注射用头孢西丁致伪膜性肠炎2例临床报道

杨　芳，葛桂萍（南通市中医院脾胃科，江苏226000）

·案例分析·

注射用头孢西丁致伪膜性肠炎2例临床报道

杨芳，葛桂萍
（南通市中医院脾胃科，江苏226000）

小肠结肠炎，伪膜性；头孢西丁/药物疗法；病例报告

伪膜性肠炎是一种主要发生在结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症［1］，多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生毒素而致病［2］。因其与抗生素的应用关系密切，故也有“抗生素相关性肠炎”之称。该病多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手术后的患者［3］，其临床表现轻重不一，可仅为轻度腹泻，也可出现高热、严重腹泻、水电解质紊乱、中毒性巨结肠，甚至危及生命。几乎所有的抗生素均可导致该病的发生，其中以广谱抗生素最为常见。

1　临床资料

病例1，患者刘某，男，57岁，住院号：201311793，因“大便次数多、质稀夹黏液1个月”由门诊拟“结肠炎”于2013年8月12日收住入院。病例特点：（1）患者1个月前因胆囊炎在本院门诊静脉滴注“头孢西丁”（扬子江药业集团有限公司，规格：1.0 g，批号：20120310）5 d，4 d后患者出现大便次数偏多，日行5～6次，质烂，夹有黏液，腹痛不明显，有时觉肛门下坠。来本院门诊查血常规示：白细胞4.0×109L-1，淋巴细胞比率11.6%，中性粒细胞比率77.4%，单核细胞比率6.6%，嗜酸性粒细胞比率3.60%，嗜碱性粒淋巴比率0.80%，红细胞3.75× 1012L-1，血红蛋白 121 g/L，血小板116×109L-1；大便常规：粪便颜色为黄色，形状烂、黏液，白细胞（+++），红细胞（+），潜血阳性，为进一步治疗收住入院。发病以来，患者无畏寒、发热，无咳嗽、胸痛、胸闷、心悸，无肩背放射痛，无恶心、呕吐，无腰痛、肉眼血尿，无明显消瘦。入院时患者大便日行5～6次，色黄质偏稀，夹有黏液，里急后重，肛门下坠感，腹痛不明显，纳欠佳，小便尚调，夜寐可。患者否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认重大手术创伤史，否认输血史。既往无药物及食物过敏史。出生于本地，无长期外地居留史，否认日本血吸虫疫水接触史，适龄结婚，配偶体健，无特殊家族遗传病史可寻。（2）体格检查：体温（T）37.1℃，脉搏（P）76次/分，呼吸（R）：18次/分，血压（BP）120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，精神尚可，发育正常，营养良好，形体适中，自动体位，步入病房，查体合作；舌质淡红，苔薄黄腻，脉细。胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖部未闻及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊不扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛、肌卫，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。实验室及器械检查：入院后查大便培养无沙门菌、志贺菌生长，C-反应蛋白（CRP）9.24 mg/L，免疫球蛋白：IgG 18.93 g/L、IgA 3.90 g/L、IgM 1.60 g/L，肝肾功能、血脂、血糖、电解质正常。大便常规：红细胞（±），大便潜血阳性。尿常规：蛋白弱阳性，微量清蛋白大于150 mg/L。胸部X线片：心、肺膈未见明显异常。心电图：窦性心律。B超：肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，胰脾大小形态正常。肠镜下见：全结肠呈散在浅表性糜烂，呈斑点状分布。结合患者病史考虑伪膜性肠炎。治疗上予双歧杆菌三联活菌胶囊0.63 g，每天3次，调节肠道菌群；予窄谱抗生素奥硝唑100 mL，静脉滴注，每天2次，抗感染；以及中药清肠化湿剂。治疗12 d后，复查肠镜示：正常范围内肠镜表现，血常规：白细胞2.5×109L-1，中性粒细胞比率64.9%，血红蛋白120 g/L，大便常规正常，患者病情痊愈出院。半年后患者再次出院腹泻，黏液便，日行十余次，在本院治疗效果欠佳，查输血前四项提示：人类免疫缺陷病毒阳性，转入疾病控制中心治疗。

