1例肠炎沙门菌感染引发脓毒血症致死亡的诊治

杨晓鲲,徐明元,范云飞,苟 放,徐朝霞,徐贵森

1例肠炎沙门菌感染引发脓毒血症致死亡的诊治

杨晓鲲,徐明元,范云飞,苟 放,徐朝霞,徐贵森

沙门菌;感染;脓毒血症

沙门菌是引发人群食物中毒最常见的细菌,大多数发病较轻,仅仅出现非特异性的消化道不适症状,如恶心、呕吐、腹泻等,很少引发严重临床后果。但本院最近接诊了1例因食用皮蛋引发沙门菌肠道感染的患者,却进展迅速,短期内发生脓毒血症进而死亡,出乎大多数人意料。提醒临床工作者今后面对此类患者,勿掉以轻心,及时予以诊治,力求挽回不利局面,现将病例报告如下。

病例 男性,51岁,既往体健。2015年7月17日因“腹痛22 h,恶心、呕吐、腹泻19 h余”,由我院急诊科收治入院。患者7月16日早餐曾进食皮蛋,并于2 h后逐渐出现腹痛、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物);当日下午开始出现腹泻,约10次,并开始畏寒、发热,体温最高自测达39.0℃,自行前来我院急诊科就诊。急诊监测患者生命体征平稳,查体腹部平软,脐周轻压痛,无反跳痛,麦氏点及胆囊区无压痛。腹部B超示：(1)脂肪肝;(2)餐后胆囊。血常规：中性粒细胞比率79.8%、中性粒细胞绝对值7.32× 109/L,余无异常;肝肾功及血淀粉酶结果未见异常。考虑诊断：(1)急性胃肠炎;(2)阑尾炎待排。给予常规输液抗感染、解痉、保护胃黏膜等对症支持治疗,后患者返家。但患者腹痛、腹泻等症状未有缓解,且腹泻症状明显加重,大便为水样便,约20次,即于7月17日再次来我院急诊科就诊。查见患者面色苍白,急性病容,体温38.9℃,心率约90次/min,血压、呼吸正常,腹部查体与前日差别不大,皮肤巩膜无黄染。肝脾肋下未及,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音稍活跃,约10次/min,神经系统查体未见明显异常。腹部彩超结果同前次;心电图提示：(1)窦性心律;(2)下壁T波改变。血常规：白细胞计数 12.03× 109/L,中性粒细胞比率90.31%,中性粒细胞绝对值10.86× 109/L;降钙素原(PCT)1.50 ng/ml,生化、淀粉酶未见明显异常。考虑患者感染明显加重,急诊以“(1)急性胃肠炎、食物中毒？(2)脓毒血症。”收入我院消化科继续治疗。入科后,上级医师查房并进一步询问病史后,考虑患者因进食皮蛋引起食物中毒,经过常规处理后病情未有缓解,急诊检查结果示患者感染重,且有进一步恶化引发脓毒血症倾向,立即进一步完善相关辅助检查及实验室检查,并留取血液、粪便标本,并行相关病原学检查以明确何种细菌感染。给予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2 g抗感染,1次/8 h;并维持水电解质平衡等治疗。但患者持续恶化,至7月18日1时35分开始出现谵妄,心率93次/min,血压113/68 mmHg,体温最高可达39.3℃;于3时开始出现嗜睡,心率168次/min,血压68/40 mmHg,血氧饱和度90%。综合病情考虑患者严重肠道感染引发脓毒血症,出现休克,立即建立深静脉通道,给予大量补液、扩容、升压药物持续泵入等抗休克治疗,但患者病情仍不断加重,意识呈浅昏迷状态,压眶反射减弱,双下肢病理征阴性,心率140～168次/min,血压经去甲肾上腺素维持后波动于95～100/55～65 mmHg。考虑患者病情危重,立即转入重症医学科继续治疗。入重症医学科后患者仍浅昏迷,体温40.0℃,心率波动在130～140次/min,大汗淋漓,四肢温度低,吸氧3 L/min情况下SpO2波动于85%～90%之间,升压药物作用下血压波动于105～112/53～68 mmHg,呼吸30次/min,给予气管插管机械通气,充分镇静后SpO2维持于95%左右,但心率仍快,约为140次/min左右。

