腰腿痛病症误诊腰椎间盘突出症的要点分析

彭文忠综述，文　巧审校（重庆市中医骨科医院400010）

腰腿痛病症误诊腰椎间盘突出症的要点分析

彭文忠综述，文巧审校
（重庆市中医骨科医院400010）

腰腿痛；误诊；腰椎；椎间盘移位；综述

腰腿痛是一种常见的骨科临床症状，引起腰腿痛的原因多达100余种，腰椎间盘突出症（LDH）只是其中一个常见病。临床部分医生过多依赖影像学检查，不重视病史的采取、分析和体格检查，并先入为主，惯性思维，出现误诊的情况。现将以腰腿痛为主症，易被误诊为腰椎间盘突出症的5种疾病的临床特点、误诊原因进行综述分析。

1　肿　瘤

位于腰椎及脊神经路径的肿瘤，常会诱发腰腿疼痛、麻木综合征，均可表现为腰骶尾部或臀部疼痛及下肢放射样疼痛，可被误诊为LDH。宋斌［1］报道，在LDH误诊的原因及对策中，腰椎转移癌3例，肾癌3例，椎管内肿瘤6例。临床表现均有不同程度腰腿疼痛症状，影像学检查均有腰椎间盘突出改变。陈星华等［2］报道，骶骨肿瘤误诊LDH 6例中，骨巨细胞瘤2例，脊索瘤2例，神经鞘膜瘤1例，恶性淋巴瘤1例。临床表现均有腰腿疼痛及腰椎CT示不同程度的腰椎间盘突出征象。季四青［3］报道，在对多病种误诊LDH的原因分析中，19例患者中马尾神经鞘膜瘤3例、神经纤维瘤1例，临床表现均有腰腿痛，CT示：椎间盘膨出2例，轻度突出14例，突出3例。直腿抬举试验阳性15例，阴性4例。王文帝［4］报道，骨癌误诊LDH 1例，患者以“腰腿痛2年，加重伴右下肢麻木、疼痛1年”就诊，辅助检查：L4/5椎间盘突出。直腿抬高试验阳性，抬腹试验阴性。李卫彦等［5］报道，在对腰椎及椎管内肿瘤误诊LDH 4例分析报告中，转移性腺癌1例，髓内血管肉瘤1例，L4椎体转移性肿瘤1例，软骨肉瘤1例，临床表现：CT检查均有腰椎间盘突出。有腰腿痛病史，直腿抬高试验：阳性3例，阴性1例，拇指背伸肌力减弱3例。肛门反射消失1例；病理反射阳性1例。李丹等［6］报道，脊柱肿瘤误诊LDH 3例中，临床表现均有腰腿疼痛症状，影像学检查均有腰椎间盘突出改变。

骨科门诊患者中有部分肿瘤脊柱转移患者，由于早期症状不明显，加之患者往往因脊柱疼痛或活动受限等症状就诊，容易误诊为腰椎间盘突出症［7］。5%～10%的恶性肿瘤患者会发生脊柱转移［8］。椎管内肿瘤神经根刺激期［9］的临床表现与LDH很相似，均表现为腰腿痛，但LDH大多表现为根性疼痛、间歇性疼痛，椎管内肿瘤表现为多神经根痛，疼痛表现为持续性、进行性加重，通常表现为静息痛、休息或对症治疗缓解率较低［10］。

2　腰椎结核

腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为酸痛或钝痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。李顺利等［11］报道，患者以腰腿痛就诊，腰椎CT及MRI示：L4/5椎间盘突出，直腿抬高试验阳性，右小腿外侧皮肤浅感觉减退。红细胞沉降率（ESR）32 mm/h，胸部X线片未见异常。确诊为LDH。入院后手术中见有干酪样物流出，经病理及培养确诊为腰椎间盘结核。汪庚申等［12］报道，患者以“腰腿痛伴双下肢麻木半年，加重3 d”就诊。临床表现：无盗汗、低热，体质量无变化。无结核病及结核接触史。双下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，腰椎MRI示：T2加权像可见L5～S1椎间盘呈高信号改变。入院诊断为：急性椎间盘损伤；术中及术后病理检查确诊为腰椎间盘结核。

