锁孔手术治疗高龄患者额叶脑挫裂伤27例*

牟晓洋，吴晓辉，王　飞，费　威，张光亮，李栋良（江津区中心医院神经外科，重庆402260）

锁孔手术治疗高龄患者额叶脑挫裂伤27例*

牟晓洋，吴晓辉，王飞，费威，张光亮，李栋良△（江津区中心医院神经外科，重庆402260）

目的评价锁孔手术治疗高龄患者额叶脑挫裂伤的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月该院神经外科收治的27例施行锁孔手术治疗的额叶脑挫裂伤患者的临床资料，根据格拉斯哥预后评分观察患者术后6个月的临床疗效。结果患者术前平均血肿量为（38.5±3.8）mL，术后平均残余血肿量为（6.1±2.0）mL，血肿清除率为76%～97%。术后6个月恢复良好4例，轻度残疾12例，重度残疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于严重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。结论锁孔手术治疗高龄患者额叶脑挫裂伤具有安全、有效、创伤小、出血少等特点，可改善高龄患者预后。

老年人；额叶；挫伤；脑损伤/外科学；锁孔手术

多数额叶脑挫裂伤高龄患者早期意识障碍程度轻，随着脑挫裂伤进展可危及生命，常需给予手术干预。由于高龄患者基础疾病多，身体状况差，不能耐受医源性创伤大的传统开颅手术，致使部分患者放弃了手术治疗，病死率高［1］。本院神经外科对27例进展性额叶脑挫裂伤的高龄患者采取锁孔手术治疗，获得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料回顾性分析2010年1月至2015年6月本院神经外科收治的27例施行锁孔手术的额叶脑挫裂伤高龄患者的临床资料，其中男18例，女9例；年龄70～86岁，平均（74.1±4.1）岁；均为枕部着力受伤，其中跌伤17例，交通事故伤7例，高处坠落伤3例。入院时患者主要以头痛为主，意识清醒或轻度障碍，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）9～12分16例，13～15分11例；伴情感障碍5例，伴癫痫2例。患者入院初次头颅CT检查显示额叶脑挫裂伤轻，表现为点片状出血灶：单侧额叶脑挫裂伤16例，双侧额叶脑挫裂伤11例；合并枕骨骨折25例，合并创伤性蛛网膜下腔出血19例，合并额部硬膜下血肿7例。患者入院后病情逐渐加重，术前GCS评分为（7.4±0.8）分。

1.1.2纳入标准（1）年龄大于或等于70岁；（2）术前GCS≤8分；（3）初次CT检查证实少量额叶脑挫裂伤或伴少量血肿，复查头颅CT提示额叶血肿增加，单侧额叶脑挫裂伤体积大于30 mL，伴基底池受压或双侧脑挫裂伤灶和脑水肿总体积范围超过前颅窝容积的40%或双侧脑室额角之间的夹角大于120°。

1.1.3排除标准（1）年龄小于70岁；（2）术前即有脑疝形成；（3）受限于锁孔视野、预计无法有效清除血肿的广泛额叶脑挫裂伤患者；（4）合并严重前颅底骨折或颅内其他部位大血肿需开颅手术患者，合并其他严重多发伤或复合伤患者，合并严重血液系统疾病及心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭者。

1.2方法

1.2.1手术方法采取全身麻醉显微镜下经额锁孔入路血肿清除术。患者剃去术侧眉毛，全身麻醉后取平卧位，头朝病灶对侧旋转10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外侧2/3切口，长3.0～4.0 cm，避开眶上神经，在颞线后以高速颅钻钻孔，用铣刀切下长2.0～3.5 cm、高1.5～2.0 cm骨窗；切开硬脑膜翻向眶缘侧悬吊，显微镜下清除额叶脑挫裂伤血肿和坏死脑组织，检查无活动性出血后修补缝合硬脑膜，骨瓣原位固定，先用丝线缝合帽状腱膜层，再用可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕绷带加压包扎。术后给予止血、脱水、预防感染、营养神经、防治癫痫、营养支持等综合治疗，昏迷患者早期给予气管切开，控制肺部感染，积极预防并发症。

1.2.2疗效判定标准根据格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）判定疗效，5分为恢复良好；4分为轻度残疾；3分为重度残疾、日常生活需要照料；2分为植物生存；1分为死亡。4～5分为预后良好；3分以下为预后较差。