再次急查相关实验室检查并留取患者粪便、血液标本以做病原学检查,后示血常规：白细胞计数8.60×109/L、血红蛋白浓度162 g/L、血小板计数19×109/L、中性粒细胞比率43.80%,超敏C反应蛋白170.89 mg/L,降钙素原29.33 ng/ml;心肌标志物：肌钙蛋白 I116.12 μg/L、肌酸激酶同工酶41.95 μg/L、肌 红 蛋 白 8207.96 μg/L;血 生 化 ：钾2.85 mmol/L、钙1.69 mmol/L、磷0.25 mmol/L、镁0.58 mmol/L、尿素7.21 mmol/L、肌酐218.00 μmol/L、内生肌酐清除值57.90 ml/min、谷丙转氨酶 78.40 IU/L、谷草转氨酶234.40 IU/L;凝血功能：凝血酶原时间24.40 s、国际标准化比率 2.19、纤维蛋白原 1.37 g/L、活化部分凝血活酶时间77.50 s、凝血酶时间34.00 s。粪便细菌培养结果未见沙门菌和志贺菌生长。考虑患者目前因严重肠道感染引发：(1)严重脓毒血症;(2)感染性休克;(3)多器官功能障碍综合征;(4)电解质紊乱;(5)弥漫性血管内凝血(DIC)。尽管粪便细菌培养结果为阴性,但考虑患者已有2 d病程,持续剧烈腹泻并使用大剂量抗生素治疗,同时类似沙门菌类细菌感染粪便早期培养阳性结果并不多见,故仍高度怀疑患者因食用皮蛋后引发沙门菌相关严重肠道感染,仍应继续关注患者血液培养结果。但目前患者病情极重,且已出现MODS和DIC,预后可能会很差,继续加强抗感染(抗生素改为美平1.0 g静滴,1次/8 h),乌司他丁抗炎,并积极给予输血、补充凝血底物、纠正休克、保证氧合、维护脏器功能等抢救治疗。但患者于11时48分突然出现心率为0,双侧瞳孔散大固定,约5 mm,对光反射消失,使用去甲肾8 μg/(kg·min)血压仍不能测及,氧合不能测及,立即实施心肺复苏。但至12时28分,患者心率、呼吸仍未恢复,瞳孔散大、固定,宣布患者临床死亡。

后期患者血液细菌培养结果回示：肠炎沙门菌感染,对氨苄西林、头孢唑啉、头孢替坦、妥布霉素等耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、亚胺培南等敏感。

讨论 沙门菌感染系指伤寒、副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙以外的沙门菌感染的总称,故亦称非伤寒沙门菌感染[1］。沙门菌感染是十分常见的人畜共患传染病,高发季节为每年的秋季,主要经粪口传播,其已知血清型超过2000种,我国目前发现161种,以猪霍乱、鼠伤寒杆菌和肠炎沙门菌最为常见[2］。沙门菌生命力顽强,对外界的抵抗力强,特别在诸如肉类、蛋类等食品中可存活数天甚至数年,但对消毒剂的抵抗力却不强,常规消毒剂即可彻底消灭。

