《千金要方》论治小儿咳嗽特色探析

陈慧，朱灿，谭达全，刘余，尹抗抗，郭春秀湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

《千金要方》论治小儿咳嗽特色探析

陈慧，朱灿，谭达全，刘余，尹抗抗，郭春秀
湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

千金要方；小儿咳嗽；学术思想

《千金要方》为唐代著名医家孙思邈所著，是一本具有较高学术价值的综合性临床著作，内容涉及内外妇儿各科，其中对儿科进行了专卷论述，且论治小儿咳嗽颇具创见，现将其论治小儿咳嗽的特色略作探讨。

1　《千金要方》小儿咳嗽篇用方用药的简单概述

“咳嗽第六”［1］位于《千金要方》第五卷少小婴孺方下。全篇共收录有14首药方，包含9首有名复方（竹沥汤、紫菀汤、五味子汤、射干汤、八味生姜煎、四物款冬丸、菖蒲丸、桂枝汤、麻黄汤），1首有名单方（杏仁丸）以及3首无名复方加1首无名单方。文字简明扼要、通俗易懂。

全篇用药（含蜜和酒）45种。按使用频率排序分别有：甘草（9次）、桂心（8次）、紫菀（8次）、蜜（7次）、款冬花（5次）、麻黄（5次）、半夏（4次）、大黄（4次）、生姜（4次）、细辛（3次）、杏仁（4次）、五味子（3次）、干姜（3次）、当归（2次）、黄芩（2次）、麦冬（2次）。其余药物有吴茱萸、川椒、丁香、草蔻、橘皮、川升麻、菖蒲、羚羊角、射干、木防己、人参、大枣等。部分药物如乌头、硝石、白矾、缩砂、伏龙肝等，后世少用甚至不用于治疗小儿咳嗽。

2　《千金要方》小儿咳嗽篇病因病机的独特认识

2.1首重外感，强调风寒入肺《千金要方》对小儿咳嗽病因病机的认识，十分注重外邪侵袭，尤其是“风寒邪气”，如文中描述的“伤寒爆嗽”“风冷入肺”“爆冷嗽”等。虽有字面差异，但均指风寒犯肺，肺失宣降导致的咳嗽，但是纵观全篇，却未提及“风热犯肺”“痰热阻肺”等小儿咳嗽的常见病因，恐怕不是巧合。

针对风寒犯肺所致咳嗽，文中亦给出相应方剂予以治疗。如紫菀汤治疗小儿中冷及伤寒暴嗽；五味子汤治疗小儿冷风入肺，上气气逆；菖蒲丸治小儿暴冷嗽及积风冷嗽。此外，像麻黄汤、桂枝汤、八味生姜煎等方剂虽未明言治疗风寒入肺所致咳嗽，但方中所用桂枝、麻黄、生姜等药具有发散风寒之功效，对风寒犯肺所致咳嗽当有良效。从文中多处论及“伤寒爆嗽”“风冷入肺”“爆冷嗽”，能够看出《千金要方》十分重视风寒对小儿肺脏功能的影响，这与同时期名医巢元方著《诸病源候论》之小儿杂病诸候四·嗽候［2］中所说：“肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也”的学术观点是一致的。

但随着温病学派的发展与壮大，对于“风寒”所致小儿咳嗽的重视程度逐渐减弱，这值得医者深思。在临床门诊中，使用小青龙汤化裁治疗小儿咳嗽频率较高，所获良效颇多，如傅元谋教授用小青龙汤治疗诸般咳嗽效如桴鼓［3］。然而，很多小儿感冒咳嗽，当今之医家未经辨证就盲目使用抗生素及清热解毒中成药等寒凉之品，损伤小儿阳气，加之家长对小孩宠爱有加，寒凉之品每过与之，造成小儿肺脾阳虚，不耐风寒。

