成人PICC送管困难的对策

2016-02-21陈艳

西南国防医药 2016年11期

陈艳

成人PICC送管困难的对策

陈艳

中心静脉导管;送管困难;对策

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC),是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管,尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1］,为肿瘤化疗、中长期输液者、缺乏静脉通路的患者,提供了一条理想的通路,同时为抢救急危重症患者争取了时间,在临床上深受广大医务工作者的喜爱。也因减轻了患者的痛苦,使患者从入院到出院享受到了“一针治疗”而获得了患者的认可。由于PICC置管路径较长,临床上一般置管长度都在40 cm左右,故临床中时有送管困难的现象发生,送管困难的原因包括操作者因素、患者情绪紧张、体位不当、血管因素、导管因素等[2］。所以,临床中为提高一针穿刺成功率,诸多学者在此方面做了大量的研究,现将这些研究进展综述如下。

1 相关表现

穿刺时回血良好,送管≥10～15 cm时开始出现送管有阻力,送入导管时有穿夹缝的感觉[3］,情绪紧张敏感的老年患者诉说置管侧肢体疼痛、胸闷等不适表现,这可能与血管痉挛致血管收缩管腔直径变小,送入导管时与血管内膜贴行,甚至损伤血管内皮细胞,而刺激了迷走神经兴奋有关,有的甚至在导管回撤时,难以拔出导管,这时忌强行拔管。

2 送管困难原因分析与对策

2.1 患者情绪紧张这是导致送管困难的常见原因,对策如下:(1)在置管前签署知情同意书时,向其做好PICC相关健康宣教及各种注意点,同时也应进行语言安抚和鼓励。(2)营造一个温馨、舒适的置管环境,操作间温度保持在22～25℃,湿度在50%～60%[4］。有些医院根据不同患者的兴趣爱好而播放不同的轻音乐,同时在患者进入操作间时向其介绍操作间的室内环境及先进的仪器,使患者有安全感和信任感。(3)经验性暗示,告诉患者我科开展PICC已有十余年或已置入导管上百例,对我们来说是PICC一个很成熟的技术,已有多年成功的经验。(4)语言性暗示,在操作者和助手之间事先设计好一些对话,例如：助手问操作者“老师他(她)的穿刺血管,我看静脉的能见度还行,手感静脉的弹性好,您说呢？”操作者回答“你评估的很好,这条血管粗、直、弹性好,不出意外的话,15～20 min就可以完成置管了,我们快做好物品准备吧。”操作者的回答是愉悦而自信的,虽然是护护之间的对话,但是让患者有了更真实的感觉,听了能更加放松心情,对患者来说起到一种正性暗示效果。

2.2 体位不当也是导致送管困难的原因之一,对策如下。

2.2.1 体位摆放置管时常规采取平卧位或头高位是最理想的穿刺体位[5］,同时置管侧肢体外展与患者身体呈90°的情况下穿刺送导管,当送入导管10～15 cm时,由助手协助患者头部先偏向置管侧,然后再低头使下頜骨紧贴锁骨压迫颈内、外静脉,避免导管误入而引起导管异位的现象。

2.2.2 血管不同选择的体位不同建议一般不选择头静脉,因头静脉较浅分支多,进入腋静脉时形成一定的夹角,同时有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连,导管异位的概率相对较大,静脉瓣分布多可能致送管困难。若患者因特殊原因不能实行贵要静脉穿刺而选择头静脉时,当送管至腋静脉时,调整穿刺侧肢体使其外展＞90°,甚至＞130°,以操作者能缓慢匀速送管通畅为准,目的是使头静脉与腋静脉的夹角逐渐消失。可以由助手协助用20 ml注射器以40～45℃生理盐水脉冲式推注,边冲洗边送管[6］,使导管一直飘浮在血管中;亦可通过水的压力打开静脉瓣使其能成功送管。有文献报道,在PICC过程中,患者取半坐卧位可以显著减低导管异位的发生率,是一个有效、可行的预防PICC导管异位的方法[7］。

