再次剖宫产子宫切口个体化缝合法的临床研究

赵国华 张爱兰 徐加英 郭 玲

再次剖宫产子宫切口个体化缝合法的临床研究

赵国华 张爱兰 徐加英 郭 玲

目的 探讨再次剖宫产术中原子宫切口愈合的不同情况而采取的更恰当的子宫切口缝合方式。方法 选择在2014年1月至2015年6月间有一次剖宫产史，无明显高危因素、术后处理、抗生素使用均相等，39周后或临产前行剖宫产的孕妇作为观察对象，共计入组200例，观察组（子宫切口个体化缝合组100例），对照组（常规缝合组100例），追踪随访至术后1年，记录两组术后病率及远期并发症发生情况，尤其是切口瘢痕缺陷（PCSD）形成的情况。结果 两组围手术期各种情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组产妇术后恶露持续时间比较差异有统计学意义（P＜0.01），两组月经异常情况比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组PCSD发生率比较（随访至1年仍存在者），观察组子宫PCSD发生率，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 为预防再次剖宫产术后子宫切口憩室的形成，应对不同被剖宫产的子宫原瘢痕的不同状况而实施的最适宜缝合方法，因人而异，其是一种务实的、对术者的评估判断能力有一定要求的缝合方法，在其他患者身体条件相同的情况下能最大程度的保证切口愈合，值得在临床广泛推广。

再次剖宫产术 子宫切口瘢痕缺陷 个性化缝合

剖宫产术是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理行剖宫产术，可降低高危孕妇和围生儿的病死率，确保母婴安全。然而，我国在20世纪90年代以后，剖宫产率呈增高的趋势。尤其是剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（PCSD）的形成日渐受到关注，据报道其发生率逐渐增多，已达6.9%左右。虽然引起的原因较多，但一个较好的缝合方法可减少切口愈合不良的发生。所以作者首先在子宫切口缝合技巧方面展开研究，探讨何种缝合方法可以有效减低其发生率，经过近二年的前瞻性研究，现将相关结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2014年1月至2015年6月在本院瘢痕子宫妊娠分娩共2268例，阴道分娩56例，行再次子宫下段剖宫产术分娩的孕妇2212例，其中3次剖宫产术的62例。选择有1次剖宫产史、无妊娠合并症、无羊膜腔感染、无贫血、低蛋白血症、高度水肿的病例，术后处理、抗生素使用均相同，手术指征为瘢痕子宫，39周后或临产前行剖宫产的孕妇作为观察对象，共计入组200 例，分为观察组和对照组，每组各100例。观察组术中子宫下段采用子宫切口个体化缝合法，均由同一医师亲自完成手术，对照组术中子宫下段采用连续双层缝合法100例，手术由与观察组相同年资的医师亲自完成手术。两组孕妇年龄22～39 岁，平均年龄（30.4±4.3）岁。孕周37～41 周，平均孕周（39.2±1.8）周、与第1次手术间隔时间为1.5～ 12年，平均（3.6±2.5）年。两组孕妇年龄、孕周、与第1次手术间隔时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 （1）观察组（子宫切口个体化缝合法）：①方法：切口位于原瘢痕上2cm左右，切口以组织剪锐性延长，缝合时子宫切口两顶端分别以Ⅰ号可吸收缝线间断缝合一针，以确切止血，减少子宫切口血肿等愈合不良情况的发生；第一层缝合是以Ⅰ号可吸收缝线连续锁边缝合子宫切口的全肌层，缝线间距1.5cm左右，缝针距切缘1.0～1.5cm进针（根据切缘厚薄），以保证有相当量的肌组织被缝合，快速止血，切口对合整齐，缝线松紧适宜；第二层缝合是以Ⅰ号可吸收缝线连续缝合子宫切口浆肌层。本组以此方法缝合者共75例。②方法：若遇切口下缘肌层较厚或上下厚薄不均者则第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫切口的内2/3肌层，快速止血，第二层缝合则以Ⅰ号可吸收缝线连续缝合子宫切口的外2/3浆肌层，切口对合整齐，缝线松紧适宜。本组以此方法缝合者共13例。③方法：对下段几乎无肌层的切口则可弧形修剪去菲薄的结缔组织，最宽处≤2cm，因胎儿已娩出，子宫切口的张力不大，再修剪后的切口上、下缘按方法①缝合，保证有足够的肌肉组织被缝合，利于切口的愈合。本组以此方法缝合者共12例。（2）对照组：子宫下段切口双层连续常规缝合法（方法4）：第一层从超过子宫下段横切口左侧顶端1cm，切口下缘0.5cm处进针，穿透子宫内膜于切口上缘对应处出针并打结。以间距1cm从下缘进针，垂直穿透子宫内膜，对应于上缘垂直子宫内膜出针，重复操作至切口缝合完成，第二层浆肌层连续加强缝合，对照组100例有普通型切口75例、切口上下缘厚薄不一致的有15例，切口下缘菲薄几乎无肌层的切口有10例，均应用方法4缝合。两组其余步骤均同常规的新式剖宫产术，手术各步骤要求解剖层次清晰，对合严整，止血彻底，不留死腔。