2.2内因重视“乳食”“膈中有癖”《诸病源候论》之小儿杂病诸候四·咳逆候［2］有云：“咳逆，由哺乳无度，因挟风冷，伤于肺故也。”首次明确提出，乳食不节可以引起小儿咳嗽。《千金要方》在本篇中也明确强调了“乳食不节”导致小儿咳嗽，并指出在药物治疗的同时，尤其要节制乳哺，这样才能药到病除。而篇中“膈中有癖”当指痰饮停聚于胸膈之中，因所用方剂中的大黄、芒硝具有攻逐痰饮结实之效，并以蜜配，就是为防其伤及胃气。此外，小儿具有脾常不足之生理特性，饮食不节，过食生冷，脾胃受损，运化失司，聚湿生痰，上犯于肺，宣降失常，而致咳嗽。因此，治疗使用健脾消食药的同时，告知家长应当合理喂养。

2.3病位仅言“肺脾”，未提肝肾《黄帝内经》［4］中说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《千金要方》在本篇中亦明确强调了“肺”为小儿咳嗽的病位，同时亦指出小儿咳嗽与“脾”相关，看似《千金要方》在论治小儿咳嗽的过程中不够充实，过于片面，实则不然。小儿肺脏娇嫩，形气未充，卫外不固，寒温不知自调，外邪从皮毛而入或直接入肺、肺失宣降，肺气上逆，而发咳嗽；小儿脾常不足，饮食不节，脾虚生痰，痰储于肺，肺失宣降，引发咳嗽。因此，小儿咳嗽的病机不完全与成人相同。

3　《千金要方》小儿咳嗽篇治法遣方的特色分析

3.1辛温解表，善用麻桂麻黄辛温，发汗解表，宣肺平喘，与桂枝相须为用，尤适宜外感风寒所致咳嗽，本篇中所用治疗小儿咳嗽的紫菀汤、五味子汤、射干汤、麻黄汤等，均使用了这一药对，此处反证了《千金要方》重视外感风寒是小儿咳嗽主因的学术观点，同时指出《千金要方》长于运用汗法治疗小儿咳嗽。当今之医家在论治小儿咳嗽中，以化痰止咳、宣肺平喘药为常，往往惧用麻黄、桂枝等辛温发汗药，尤其是滥用川贝现象严重，这与《千金要方》的主张相去甚远。

3.2通腑肃肺，恢复气机肺之宣发肃降失调是小儿咳嗽的基本病机，其治疗当以恢复肺宣发肃降之能为要，《千金要方》根据腑以通为顺，而通降腑气以达肃降肺气之目的，在治疗上，以麻黄宣发肺气，以复其宣发之能，以大黄通降腑气，间接肃降肺气，有异曲同工之妙，如竹沥汤、紫菀汤、五味子汤三方均采用了此法。而杏仁丸中则是用麻黄宣肺，杏仁润肠通腑以肃降肺气，亦是此意。此外，小儿肺脏娇嫩，不耐攻伐，故《千金要方》本篇中运用麻黄配伍五味子，用五味子之收敛防止麻黄宣发太过而致肺气耗散，使宣肺而无伤正之虑。

3.3温化痰饮，慎用苦寒《金匮要略》痰饮咳嗽篇说：“病痰饮者，当以温药和之”［5］。指出治疗痰饮所致之病，当用辛温之品，才可使痰化饮消，而诸症得除。《千金要方》在此理论指导下，加之本篇重视外感风寒的病因，在所立处方中，绝大多数使用了辛温药物，如麻黄、桂枝、干姜、细辛、生姜、蜀椒、吴茱萸等，同时，为防辛温药物过于燥烈，配以黄芩、大黄等苦寒之品以佐制之，亦是去性存用之法。

3.4酌用攻逐，喜用大黄本篇在小儿咳嗽的内因中提出“膈中有癖”，即痰饮停聚胸膈引发咳嗽，《千金要方》采用大黄配伍芒硝之法，大黄攻逐痰饮实邪，配以软坚之芒硝，能使痰饮速去，胸膈通畅，气机复常，咳嗽立止，篇中五味子汤下的无名方即使用此法。

