肝硬化患者营养不良研究现状

张迁综述，张大志审校

（重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆400010）

肝硬化患者营养不良研究现状

张迁综述，张大志△审校

（重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆400010）

营养不良；肝硬化；蛋白质类；能量代谢；评价方法；营养干预；综述

肝脏长期接受一个或多个刺激作用，会出现慢性肝病，而慢性肝病不解除病因则会进展至肝硬化。肝脏作为最大的消化腺，在三大营养物质及维生素、矿物质等物质的合成代谢中起着举足轻重的作用［1］。肝硬化患者普遍存在营养不良，且易以蛋白质-能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）为主［2］。目前营养不良越来越被重视，常用来作为判断终末期肝病预后的重要影响因素［3］。通过选择合适的方法，评价肝硬化患者营养不良状态，并进行营养干预，可有效改善肝硬化代谢异常和营养状态［4］。现对肝硬化患者营养不良的研究现状作一综述。

1　肝硬化营养不良原因及现状

1.1肝硬化营养不良原因肝硬化患者营养不良发病机制是多方面的［5］，主要包含四大原因：（1）摄入及吸收不足，肝功能减退。可有不典型胃肠功能减退，如食欲减少、腹胀、消化不良，腹水使胃肠道水肿，食物耐受度下降。门脉高压性胃病会导致营养物质吸收受损。终末期肝病因限蛋白饮食可直接导致摄入不足。此外，许多肝病患者往往合并胆囊功能下降、胆汁淤积等异常，可引起脂溶性维生素如维生素A、D、E、K吸收减少，甚至缺乏。（2）代谢障碍。肝脏参与物质代谢中心环节，肝功能下降对三大营养物质、微量元素、矿物质等营养素代谢均受影响。葡萄糖代谢异常，出现胰岛素抵抗和肝源性糖尿病，进一步导致葡萄糖代谢异常。血清蛋白除免疫球蛋白G（IgG）均在肝脏中合成，肝硬化肝能功减退直接导致各种血清蛋白合成降低，如清蛋白、前清蛋白等。（3）高代谢状态。国外有研究结果显示，肝硬化患者静息能量消耗约为健康人的1.3倍［6］，约34%的肝硬化患者存在高代谢状态［7］，其机制为葡萄糖代谢下降，大量元素吸收受影响，当机体出现类似于饥饿状态时会出现脂肪分解过度和贮存脂肪应用过度的反应，导致糖原分解过程向糖异生转化，而糖异生为耗能过程，因此肝硬化静息能量较健康人高。高代谢患者脂肪氧化率高，常出现体质量下降，摄入食物减少和能量消耗增加可导致能量不平衡，更易出现营养不良，提高其病死率。（4）医源性因素。腹腔穿刺、利尿剂、透析、腹水浓缩回输导致电解质等营养素丢失，清淡饮食易致蛋白、脂类摄入不足。口服、静脉滴注多种药物引起胃肠，肝、肾负担加重，影响代谢。

1.2肝硬化营养不良现状肝硬化患者营养不良主要存在形式为PEM［2］，约20%的代偿期肝硬化患者及60%或及以上的肝硬化失代偿期患者存在营养不良［8］。另外，有研究结果显示，在肝硬化合并肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）患者中，甚至有81%肝硬化住院患者有营养不良的情况［9］，等待肝移植的患者甚至100%有不同程度的营养不良［7］。还有研究结果显示，肝硬化患者中Child-Pugh A、B级营养不良发生率分别为46%、84%，而C级上升至95%［10］。国内学者研究显示，在肝硬化死亡患者中出现了严重的清蛋白、前清蛋白、外周血淋巴细胞计数下降［11］。此外，国外有学者的研究也证实了营养不良可以指导预后［12］。