1.3 诊断标准 月经异常诊断标准以第8版《妇产科学》［3］的诊断标准。其中包括月经过多、子宫不规则出血过多、子宫不规则出血、月经过频。子宫切口瘢痕缺陷诊断，临床主要依靠B超检查。子宫下段切口处肌层回声部分或全部缺损，缺损处见不规则液性暗区与宫腔相连，与浆膜层最近距离≤0.2 cm，术后在不同阶段发生，经过抗炎、缩宫素等治疗，术后6个月仍不能愈合者被确认为子宫PCSD形成。

1.4 随访观察 两组患者分别在术后42d、术后3个月、术后6个月、术后12个月进行4次随访观察，随访方法主要是：临床表现，如：产妇恶露情况、月经复潮时间、有无月经紊乱发生，并行妇科盆腔检查及经阴道超声检查，以作出最后评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 见表1。

表1 两组围手术期情况比较（x±s）

2.2 两组产妇术后随访1年情况 共失访16例，其中观察组5例，对照组11例。两组月经异常比较：观察组月经异常发生率6.3%（6/95），包括月经量减少1例，子宫不规则出血2 例，月经期延长2例，月经过多1例。对照组月经异常发生率17.8%（16/89），包括月经量减少2例，子宫不规则出血3例，月经期延长10例，月经过多1例。两组月经异常比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组PCSD发生率比较（随访1年仍存在者），观察组子宫PCSD发生率，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2、3。

表2 两组产妇术后随访1年情况比较

表3 两组PCSD发生的例数（n）

3 讨论

剖宫产子宫切口憩室在剖宫产术后有较高的发病率。瘢痕憩室的发生率因研究者对缺损的定义以及检查方法不同而有所不同。在一项随机前瞻性研究中，Yazicioglu等［1］分析了对78 例患者采用全层缝合（包括子宫内膜层）和分层缝合（但不包括内膜层）两种不同的技术，并发现，通过选择全层缝合技术，可以显著降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率。也有人推测，发生在切口局部的慢性炎症可以导致子宫肌层纤维的重塑，并导致切口愈合不良［2］。在子宫峡部肌层厚度变化剧烈，切口上下缘组织厚度差异大，切缘组织对合不良，以致子宫切口愈合不良的发病风险增加。另外，有人指出后位子宫比前位子宫剖宫产子宫切口愈合不良的风险增加［3］。从而推测剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有：（1）宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高时切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置过低接近宫颈或在宫颈上时血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死，使切口裂开出血；剖宫产时因切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。（2）感染、胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染。（3）子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室［4］。（4）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。（5）任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。（6）子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室，在本资料选择入组病例均排除了其他引起子宫切口愈合不良的高危因素，突显出子宫切口的缝合技巧差异性。

在两组病例中对照组按常规双层连续缝合的方法缝合，观察组的缝合方法因原子宫瘢痕愈合后形态的不同而采取针对性、个体化的缝合方法，尤其是修剪过薄的肌肉缺如的结缔组织方法较少见，临床工作中应做到以下几点：（1）严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产。（2）手术切口不宜太高或太低，防止上下切缘组织厚度不一致，增加切口愈合不良的风险。（3）二次剖宫产术中若既往切口愈合不良，在原切口手术并修补，若既往切口愈合良好，在原切口上方2公分处选择切口。（4）术中充分清除蜕膜、胎盘组织，防止残留影响切口愈合并降低切口子宫内膜异位症发病风险。（5）切口缝合应松紧适当，过紧影响切口血液循环，过松易形成血肿。（6）术中达到各层组织的解剖复位。（7）切口两端缝合应超出切口0.5 cm，以防漏扎血管。（8）使用可吸收线，减少缝线残留引起的异常子宫出血。（9）术后充分防治感染［5］。对临床工作中遇到的剖宫产术后异常阴道流血应提高警惕，排除子宫切口憩室的可能。及时进行B超检查，在术后早期检及切口局部有肌层回声部分或全部缺损，应积极予以抗生素、缩宫素治疗，并增加蛋白质的摄入量，促进切口的愈合。在本资料中观察组开始有5例、对照组有12例有早期愈合不良的超声表现，经过治疗，到术后6个月时大部分均愈合。

