检查报告：“①左腓总神经、腓肠神经的神经源性损伤；②左侧胫神经运动波幅较对侧降低（20%）。”

【体检】

左侧髋关节部位由前向后斜下有15cm左右伤口（手术伤口）。左侧小腿前有肌萎缩现象，足踝部屈曲上抬的肌力0级，左侧足部背伸肌力4级左右，小腿前面外侧和后面的感觉明显减退，大腿肌群未见明显异常。

【肌电图检查目的】

1.体检考虑为腓总神经的明显损伤，重点检查腓总神经。

2．要排除胫神经是否有轻度的损伤，也要检查胫神经的感觉和运动，重点要和对侧比较结果。

3．因为被检者明显的伤处在髋部，要检查髋部附近的神经，坐骨神经和股神经。

4．鉴定腓总神经损伤和髋部是否是直接损伤的因果。

【肌电图检查方案】

1．左侧腓神经的MCV及其F-波的检查，左侧腓浅神经、腓肠神经的SCV。

2．左侧胫神经的MCV和F-波的检查，对侧相应的部位做胫神经的对照检查。

3．左侧坐骨神经和股神经的MCV检查（检测条件不佳的情况下做该神经相应的针极肌电图检查）。

4．做坐骨神经支配的肌肉检查时，注意分别检查股二头的长头和短头的检查（分别支配胫神经分支和腓神经的分支）。

【肌电图表现】

MCV：左侧腓神经在趾短伸肌记录-踝刺激、胫前肌记录-腓骨小头刺激CMAP波幅均未引出；左侧胫神经运动MCV检查正常（CMAP波幅和对侧比较降低18%）；左侧股神经检查正常（与对侧基本相同）；左侧坐骨神经检测困难，未引出。

SCV：左侧腓肠神经、左侧腓浅神经SNAP波幅均未引出；左侧胫神经感觉传导速度正常，波幅与对侧基本相同。

F波：左侧腓神经F波引不出（是因为腓神经的M波不能引出）；左侧胫神经F波正常。

EMG：左侧胫前肌插入电位延长，可见大量的自发电位，募集不能，被动收缩也不能诱发肌电活动。左侧股二头肌短头插入电位延长，可见中量的自发电位，MUP多相增多且时限明显延长，募集呈高幅单混相；左侧腓肠肌、左侧股内肌、左侧股二头肌长头未见明显的异常。

【结合体征分析】

被检者临床表现是严重的腓总神经损伤的体征，检查结果也证实腓总神经有完全性损伤（是腘窝到足的全程损伤），而没有胫神经的损伤。如果检查就仅仅满足于此，就无法证实腓总神经损伤与髋关节的外伤有关。既往肌电图的检查不足就到此为止没有深追病源在哪里。

根据伤情分析病情的可能是坐骨神经损伤导致的腓总神经的完全损伤，所以要检查近端的神经。股二头肌短头由坐骨神经腓神经分支支配，长头是胫神经分支支配。股二头肌短头的神经源性损伤而长头未损伤，提示了坐骨神经的腓神经分支的损伤而胫神经分支正常。这就解释了为什么坐骨神经损伤而没有胫神经的远端损伤的表现和电生理的证据。所以损伤是从坐骨神经开始直到远端的腓神经，符合有些神经损伤后造成远端的神经分支更严重的损伤。

【肌电图结果】

左侧坐骨神经-腓总神经损伤（考虑左侧坐骨神经腓神经分支中～重度神经源性损伤；左侧腓总神经段完全性神经源性损伤；包括腓肠神经的损伤）。

案例七

【病史】

男，17岁，左上肢刀砍伤6个月，要求鉴定。

【体检】

左侧前臂腕横线上lOcm处尺侧向桡侧有一斜向8cm左右伤口瘢痕。左侧小鱼际、骨间肌明显萎缩。小指不能外展，尺侧手掌和尺侧前臂的感觉减退。左手握力较差，握力4级左右。

【肌电图检查目的】

1．体检结果是左侧尺神经的损伤，重点检查尺神经。

2．由于是前臂内侧尺侧向桡侧的斜行伤口经过正中神经路径，要排除左侧正中神经的损伤。

3．鉴定神经损伤的严重程度。

【肌电图检查方案】

1．左侧尺神经的腕-伤口远端 - 近端的MCV，指，腕 - 伤口远端 - 近端的SCV。（此被检者不需要做尺神经的F波的检查）。

2．左侧正中神经MCV腕-肘的检查和SCV指 - 腕 - 伤口近端的检查（跨伤口）。

3．左侧尺神经的远、近端的针极肌电图的检查和正中神经支配的肌肉检查（防止临床下的轻度损伤）。

【肌电图表现】

MCV：左侧尺神经在小指展肌和第一骨间肌分别记录 - 腕刺激 - 伤口远端 - 伤口近端CMAP波幅均显著降低（波幅均＜lmV）、远端的潜伏期均明显延长，腕 - 伤口远端的传导速度减慢（ 48m/s）;伤口远端 - 伤口近端（跨伤口）的传导速度明显减慢（ 3lm/s）;左侧正中神经运动MCV检查正常，与对侧基本相同。

SCV：左侧尺神经的指 - 腕SNAP波幅未引出；左侧正中神经各个节段感觉传导速度正常，与对侧基本相同。

针极EMG：左侧小指展肌和第一骨间肌可见大量的自发电位，募集呈单纯相，MUP明显减少，时限明显延长，波幅明显增高；左侧尺侧腕屈肌可见少量的自发电位，募集正常；左侧拇短展肌未见明显的异常。

【结合体征分析】

该病案是经典的单神经损伤，病情简单。该案例重点将伤口的远、近端的MCV、针极EMG进行全面检查。被检者的尺神经的支配区功能丧失严重，SCV丧失，MCV的波幅仅存很低，跨伤口的传导速度明显减慢，伤口远端尺神经支配的肌肉严重的神经源性损伤，近端的肌肉为轻度的神经源性的损伤，由此可以证明尺神经损伤不是完全性的，可以定性为尺神经伤口以远的重度神经源性的损伤。伤口近端也有肌肉的神经源性损伤，更加可以佐证了远端的损伤程度。正中神经没有电生理证据被伤及，可以排除损伤。

【肌电图结果】

左侧尺神经伤口以远损伤（考虑为重度神经源性损伤）

案例八神经损伤的定位

【病史】

男，12岁，右足外伤11个月。当时有足部骨折，固定治疗，现足背不能屈曲。1月前肌电图检查报告：“右侧腓总神经损伤”。

【体检】

右侧足部有一条从足背踝到足背纵向lOcm左右的伤口，足背屈曲不能，足下垂，肌力O级，足背趾短伸肌萎缩，伤口以远足背感觉减退。

【肌电图检查目的】

1.确定右侧腓总神经损伤的范围和外伤的关系，判断神经损伤的严重程度。

2.确定是否还有其他邻近神经损伤。

【肌电图检查方案】

1.右侧腓神经趾短伸肌记录的MCV检查，在胫前肌记录的MCV检查。