2　营养不良评价方法

2.1人体测量法欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Eternal Nutrition，ESPEN）推荐人体测量法作为营养状况评价的有效手段。直接测量指标包括5个项目：身高、体质量、三头肌皮脂厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂围（mid arm circumstance，MAC）、小腿围（calf circumstance，CC）。TSF为非惯用手上臂肩峰到鹰嘴中点处的脂肪厚度，其理想值：男12.5mm，女16.5mm；MAC为非惯用手MAC，其理想值：男25.3 cm，女23.2 cm。需要计算的指标：（1）体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）；（2）理想体质量：根据Broca改良公式，身高大于165 cm的女性，理想体质量（kg）=［身高（cm）-100］×0.9（kg），其余身高理想体质量（kg）=身高（cm）-100（kg）；（3）上臂肌围（arm muscle circumstance，AMC）=MAC-π×TSF（cm）；AMC为计算所得AMC/理想AMC，与TSF计算方法类似。评价营养不良的严重程度为（1）BMI：2013年我国卫生和计划生育委员会制定行业标准，BMI参考值：正常值18.5～23.9 kg/m2，＜18.5 kg/m2为营养不良，24～28 kg/m2为超体质量，＞28 kg/m2为肥胖。（2）体质量占理想体质量百分比、TSF、AMC评价营养不良分为三度：10%～＜20%为轻度营养不良，20%～＜40%为中度营养不良，≥40%为重度营养不良。此法简便、经济，能大致反映脂肪储存及瘦体组织群情况，但对于Child-Pugh C级患者易受腹水、水肿等因素影响，此法应用受限。

2.2人体成分分析人体成分分析包括：生物电阻抗法、双能X射线吸收法、CT扫描、磁共振成像（MRI）扫描、中子活化分析法。人体成分分析排除了腹水、水肿的干扰检测结果可靠。生物电阻抗因其操作简便、无创而被广泛应用，其检测原理为根据电阻和微电流的阻抗直接测量人体成分。其余人体成分分析方法如CT、MRI需特定的技术，且价格昂贵，主要用于大规模的临床研究中。

2.3血液检查指标血液检查指标不受主观因素的影响，可及早发现营养素缺乏的类型及缺乏程度。最常用指标有前清蛋白、清蛋白和外周血淋巴细胞计数［13］。前清蛋白由肝脏合成，半衰期2～3 d，能迅速反映近期蛋白质摄入情况。清蛋白半衰期为15 d左右，一般作为反映慢性肝病营养缺乏指标，对于终末期肝癌患者易受静脉补充清蛋白、肝肾综合征影响。外周血淋巴细胞与营养不良有关，还可能与感染、应激、脾功能亢进等因素有关［14］。其余少用指标有转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺结合蛋白、胰岛素样生长因子等，这些物质均由肝脏合成。总之，单独一个指标评价营养不良有其局限性，还应继续探索。

2.4营养风险与筛查工具2002年ESPEN提出“营养风险”概念，指现存的或潜在的与营养因素有关的导致患者出现不利临床结局的风险。其不仅有发生营养不良的风险，且重要特征为营养风险与临床结局密切相关。

2.4.1主观全面评估工具（subjective global assessment，SGA）由Detsky等［15］于1987年提出，由评估者在未知患者血液生物化学检查及人体测量的情况下根据患者主观症状及客观查体进行的评价，广泛应用于临床。SGA主要包括6个指标：体质量改变、饮食变化、消化道症状、日常功能异常、疾病应激、体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗、踝部水肿）。国内有学者指出，SGA评价营养不良根据严重程度可分为三级：A级营养良好，B级轻、中度营养不良，C级重度营养不良［16］。此法简便、易推广，且多个研究证实与其余指标相关性好，可以作为反映营养状况的综合指标，被ESPEN推荐作为评价肝病患者的综合营养指标，指导营养干预［17-19］。少数学者对此法持否定观点。日本学者报道，该方案会低估肝病营养不良，其原因为肝病营养不良发展缓慢，且合成代谢下降，但在SGA中没有关于肝脏代谢能力的指标［16］。伦敦皇家自由医院于2006年提出了改良SGA（royal free hospitalglobalassessment，RFH-GA），加入了BMI、AMC、进食情况3个指标，RFH-GA引入客观指标，但仍需要大样本临床研究来证实其有效性。

2.4.2营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS2002）NRS2002是Kondrop于2002年在128个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的基础上建立的客观评价量表，包括4个方面：（1）原发病对营养影响程度；（2）近3个月体质量变化；（3）近1周食量变化；（4）BMI。年龄作为营养风险因素之一，＞70岁判定风险增加1分。后3项为营养受损情况，评分分为疾病严重程度和营养受损情况，分值为正常（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分），总评分=年龄评分+疾病严重程度评分+营养受损评分，总分大于或等于3分存在营养风险。已有多项临床研究证实其有效性［20-21］，且与SGA风险筛查量表结果一致性高［22-23］。