随访中，将阴道超声检查子宫切口的愈合切口作为常规检查项目，典型的瘢痕憩室超声表现为前次剖宫产部位的三角形或楔形无回声区［6］，若超声显示不清晰，也可以行宫腔X线造影检查，宫腔X线造影诊断宫腔病变敏感度高、特异度低，认识剖宫产瘢痕憩室的超声特征对避免误诊造成的过度治疗非常重要［7］。剖宫产瘢痕憩室最常见的X线表现为线状或楔形的龛影［8］。1961 年Poidevin 等［9］对43例剖宫产后6个月的患者进行宫腔X 线造影，此为剖宫产瘢痕最早的影像学研究，研究发现24例患者剖宫产瘢痕表现为线状高密度影，作者认为是愈合后的表现。宫腔X 线造影也有一定局限性，其不能准确测量肌层厚度及瘢痕憩室大小，而超声检查可弥补这一不足。此外，当宫腔积血或存在黏液时剖宫产瘢痕可能会被掩盖［8］。MRI因其良好的软组织分辨率及多平面成像的优点，已广泛应用于妇科盆腔检查，但目前有关剖宫产瘢痕的研究报道较少。Dicle等［10］认为瘢痕组织需≥3个月才能形成，而完全愈合需6个月。这一推论为超声观察瘢痕憩室提供了较准确的时间参考值，所以虽然在本研究设计方案中亦将MRI作为子宫瘢痕憩室的诊断措施，但并未实施，所以作者认为，剖宫产术后的子宫切口愈合情况评估完全可以依赖于超声检查。

为预防再次剖宫产术后子宫切口憩室的形成，首先在子宫切口缝合技巧方面展开研究，以“子宫切口个体化缝合法”减低其发生率。本资料结果显示个体化缝合组术后恶露持续时间短，月经异常发生率低，子宫PCSD形成发生率低。可能与以下几点原因有关：（1）切口的愈合需要对合良好，若遇切口下缘肌层菲薄者则第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫切口的全肌层，保证有相当量的肌组织缝合，快速止血，切口不易外翻，子宫切口上下切缘容易对合整齐，缝线松紧适宜。（2）切口愈合及组织修复需要充足血供：在切口肌层有一定厚度且切口出血明显的情况下，第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续锁边缝合子宫切口的全肌层，有快速止血之功效，为使切口对合整齐，缝线收紧时为保证切口的平整，会自然的控制适宜的松紧度，保证了切口的良好血供。（3）切口的愈合需要有足够的肌层组织，对下段已几乎无肌层的切口则可修剪去结缔组织，保证有足够的肌肉组织被缝合。

［1］ Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, et al．Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 124(1):32-36．

［2］ Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, et al．Methods for myometrium closureand other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography．Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85(4):429-434．

［3］ Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al． Deficient lower segment cesarean section scars: prevalence and risk facto．Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31(1):72-77．

［4］ He M, Chen MH, Xie HZ, et al．Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy．BJOG, 2011, 118(9):1136-1139．

［5］ 苏翠红．剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展．实用妇产科杂志, 2013, 29(4):262-264．

［6］ Monteagudo A, Carreno C, Timor-Tritsch IE．Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery:the "niche" in the scar．J Ultrasound Med, 2001, 20(10): 1105-1115．

［7］ Ubeda B, Paraira M, Alert E, et al．Hysterosalpingography:spectrum of normal variants and nonpathologic findings．AJR Am J Roentgenol, 2001, 177(1):131-135．

［8］ Surapaneni K, Silberzweig JE． Cesarean section scar diverticulum: appearance on hysterosalpingography． AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(4):870-874．

［9］ Poidevin LO．The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects．Am J Obstet Gynecol, 1961, 81:67-71．

［10］ Dicle O, Küçükler C, Pirnar T, et al．Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing after cesarean sections．Eur Radiol, 1997, 7(1):31-34．

Objective To investigate secondary cesarean section in the process of production of uterine incision better suturing method. Methods From January 2014 to June 2015 in Zhejiang Province Hangzhou City Xiaoshan Hospital of uterine scar，the second time of uterine lower segment cesarean section incision delivery pregnant women is 2212，we chose the patients with a a history of cesarean section，cases without severe edema，with similar postoperative treatment and antibiotic use ., with the indications for surgery of uterine scar, all the patients areafter 39 weeks of pregnancy or just about to havecesarean section,200 cases were included in the study and were divided into observation group（with uterine incision individual suture Methods 100 cases）and control group（double deck continuous suture in 100 patients）with one year follow-up postoperatively and the follow-up. The complication rate esp. the incision scar defect （PCSD）wererecorded. Results The lochia duration was statistically different betweent the two group（P＜0.01），there is statistical difference in the duration of menstrual abnormality（P＜0.01）. PCSD rate is signifcantly less（still existing after one year follow up）in the observation group than in the control group. Conclusions For the prevention of recesarean section after uterine incision diverticulum formation，difference type of suturing should be performed under different conditions of cesarean uterine scar and the most suitable suture method should be applied，which varies from person to person , depending on the surgeon’s judgementg and evaluation. Personalized suturing can effectively help the incisions to heal to the most expected degree, thus is worth of wide application.

Secondary cesarean section Uterine incision scar defect Double layer continuous suture

浙江省人口计划生育科研项目（2014KYA272）

311201 浙江萧山医院产科