第一产程活跃期减速期分娩镇痛方法的临床分析

应震阳 黄晓东

·临床麻醉·

第一产程活跃期减速期分娩镇痛方法的临床分析

应震阳 黄晓东

目的 比较腰麻-硬膜外联合麻醉与连续硬膜外麻醉应用于第一产程活跃期减速期分娩镇痛的临床效果。方法 选择100例Ⅰ～Ⅱ级的足月产妇，在第一产程活跃期减速期要求施行分娩镇痛。随机分为腰硬联合镇痛组（A组）和硬膜外镇痛组（B组）。A组于蛛网膜下腔注入舒芬太尼4μg和罗哌卡因2.0mg作为负荷剂量；B组在硬膜外推注试验剂量后给予0.1%罗哌卡因与0.5μg/ml舒芬太尼混合液15ml为负荷剂量。两组均硬膜外留置导管连接0.1%罗哌卡因与0.5μg/ml舒芬太尼混合液持续给药，维持量为8ml/h，单次自控剂量5～6ml，胎儿娩出后停止硬膜外腔给药。另纳入拒绝分娩镇痛者50例为对照组（C组）。观察镇痛起效时间、镇痛完善时间、Bromage评分、催产素使用情况、器械助产和剖宫产率、产后出血及新生儿阿氏评分。结果 比较对照组，镇痛组的VAS评分明显降低，催产素使用及器械助产率有所增加（P＜0.05）；A组比B组镇痛起效时间、镇痛完善所需时间更短（P＜0.05）；镇痛组Bromage评分均为0；三组在剖宫产率、产后出血、新生儿阿氏评分无显著差异。结论 舒芬太尼合并低浓度的罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于第一产程活跃期减速期分娩镇痛的临床效果确切，起效迅速，产妇满意度高，不增加剖宫产率和产后出血量，对新生儿的阿氏评分无影响。

分娩镇痛 活跃期减速期 腰硬联合

椎管内阻滞是目前应用最为广泛、安全有效的分娩镇痛方法［1］。研究认为，进入产程后即可按需求实施椎管内分娩镇痛［2-3］。但在临床工作中，部分产妇在第一产程早中期因为存在对椎管内麻醉操作风险的顾虑拒绝椎管内分娩镇痛或选择了其它分娩镇痛方法，至第一产程晚期即活跃期减速期［4］（宫口9～10cm）产痛达到顶峰而无法忍受，求助于麻醉医生。本资料目的即在此特殊时点探寻一种起效快、镇痛完善、不影响分娩方式及新生儿的镇痛方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：进入产房试产的足月妊娠、单胎头位，无明显不利于阴道分娩的产科因素，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，于第一产程活跃期减速期要求分娩镇痛的连续的初产妇100例，采用随机数字表示法随机分为腰麻-硬膜外联合镇痛组（A组）和硬膜外镇痛组（B组），每组各50例。另选拒绝分娩镇痛者50例为对照组（C组），不采用任何药物镇痛，入组条件同接受镇痛的产妇。三组产妇年龄、体重指数及孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 三组产妇一般资料比较（x±s）

1.2 镇痛方法 产妇入产房后（宫口扩张约2cm）常规监测自动化无创性测压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）及胎心监护，建立静脉通道，选取L2-3棘突间隙为穿刺点，A组进行腰硬联合穿刺，见脑脊液流出后，缓慢注入舒芬太尼4μg和罗哌卡因2mg于蛛网膜下腔作为负荷剂量，硬膜外镇痛组（EA组）在硬膜外推注试验剂量1.5%利多卡因3ml后给予0.1%罗哌卡因0.5μg/ml舒芬太尼混合液15ml为负荷剂量。两组均硬膜外留置导管连接0.1%罗哌卡因与0.5μg/ ml舒芬太尼混合液持续给药，持续剂量为8ml，自控追加剂量为5～6ml，锁时20min。

1.3 观察指标 椎管内给药后以视觉模拟疼痛量表（VAS）评分减少2分所需时间为镇痛起效时间，以达到VAS评分＜3分所需时间为镇痛完善时间。采用改良Bromage评分评定运动阻滞情况。观察缩宫素使用情况、器械助产和剖宫产率，产后出血及新生儿Apgar评分。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示。计量数据组内比较采用配对t检验；组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用PLSD检验。计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者VAS评分比较 比较三组在镇痛前（T0）、镇痛起效后（T1）、镇痛完善后（T2）第二产程（T3）的VAS评分，发现三组产妇在镇痛前疼痛VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T0时比较，A组和B组患者在T1、T2、T3各时间点VAS评分明显降低（P＜0.05）；B组患者T1时VAS评分高于A组（P＜0.05）；除T1时间点外，A组与B组间各时间点VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与C时比较，A组和B组患者T1、T2、T3各时间点VAS评分明显降低。见表2。

表2 三组患者VAS评分比较（x±s）

2.2 三组患者镇痛起效时间、镇痛完善时间及PCA按压次数比较 见表3。

表3 三组患者镇痛起效时间、镇痛完善时间及PCA按压次数比较（x±s）

2.3 缩宫素使用、分娩方式产后出血及新生儿apgar评分比较 见表4。。

表4 缩宫素使用、分娩方式产后出血及新生儿apgar评分比较（x±s）

3 讨论

产痛可致产妇情绪紧张、焦虑、耗氧量增加，剧烈的疼痛刺激可使产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长，疼痛诱发通气过度导致母体低碳酸血症还可能诱发子宫动脉收缩性胎儿窘迫等［5］。因此，安全有效的解除分娩疼痛对于提高产妇满意度，改善母婴预后均具有积极作用。