3　肝硬化患者营养干预现状

3.1能量及营养素营养干预的目的在于提供足够的蛋白质-能量，纠正营养缺乏［24］。健康人能量推荐30kcal/（kg·d），肝硬化患者静息能量消耗为健康人的1.3倍［6］，因此在营养干预时，肝硬化患者能量需要比健康人大。肝硬化为负氮平衡，推荐高蛋白、高能量饮食。因肝硬化发生多种物质代谢障碍，因此在进行营养干预时需加入维生素、微量元素［4］，并推荐加入益生菌、益生元。2006年ESPEN指南建议：肝硬化患者能量摄入35～40 kcal/（kg·d），能量以葡萄糖为主，占非蛋白能量的50%～60%，脂肪乳占40%～50%，推荐蛋白质摄入1.2～1.5 g/（kg·d）［12］。

3.2营养支持方法

3.2.1肠内营养（eternal nutrition，EN）门脉系统提供肝脏70%的血供。EN能提高肠黏膜免疫屏障功能，防止肠道菌群移位，提高门脉血中营养因子水平，对维护肝功能稳定有重要作用，临床优先选用EN。EN包括口服、鼻胃管、空回肠造瘘等。国外有学者指出，口服制剂在失代偿期肝硬化患者管理中占据重要地位［17］。口服制剂适用于能正常进食的肝硬化患者，补充原则为根据营养不良及日常活动需要量添加。美国肠内肠外营养学会［18］（ASPEN）及ESPEN均推荐改变摄入模式［12］，即少吃多餐，每天4～6餐，并提出睡前加餐（lateeveningsnack，LES）概念。LES指每天进食总量不变，将一部分食物改为睡前进食。国内学者研究发现，LES对于Child-Pugh A、B级患者能够降低蛋白质和脂肪的氧化分解，提高糖的氧化率［19］。有国内学者研究结果显示，复合营养制剂有助于改善肝硬化患者营养状态及减少其并发症［25］。

3.2.2肠外营养（parenteral nutrition，PN）肝硬化患者存在较重的消化道症状、部分HE、门静脉支架术后等情况影响进食时，需实施PN以促进合成代谢。有研究结果显示，在行门静脉支架术后患者其PN比EN效果更佳，EN可能会加重高血氨症［26］。预计小于14 d的PN优先考虑外周静脉滴注，预计需长期PN的患者需建立中心静置管。PN常见并发症为静脉炎、胆囊炎、菌血症，长期PN可能导致肠黏膜萎缩，减少肠道血流及肠激素分泌，肠黏膜屏障功能下降，出现菌群移位。根据患者病情，可逐渐开放口服饮食，采用EN联合PN，再逐步向完全EN的营养支持方案过度。

3.2.3肝硬化伴HE营养干预肝硬化伴HE的营养干预，遵循国际肝性脑病和氮质代谢学会（ISHEN）共识［27］。该共识推荐肝硬化伴HE患者能量摄入30～40 kcal/（kg·d），蛋白质摄入在1.2～1.5 kg/（kg·d），纤维素在25～45 g/L，并推荐饮食中添加维生素、矿物质。传统观念认为应限制蛋白饮食，以降低血氨浓度和产氨量，这一策略已被证明会增加蛋白质水解，尤其是肌肉组织水解［7，28］。有研究表明，加入支链氨基酸（branched chain amino acids，BCAAs）的肝硬化患者饮食可有更好的清蛋白水平和肝功能的稳定，减少HE等急性并发症的发生及降低肝癌发病率［29］。持续型或发作型的HE患者所需蛋白质应更多地从植物、奶制品蛋白质中摄取，植物蛋白质富含BCAAs。有学者研究结果表明，富含BCAAs的LES能降低脂肪、蛋白氧化率，从而改善预后［30］。此外，口服乳果糖可降低肠道pH值，减少氨的吸收，缓解HE。乳果糖从2个方面减少氨的吸收，即在肠道被细菌分解后产生酸性环境有助于减少氨的吸收，以及润肠通便减少氨的吸收。有研究结果表明，乳果糖在预防肝硬化患者HE中有明显效果［31］。

4　小结与展望

肝硬化患者各个时期均可能发生营养不良，营养不良发生率为60%～100%，其形式主要是PEM。营养不良与疾病预后密切相关。通过选择合适的、有效的评价方法判断营养不良状态，并给予营养干预，将会极大地改善肝硬化患者预后。但目前仍无营养评价及干预措施的“金标准”，还有待于进一步研究。

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（2016-03-21

2016-04-26）