1.2.3随访27例患者术后均随访6个月。

2　结　果

2.1手术一般情况27例患者从受伤至手术时间：＜12 h 1例，12～＜24 h 1例，1～＜3 d 17例，3～＜7 d 8例。单侧手术15例，双侧手术12例。手术时间77～178 min，平均（139.0±32.1）min；术中累计失血量100～500 mL，平均（200.0±96.2）mL。27例患者手术出血量少、无须输血。术前平均血肿量（38.5±3.8）mL，术后24 h平均残余血肿量（6.1±2.0）mL，血肿清除率为76%～97%。术后再出血1例，该患者为单侧锁孔手术，术后对侧迟发性血肿，进行对侧锁孔手术后恢复良好。

2.2术后并发症发生情况27例患者中术后发生肺部感染9例，电解质代谢紊乱7例，低蛋白血症6例，应激性溃疡3例，颅内感染1例，多器官功能衰竭2例。

2.3术后6个月随访情况27例患者中恢复良好4例，轻度残疾12例，重度残疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于严重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。

2.4疗效27例患者中预后良好16例（59.3%），预后较差11例（40.7%）。

3　讨　论

额叶脑挫裂伤好发于老年患者跌倒后枕部受力导致的额叶对冲伤［2］。老年患者随着年龄增大，颅骨脆性增加，脑萎缩日趋明显，脑组织与硬膜间隙增大，受到外力发生颅骨骨折、脑组织移位的可能性增加，运动的脑组织易撞击在凹凸不平的颅前窝骨性结构上，如鸡冠、眶顶、蝶骨嵴等，所以，挫裂伤和血肿多见于额极、额底直回、内侧眶回等。额极、额底脑组织对上行网状激活系统影响较小，患者伤后早期意识清醒或轻度意识障碍，尤其是高龄患者的早期临床症状常与影像学表现不一致。部分患者伤后症状逐渐进展加重，额叶受损组织与周围脑水肿共同形成占位效应，肿胀的脑组织压迫周围静脉回流障碍导致水肿进一步加重［3］。局部颅内高压沿着额叶、脑室额角、丘脑、脑干中轴线向下传递，导致间脑、脑干、颅神经、脑底血管等重要结构受压形成中心型脑疝［4］。

动态头颅CT检查能及时发现额叶脑挫裂伤的演变趋势［5］，全面评估、手术干预成为影响该类患者预后的关键因素［6］。作者借鉴李栋良等［7］锁孔入路治疗脑出血的方法，对27例额叶脑挫裂伤高龄患者采取锁孔手术取得满意效果，本组患者预后良好占59.3%。

锁孔入路可直达额叶脑挫裂伤病灶，手术路径短，同时，可调整床位及显微镜角度达到所需角度和暴露范围［8］，避免了暴露与牵拉过多脑组织，能有效减少医源性创伤，符合微创手术的原则［9］。由于额叶脑挫裂伤多位于额极、额底直回、内侧眶回等，位置浅，靠近颅底，血肿、水肿较局限，为锁孔手术提供了条件。现将治疗体会总结如下：（1）术者应具备扎实的解剖学基础和良好的显微手术技巧，术前需详细解读影像学检查资料，制定合理的手术入路，减少手术创伤，保护正常脑组织及残存功能区。（2）术中以颅底骨性结构为标记，判断挫裂伤灶及血肿范围，清除血肿后界可见到蝶骨平台和前床突，以及视交叉和颈动脉池，清除血肿内侧部分后见到白色的大脑镰；释放脑脊液后脑压下降，术野上方的挫裂伤及血肿可塌陷进入术野有利于彻底清除。（3）可根据病情灵活选择单侧、双侧锁孔手术，术野直达额叶前部、底部，可轻松行额极内减压术，显微镜下操作既可彻底止血，又可保护大脑前动脉重要分支血管及嗅神经。（4）尽可能清除血肿及挫伤失活脑组织，避免因坏死脑组织产生有害物质促进额叶脑水肿的迅速发展，导致迟发性脑疝的发生［10］。（5）由于骨窗暴露范围的局限，对血肿位置较深、视野以外的血肿勿盲目追求彻底清除，提防产生视野以外的出血而难以止血；清除大部分挫裂伤灶及血肿达到有效减压后残留少量血肿并不影响患者预后。因此，作者认为，锁孔手术能有效清除额叶脑挫裂伤灶，该手术安全、有效、创伤小、出血少，可改善高龄患者预后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.028

B

1009-5519（2016）17-2698-03

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研项目（20142186）；重庆市江津区科技攻关项目（Y12014003）。△

，E-mail：moushine@163.com。

2016-04-28）