骨关节结核大多继发于肺结核、消化道结核及淋巴结结核等，多伴低热、消瘦、盗汗、乏力等症状。脊柱结核常累及椎体，病变侵犯椎间盘后，影像学上表现为骨质破坏、空洞形成、椎旁脓肿、椎间隙狭窄等。患者出现腰腿疼痛、下肢肌力减弱症状，主要为椎体软骨板穿破后，髓核流出及坏死游离的软骨板、纤维环，向后及侧方突出压迫神经根及脊髓造成相应的症状［12］。因此，对于腰痛且不能排除结核的患者，应该加拍腰椎双斜位片，以明确椎体边缘及椎弓根是否存在隐匿性骨质破坏。

3　带状疱疹

坐骨神经分布区的带状疱疹，其首发症状是坐骨神经分布区的疼痛，疼痛范围呈根性分布，故易误诊为LDH。景伟等［13］报道，患者主诉：“腰腿痛4 d”。临床表现：直腿抬高试验弱阳性，挺腹试验及屈颈试验弱阳性，双膝踝反射阳性，左足拇趾背伸肌力减弱，腰椎MRI示：L4/5椎间盘轻度突出，考虑为LDH，给予对症治疗效果不佳，2 d后发现左下肢胭窝后有一簇暗红色疱疹，经皮肤科会诊确诊为带状疱疹。敖沸等［14］报道，患者主诉“腰腿痛伴右下肢麻木2 d”，临床表现：直腿抬高试验弱阳性，右踝腱反射减弱；CT示：L4/5、L5/S1椎间盘均变性后突，诊断为LDH，对症治疗无效，3 d后患者右侧腰背部出现多个密集水疱，呈带状分布，经皮肤科会诊确诊为带状疱疹。冯纬等［15］报道，11例误诊病例中，患者均有一侧坐骨神经支配区疼痛，伴有腰痛4例，直腿抬高试验弱阳性2例；8例患肢皮肤触痛觉过敏，均行腰椎影像学检查后诊断为LDH 8例，腰椎管狭窄症3例。患者治疗过程中相继出疹。经皮肤科确诊为带状疱疹。

鉴别要点：（1）带状疱疹病程短，而LDH病程较长。（2）带状疱疹的患者年龄偏大，主要为老年人，而LDH主要为中青年。（3）带状疱疹患者通常合并有影响免疫的疾病。有研究表明，免疫能力差会增加带状疱疹的发生，因此，免疫衰老、免疫缺陷、免疫抑制、免疫功能不全会促进带状疱疹的发生［16］。（4）带状疱疹的疼痛程度较剧烈，视觉模拟评分（VAS）高，而LDH主要为根性痛，间隙性疼痛，疼痛在特殊体位、骨盆牵引、口服非甾体类消炎镇痛药时可缓解。（5）带状疱疹一般无肌力及膝踝反射改变的体征。而LDH多具有根性损害的体征。因此，只注重影像学检查而忽视临床症状与详细体格检查，尤其是老年患者易于误诊。

4　下肢动脉硬化闭塞症（ASO）

ASO临床表现为患者活动后肢体乏力、凉麻、酸痛、间隙性跛行等，与LDH有许多相似之处，容易误诊。廖传军等［17］报道，在25例误诊病例中，下肢麻木6例，下肢疼痛15例，下肢发凉4例，5例足背、胫后动脉搏动消失，其中皮温下降11例，肤色改变、周围神经感觉异常各5例，直腿抬高试验及加强试验弱阳性2例，足部溃疡1例。均行下肢动脉彩色多普勒超声（彩超）检查和踝肱指数（ABI）测定，均有下肢动脉存在不同程度狭窄闭塞，ABI均小于1.0。22例进一步行下肢计算机断层X射线血管造影（CTA）检查，3例行下肢磁共振血管造影（MRA）检查，25例均明确诊断为ASO。