而当今医家之用药，大抵杂泛而均停，既见之不明，而又治之不勇，病不能愈。尤其是对于小儿，辨证准确也不敢用攻下之品，在“人参杀人无过，大黄救人无功”几成定势的今天，消炎化痰止咳已成为当今治疗小儿咳嗽的固定法则，探究《千金要方》论治小儿咳嗽用药特色，有重要的临床指导意义。

4　《千金要方》小儿咳嗽篇煎服方法灵活多变

4.1服药频次，因病制宜本篇所立方剂多是一日一剂，分三次服用，这与《伤寒论》 《金匮要略》之主张相同。但亦会根据病情的轻重缓急及方剂的力量大小而选择合适的服药次数。若病情轻，病势缓，可一剂一日分四到五次服用，如八味生姜煎；若方剂力量峻猛，为防伤正，采用小量频服的方法，如烧淡竹沥；若病情急重，为获速效，则采用日一服的方法，如五味子汤。而当今之医家，不论病情轻重缓急，多数建议早、晚各服一次，一定程度上影响了治疗效果。

4.2服用方法，变化多样小儿易于哭闹，不愿配合服药，为解决这一问题。《千金要方》在本篇中提出了不同服药方法。如四物款冬丸，先研成细末，用蜜调匀，取枣核大小，放置在母亲乳头上，使其饮之，让其认为是在饮奶，这有助于小儿服药；再者，桂枝汤的服法中，用绵放置汤中，提起绵滴入小儿口中，此法可防止小儿服药量过大而导致呕吐。

4.3服用药量，以知为度适宜的药量对临床疗效有一定影响，过少则不能达到治疗效果或效果不限，过大亦不能达到治疗目的，甚至变生他疾。《千金要方》在控制药量上采取了两种方法，一是根据患儿年龄大小来确定服用药量，如在服用紫菀汤和五味子汤时，两个月到三个月的患儿服用二合半，三个多月到六个多月的患儿为可服用三合；二是采用循序渐进的方法，先从小量开始，逐渐加量，如菖蒲丸，先服用三丸，逐渐加至十丸。

4.4服用剂型，常以蜜配《千金要方》确立治疗小儿咳嗽的方剂中，使用了汤剂、丸剂、煎剂等多种方法，尤其是广泛地使用了蜜。究其缘由，一是使用蜜能够调节口味，易于给小儿喂药；二是药物经过蜜炙，能够加强止咳的功效。本篇在蜜的使用上主要有三种方法，第一，先将药物煎取一定的量，去滓后再与蜜同煎，如射干汤；第二，将药物与蜜一起，同时煎煮，如八味生姜煎；第三，将药物研磨，用蜜调和为丸，如枣核大小服之，如四五款冬丸、菖蒲丸等。

5　小结

综上所述，《千金要方》论治小儿咳嗽学术特色鲜明，在理、法、方、药以及煎服方面都有独特的理论及临床经验。病因病机上，重视风寒犯肺，病位仅言肺脾；治疗上喜用麻桂解表，善用大黄通腑肃肺，酌用攻逐祛痰饮；煎服方法灵活多变，频次、服法、剂量各有特色，尤善用蜜。《千金要方》论治小儿咳嗽的学术思想值得学习并运用于临床。

［1］李俊德，高文柱.备急千金要方［M］.北京：华夏出版社，2008：106-107.

［2］南京中医学院.诸病源候论校释［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2009：1006-1007.

［3］武紫晖，黎辉.傅元谋教授应用小青龙汤治咳经验［J］.环球中医药，2015，8（10）：1217-1219.

［4］杨永杰，龚树全.黄帝内经［M］.北京：线装书局，2009：52.

［5］何任.金匮要略语译［M］.北京：人民卫生出版社，2013：76.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）04-0259-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.098

2015-12-10

湖南省科技厅资助（2014SK3051）；湖南中医药大学中医基础理论校级重点学科资助

陈慧（1976-），女，理学硕士，在读医学博士，讲师，研究方向：中医治则与治法研究。

郭春秀，E-mail：195582980@qq.com。