病例2，患者孙某，男，63岁，住院号：201407653，因“腹泻3 d”由门诊拟“急性肠炎”于2014年5月20日收住入院。病例特点：（1）患者于2014年5月7日在本院外科行“右斜疝无张力修补术”，术后予头孢西丁抗感染治疗5 d后出院，患者于2014年5月17日开始出现大便次数明显增多，日行十余次，呈稀水样便，夹有黄色黏液，肛门坠胀，食欲减退，来本院门诊就诊查大便常规：白细胞（+++），红细胞（++）；血常规：白细胞16.2×109L-1，中性粒细胞比率85.3%。现为进一步诊治而收住入院。（2）体格检查：T36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/ 60 mm Hg，神志清楚，精神一般，发育正常，平车推入病房，查体合作。胸廓对称，桶状胸，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖部未闻及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊不扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，无肌卫及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。当时入院时初步诊断考虑感染性腹泻，予头孢地嗪加奥硝唑抗感染，治疗5 d后患者病情未见好转，仍大便十余次，黄色黏液便，粪常规：白细胞（++++），红细胞（+），大便潜血阳性；大便3次培养无沙门菌、志贺菌生长。尿常规：白细胞计数50.25μL-1，大便找真菌（-），免疫球蛋白、红细胞沉降率正常，超敏C-反应蛋白11.7 mg/L。行肠镜检查：停用头孢地嗪，继续予奥硝唑加双歧杆菌三联活菌胶囊，2 d后患者症状明显好转，大便日行1～2次，病情好转出院。

病例分析：2例患者均系老年男性，1例系艾滋病患者，1例系外科手术后患者，本身免疫力低，近期都有使用头孢西丁的病史，腹泻为最主要的症状，结肠镜检查发现黏膜充血、水肿，浅表糜烂，病灶间黏膜正常，有白色斑片状苔样假膜，不易剥离，综上考虑为伪膜性肠炎可能性大，经过停用抗生素，调节肠道菌群及中药调理后患者均治愈。

2　讨　论

近年来，随着广谱抗生素的应用，伪膜性肠炎越来越引起医务人员的重视，其是一种对生命有潜在威胁的急性感染性肠病，该病的确诊需要做粪便难辨梭状芽孢杆菌的细胞毒素试验［4］。然而，该试验技术要求高，很多医院限于自身条件难以开展，因此，对该病的正确诊断，需要详细了解患者病史，并辅助肠镜下诊断。伪膜性肠炎内镜下病变特征［5］：早期病变，在正常肠黏膜上可见散在的充血斑，微隆起于黏膜；典型病变，进一步发展，早期的充血斑呈点状假膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形假膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶间可见正常黏膜是该病的特征之一，但重症病例假膜可融合成片，甚至呈管型。伪膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于黏膜，周围绕以红晕，是该病的另一特征。假膜不易脱落，如剥下可见黏膜缺损形成糜烂，常有渗血。

因此，对于近期做过外科手术、有自身免疫缺陷疾病、危重病和老年患者在使用抗生素后出现不明原因的腹泻，要及时行肠镜检查，并做粪便厌氧菌培养和难辨梭状芽孢杆菌毒素测定等，以便进一步明确诊断。

一旦怀疑伪膜性肠炎，应立即停止广谱抗生素的使用，选用窄谱抗生素，避免使用抑制肠道蠕动药物，如洛派丁胺，其对伪膜性肠炎的治疗不仅无效，反而会加重毒素的吸收并诱发中毒性结肠扩张，对于轻症患者使用口服甲硝唑及应用肠道微生物制剂，恢复肠道正常菌群，中、重度患者，首选万古霉素，同时配合全身治疗。对于伪膜性肠炎复发的治疗仍成为当今医学的一大难题，目前认为复发并非对药物耐受，可能是细菌未彻底清除或再次感染，有关复发的治疗有待于进一步研究。

综上所述，随着抗生素的广泛应用，与抗生素相关的伪膜性肠炎的发生率也逐年上升，临床医生要进一步规范抗生素的使用，合理使用抗生素，规范医疗行为，从而最大限度地降低伪膜性肠炎的发生。

［1］兰世迁，黄美华，蔡秀梅，等.伪膜性肠炎48例内镜与临床特征［J］.中国医药指南，2014，12（15）：163-164.

［2］王桂华，杨继章，陈丽芳，等.药物所致结肠炎的研究进展［J］.河北医药，2008，30（1）：100-101.

［3］罗忠芬.实用内科学［M］.11版.北京：人民卫生出版社，2002：1789-1791.

［4］Loo VG，Anne-Marie B，Poirier L，et al.Host and pathogen factors for clostridium difficite infection and colonization［J］.N Engl Med，2011，365（18）：1693-1703.

［5］何庆玲，何俊，刘雪梅，等.伪膜性肠炎8例临床与内镜特点分析［J］.临床合理用药，2011，4（1）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.067

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1009-5519（2016）05-0797-02

（2015-10-23）