本例致病菌后来明确为肠炎沙门菌(Salmonellaenteritidis),该菌由Mellroy等于1989年首次发现并命名,曾在上世纪80年代在国际上流行,并引起临床医生和流行病学专家足够重视,并因此而得到较好控制,但近些年此种细菌感染报告又有增多的趋势。近年的流行病学调查显示,相比较发病率达24%的非伤寒沙门菌猪霍乱菌来说,肠炎沙门菌的发病率并不高[3］。一般情况下,感染此菌后获得的免疫力并不强,常可反复再次感染。一定数量的沙门菌在侵入人体后,若人体免疫功能正常,胃肠道黏膜屏障完整,并不会发病,偶尔发病则是因为细菌在肠道大量繁殖,从而引起局部微绒毛变性、黏膜固有层充血、水肿和点状出血等炎症反应,分泌物增加,并使肠蠕动增快,从而出现一过性恶心、呕吐、腹泻等非特异性症状,常在患者不经意间或仅仅通过常规抗感染、对症治疗等即可痊愈。但若患者本身存在免疫力低下或侵入沙门菌菌种特殊、数量多、毒力强,则常可于短期内引发严重胃肠道感染而致全身反应、甚至脓毒血症而致命,这是因为此种细菌大量侵入人体后,短时间内菌体破裂,大量细菌内毒素(脂多糖)入血,而业已证明大量内毒素本身可以造成包括心脏、肺脏、肝脏、造血系统的损伤,从而引发严重的感染性休克、多器官功能障碍等[4］,这是此种细菌引发严重后果的主要发病机制,在缺少有效治疗方法的情况下,使得患者的致死率居高不下[5］。

本例即属于这一情况,在临床中并不十分常见。分析感染的原因,可能是患者食用的皮蛋中细菌含量大,且患者感染前一段时间因为工作原因天天熬夜,处于疲劳状态免疫力减弱,从而造成感染后病程进展迅速,短期内即发展成为脓毒血症及休克。另外,患者在就诊期间,接诊医师并未完全考虑到此类感染的凶险性,未予以足够重视,尤其患者已经发生剧烈腹泻情况下,补液并不充分,造成患者短时间丢失大量体液未能及时补充,进一步造成病情的不可挽回。另外,早期使用头孢三代药物对于此类细菌感染来说,并非最佳选择。一般来说,喹诺酮类药物在给药方法和时机、对细菌的敏感性以及药物的不良反应方面均优于头孢三代药物[1］。

通过此病例的回顾性分析以及相关流行病学的调查显示,我国类似肠炎沙门菌感染的危险因素主要仍是可疑饮食史[3］,国外相关文献报道也显示,导致发病的原因主要是食用了被沙门菌污染的蛋类和肉类[6-7］,提示沙门菌感染和食品污染可能存在密切关系,对食品的安全卫生管理与监测是控制沙门菌感染的重要手段。

[1］张青,唐冰,尚北城,等.盐酸左氧氟沙星及司氟沙星治疗沙门菌感染的成本-效果分析 [J］.药学服务与研究,2004,3:260-261.

[2］李玉莹.喹诺酮类药物对治疗沙门菌感染中的效果评价[J］.中国实用医药,2015,24:198-199.

[3］沈福杰,王曙,舒敏,等.上海市黄浦区居民2008-2010年沙门菌感染的病例对照研究[J］.环境与职业医学,2014,3:195-198.

[4］邹玉莲,杨勇,李娴静,等.内毒素耐受的机制研究[J］.现代生物医学进展,2014,34:6778-6781,6785.

[5］杨喜艳,卢放根.肠源性脂多糖的研究进展[J］.国际病理科学与临床杂志,2013,5:416-423.

[6］Smith S,Opere B,Fowora M,et al.Molecular characterization ofSalmonella sppdirectly from snack and food commonly sold in Lagos,Nigeria[J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2012,43(3):718-723.

[7］Zielicka-Hardy A,Zarowna D,Szych J,et al.Ensuring safety of home-produced eggs to control salmonellosis in Poland:lessons from an outbreak in September 2011[J］.Euro Surveill,2012,17 (47):12-19.

R 516.3

B

1004-0188(2016)11-1355-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.053

2016-01-09)

四川省科技厅项目(2010JY0186)

610083成都,成都军区总医院急诊科

徐贵森,电话：028-86570325;E-mail:guisenxucdzy@ 126.com