椎管内麻醉应用于产科分娩镇痛是安全有效的［6］，产妇可以在进入产程后的任何时机选择实施分娩镇痛［7］。本资料发现，腰硬联合麻醉应用于第一产程活跃期减速期分娩镇痛起效迅速、镇痛完善且发生毒性风险或运动阻滞损害小，同时具备硬膜外置管延长镇痛持续时间、利用导管为即刻剖宫产迅速实施椎管内麻醉的优点。仅个别产妇出现瘙痒，使用5mg地塞米松有较好的治疗效果。

目前，低浓度局麻药复合阿片类镇痛药椎管内阻滞已成为分娩镇痛的主要方法［8-10］。蛛网膜下腔阻滞时起主要作用的是阿片类，复合局麻药可延长镇痛时间，增快起效速度。局麻药和阿片有协同作用，使得低浓度局麻药即可满足镇痛要求，透过胎盘量较少，降低了过度运动阻滞的风险，对新生儿亦无明显影响。

但是，本资料亦发现椎管内分娩镇痛后缩宫素的使用有所增加。李秋红等［11］研究表明硬膜外分娩镇痛可使宫缩时宫腔内压力降低、宫缩持续时间缩短、间期延长。椎管内阻滞可能阻断肌梭的传入冲动而抑制腹肌和盆底肌的牵张反射，使腹肌和盆底肌肌力减弱而影响总产力，但产力的减弱可使用缩宫素纠正。其可能机制为缩宫素直接通过缩宫素受体或电压调控的钙通道介导的途径或间接通过刺激胎膜PGE2和PGE2a的释放诱发宫缩。

［1］ 陈祥楠,胡祖荣．椎管内阻滞分娩镇痛的研究及进展．国际医药卫生导报,2011,17(5):633-636

［2］ Jung H,Kwak KH．Neuraxial analgesia:a review of its effects on the outcome and duration of labor．koran J Anesthesiol, 2013, 65(5):379-384．

［3］ 耿志宇,吴新民,李萍,等．产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果．中华麻醉学杂志,2006,21(3):185-186．

［4］ 谢幸,苟文丽,主编．妇产科学．第八版．北京:人民卫生出版社,2013:177-178．

［5］ 邓小明,姚尚龙,于布为,等．主编．现代麻醉学．第四版．北京:人民卫生出版社,2014:2344-2352．

［6］ 杨絮,崔建,吕国义．椎管内分娩镇痛的现状与思考．实用临床医学,2015,16(7):104-107．

［7］ 李京霞,刘东,汤芹芹,等．不同时机实施分娩镇痛对产程及分娩方式的影响．西南国防医药,2011,21(12):1300-1303．

［8］ 张宁,徐铭军．蛛网膜下腔输注舒芬太尼用于分娩镇痛的临床效果．中华麻醉学杂志,2013,33(1):65-68

［9］ 陈治军,田玉科,张咸伟,等．罗派卡因复合芬太尼用于可行走硬膜外分娩镇痛的可行性．中华麻醉学杂志,2001,21(12):727-729．

［10］ 武庆平,姚尚龙．椎管内分娩镇痛进展．临床麻醉学杂志,2000,16(11):566-568．

［11］ 李秋红,徐铭军．椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响．首都医科大学学报,2013,34(5):655-659．

Objective To compare the clinical effect between combined spinal-epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia applied in the labor analgesia in the deceleration phase in active period of the frst stage of labor. Method 100 examples of GradeⅠ～Ⅱ full-term-delivery puerperas were chosen， implementing labor analgesia in the deceleration phase in active period of the frst stage of labor was implied. Randomly divided into CSEA group（Group A）and CEA group（Group B）. Group A will inject sufentanil 4μg and ropivacaine 2.0mg into subarachnoid space as loading dose；Group B used bolus injection to inject experiment dose into epidural，and then was given 15ml mixed liquor of 0.1% ropivacaine and 0.5μg/ml sufentanil as loading dose. Those two groups all had indwelling catheter at the epidural for continuously dosing the mixed liquor of 0.1% ropivacaine and 0.5μg/ml sufentanil，with maintaining dose of 8ml/h，single self-control dose of 5～6ml，and stopped dosing after delivery of baby. Another 50 examples of puerperas rejecting labor analgesia was taken as control group（Group C）. The beginning time and complete time of analgesia，Bromage scoring，oxytocin usage，rates of apparatus aids to delivery and cesarean delivery，postpartum hemorrhage and newborn apgar scoring were observed. Results Compared with Group C，the VAS score of analgesia group signifcantly decreased，while the rates of oxytocin usage and apparatus aids to delivery increased（P＜0.05）；Group A has shorter beginning time and complete time of analgesia than Group B（P＜0.05）；Bromage scores of analgesia group are zero；there was no significant difference among those three groups in cesarean delivery rate，postpartum hemorrhage，newborn apgar scoring. Conclusion The application of spinal-epidural anesthesia combined sufentanil with ropivacaine of low concentration in the labor analgesia in the deceleration phase in active period of the frst stage of labor has precise clinical effect，with rapid onset，high satisfactions from puerperas，which will not increase cesarean delivery rate and postpartum hemorrhage，and will not affect newborn apgar scoring.

Labor analgesia The deceleration phase in active period Combined spinal-epidural anesthesia

310000 杭州市妇产科医院