据统计，在美国65岁以上的人群中，每10人就有1人患有下肢动脉粥样硬化［18］；在中国60岁以上的心血管高危人群中，每4例就有1例患有外周动脉疾病。骨科医生对ASO缺乏足够认识，过度依赖CT、MRI等检查结果［19］，很容易造成误诊。ASO患者中大多伴有高血压、糖尿病和冠心病等病史，专科检查上应注意患肢的肤色、皮温、感觉异常范围及足背动脉、胫后动脉的搏动情况。足背动脉搏动减弱或消失是ASO重要特征。对怀疑ASO患者应及时行下肢动脉彩超、ABI测定、CTA 或MRA检查［20］。而LDH患者肤色、皮温一般正常，感觉异常一般沿神经走行分布，且范围较ASO小，动脉搏动无减弱或消失。直腿抬高试验阳性。若仅注意腰部病变而勿略下肢动脉血管病变，将导致治疗效果欠佳，延误诊疗，严重者将会出现肢体坏死甚至截肢可能。

5　髋及髋周疾病

骨科医生在患者首诊时，主诉有臀部、髋部及下肢疼痛症状，并有影像检查支持“腰椎间盘突出或膨出改变”，便先入为主地诊断为“LDH”，容易忽视引起髋、臀部及下肢疼痛的其他疾病而导致误诊。王恩斌等［21］报道，58例误治病例中，腰部扭伤史20例，腰部受过风寒史12例，58例患者均有一侧腰臀腿疼痛，但疼痛均未超过膝关节；影像学检查示：腰椎间盘膨出或突出；直腿抬高试验有17例阳性，加强试验阴性，诊断为LDH，给予对症治疗后无效。后确诊为臀上皮神经卡压症，冯智刚等［22］报道，18例误诊病例中，9例股骨头坏死伴髋关节炎，髋部转移性肿瘤2例，2例髋关节滑膜炎，2例双侧先天性髋关节发育不良导致的股骨头坏死，1例髋关节滑膜炎伴同侧带状疱疹，2例致密性髂骨炎，临床表现为患者均有腰臀及下肢疼痛症状，影像学检查均显示“腰椎间盘突出”。张佳华［23］报道，患者主诉“腰腿痛伴左下肢麻木2年”。MRI示：L2/3、L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出，L4/5椎管狭窄。左侧臀部后上缘压痛弱阳性，直腿抬高试验弱阳性，加强试验阴性，大腿后伸试验弱阳性；膝腱反射左阳性、右阳性；跟腱反射左阳性、右阳性。初步诊断为LDH，经综合治疗效果不佳。后确诊为臀大肌损伤。

既往有文献报道，髋周疾病容易误诊为LDH［24-25］，但临床症状二者尚有一定差异。髋周疾病所致下肢放射样疼痛大多不超过膝关节，小腿以下无明显症状及神经损害表现，与最常见的LDH所致坐骨神经损害表现有明显区别。认真、细致的专科检查和必要、及时的影像学检查及详细阅片是防止误诊的关键。即使高位椎间盘突出症，通过髋关节有无明显压痛、“4”字试验检查及神经根损伤表现也可大致鉴别。怀疑髋周疾病应摄髋关节X线片检查，对怀疑股骨头缺血坏死患者，应及时给予MRI检查，因MRI是诊断早期股骨头缺血坏死的最佳选择［26］，其敏感性、特异性明显高于X线片、CT检查和核素扫描。

综上所述，医生过分依赖影像学检查，将影像学诊断等同于临床诊断不正确的。引起腰腿痛的疾患种类繁多，病情错综复杂，凡经治疗后效果不佳，须进行全面而系统的病史采集分析、体格检查及必要的辅助检查，仔细加以鉴别，防止漏、误诊的出现，减轻患者痛苦，更好地为患者服务。

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