2.3 血管因素血管因素是导致送管困难的重要原因,对策如下。

2.3.1 谨慎选择静脉,首选右侧贵要静脉,其次是肘正静脉和头静脉[8］。由于贵要静脉粗、直多无静脉瓣,几乎无夹角易于掌握,置管成功率高。左侧锁骨下静脉与上腔静脉呈锐角的夹角状态,同时左侧易发生气胸。而右侧贵要静脉离上腔静脉较左侧近,故临床上优先选择右侧贵要静脉。肘正中静脉为一短粗的静脉干,在肘窝处上行连接头静脉和贵要静脉,送管时可移行至贵要静脉或头静脉,虽然肘正静脉固定且粗大,但静脉瓣多,送管时容易造成阻挡,故不易作为首选;头静脉如上所述更不宜作首选。

2.3.2 血管痉挛的对策 (1)心理抚慰：如患者情绪紧张,操作者暂停操作,巧妙的给予心理护理干预,如正性暗示语言表面上是医护人员之间的正常交流,但患者会认为医护人员之间的交流信息是真实的,会降低自己的紧张心理[9］,从而因情绪的放松,达到缓解血管痉挛的作用。(2)热疗法：如蜡疗法,用一次性无菌治疗巾包裹蜡疗袋,局部消毒范围20 cm×20 cm,将蜡疗袋放置其上方,蜡疗袋连接蜡疗仪,调节温度为60℃,热疗15 min后取下,可扩张受热血管直径,有利于送管[10］,同时也可改善血管痉挛及收缩,提高置管成功率。也有学者建议可以使用热水袋法,即用一次性无菌治疗巾包裹热水袋,放置在消毒20 cm×20 cm范围的上方,热疗15 min后取下,热水袋温度为60℃[11］。通过此种方法也能起到迅速成功送管,同时也可减少血管内膜的损伤,从而减少静脉炎的发生率(7.5%)。相反,多次穿刺及长时间穿刺将引起极高的静脉炎发生率(67.5%)[12］;(3)药物治疗：如用20 ml注射器抽取地塞米松磷酸钠注射液5 mg及0.9%氯化钠19 ml混匀,推掉12 ml余8 ml,从延长管分次缓慢推注,每次推注1 ml,推注后缓慢送管1～2 cm;如此反复间歇式的推注与送管,若送管过程中感觉畅通无阻即可停止推注。因为地塞米松能有效改善血管内皮细胞,松弛血管平滑机,具有扩张血管、增加局部血流循环的作用[13］。

2.4 操作者因素由于操作者经验不足尤其是新手,会出现反复多次穿刺,这样会导致血管内膜受损,刺激血管引起痉挛,增加了送管困难的风险。临床中有遇到阻力强行送管引起导管反折或导管送到小静脉的分支,而导致导管异位,严重者还有刺出血管外的案例。PICC置管不同于一般的静脉穿刺,该项目要求穿刺者具有5年以上临床护理经验、娴熟的操作技能、良好的心理素质,接受系统的培训,多次观看操作视频或真人操作,模拟训练多次,熟练掌握PICC操作步骤。医院成立静脉治疗组或PICC专家组,由静脉治疗组或PICC专家组不间断的对PICC护士进行评价,以笔试、现场操作、案例分析等方式考查PICC护士的理论、技能水平和处理应急事件的能力[14］,以提高操作者的综合素质。输液治疗是临床中一项普及的工作,通过成立专业化的组织,有计划、有步骤、有针对性地做好输液治疗,可以提高静脉输液治疗的质量,提高广大患者的满意度。

2.5 导管因素美国输液护士协会(INS)标准,在满足输液治疗的情况下,尽量选择最细、最短的导管留置,因管径大对血管的刺激也就相应大些,易引起机械性静脉炎。同时管径大穿刺点相应的就大,患者的疼痛敏感性增加,这些都不利于成功置管。临床中选择导管规格应与血管的内径及长度相匹配,一般导管直径不能大于血管内径的1/2, PICC成人常用规格为4 F,长度从50～65 cm。

3 小结

在PICC的操作过程中,操作者首先要有良好的心理素质,送管时动作应轻柔、缓慢(每次送管1～2 cm)、匀速,切忌动作粗暴反复退管送管。其次还应掌握一些护理应对的技巧,当遇到送管不畅时,能正确运用掌握的对策处理。同时也应密切观察患者的情况,倾听患者的主述,保障穿刺顺利。闻曲报道[15］,操作者的专业素质和综合能力是保障PICC护理质量的关键,故初学者一定要多看、多练、多总结、多思考,以提高置管的成功率,减轻患者的痛苦,获得患者的满意。

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