不同制瓣方式对LASIK术后空间频率对比敏感度的影响

史天禹　刘汉强

[摘 要] 目的：对比飞秒激光制瓣与传统微型角膜板层刀制瓣对准分子激光原位角膜磨镶术（Laser in-situ keratomileusis，LASIK）术后患者空间频率对比敏感度的影响。方法：选取我院2012年至2015年收治60例近视散光患者，按照随机数字表法分为飞秒组与传统组，各30例，均行LASKI术，术中分别使用LDV飞秒激光与Hansatome角膜板层刀制作角膜瓣。比较两组患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月空间频率对比敏感度变化。结果： 两组术后3个月屈光度均较术后1个月显著改善（P<0.05），裸眼视力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1周明视、暗视、明视带眩光、暗视带眩光各空间对比敏感度均较术前有所降低，而后逐渐上升，术后3个月其各空间对比敏感度均显著高于术前水平（P<0.05），飞秒组暗视带眩光各空间对比度术后1个月即显著高于术前水平（P<0.05）。除暗视1等级1.0：23.0频段、暗视4等级1.0：2.7频段外，两组患者术后3个月暗视、暗视带眩光对比敏感度各等级未通过率均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），术后3个月组间未通过率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：LASIK术后患者会出现短暂性空间频率对比敏感度下降表现，飞秒激光制瓣能够尽早恢复患者暗视带空间频率对比敏感度，在提高术后视觉质量方面作用更积极。

[关键词] 制瓣；准分子激光原位角膜磨镶术；近视；散光；空间频率对比敏感度

中图分类号：R541.78 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-052-04

DOI：10.11876/mimt201601017

准分子激光原位角膜磨镶术（Laser in-situ keratomileusis，LASIK）是目前临床常用矫治屈光不正的手术方法[1]。因角膜瓣的准确性对术后视力恢复具有决定性作用，故LASIK术中关键环节在于角膜瓣制作。常用角膜瓣制作方式包括传统微型角膜板层刀与新型飞秒激光两种，均有着良好安全性[2]。但有学者指出，角膜刀制瓣效果受板层刀片质量影响较为明显，易出现角膜瓣厚度不均、光滑度不佳等问题[3]。其对患者LASIK术后视觉质量影响报道较多，但临床关于两种制瓣方式对患者术后空间频率对比敏感度影响文献较少，为此本文选取我院2012年8月—2014年8月收治60例近视散光患者进行前瞻性对照研究如下。

1 一般资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年8月—2014年8月收治60例（120眼）近视散光患者，在其签署知情同意书后，以随机数字表法分为飞秒组与传统组，各30例（60眼）。两组患者年龄、性别比例、裸眼视力、最佳矫正视力、等效球径等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组标准：1）年龄18～35岁；2）术前屈光度稳定在2 a以上；3）角膜厚度≥500 μm；4）停戴软镜≥2周或硬镜≥3周，可获得稳定角膜地形图读数[4]。排除最佳矫正视力<1.0、合并其他眼部病变或合并全身结缔组织疾病或自身免疫系统病变患者。本临床研究取得我院医学伦理专家委员会许可。

1.2 手术方法

术前常规检查屈光度、角膜厚度、角膜地形图。飞秒组使用LDV飞秒激光仪（瑞士Ziemer公司），按照术前角膜横径、角膜屈光力、术前预计角膜瓣厚度[5]，安装垫片及负压吸引环，将患者一般临床资料及角膜瓣厚度、吸引环规格、蒂宽度及方向输入系统，由仪器自动制作角膜瓣。传统组使用Hansatome角膜板层刀片（美国Surgistar公司）制瓣。角膜瓣制作完毕后，在Technolas-217Z准分子激光仪（美国博士伦公司）波前像差引导下，行LASIK。60例手术均由我院同一名具有丰富屈光手术经验医师操作。

1.3 观察指标

视力变化：对两组患者进行为期3个月密切随访，观察其术后1个月、术后3个月裸眼视力和屈光度变化。

空间频率对比敏感度检查：使用Optec6500视功能分析仪（美国Stereo Optical公司）对两组患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月空间频率对比敏感度进行检查。测试距离6 m，以正旋波条栅（5排9列）测试形式，模拟白天、白天带眩光、夜晚、夜晚带眩光共4种测试状态，测试两组患者1.5 c/d、3.0 c/d、6.0 c/d、12.0 c/d、18.0 c/d共5个空间频率下对比敏感度[6]，并计算其暗视、暗视带眩光条件下对比敏感度各等级（1～8级）各频段（1.0：23.0、1.0：5.0、1.0：2.7）未通过例数。

1.4 统计学分析

对本临床研究所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力变化

两组患者术后3个月裸眼视力、屈光度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），其术后3个月裸眼视力、屈光度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 空间对比敏感度

2.2.1 明视空间对比敏感度 两组患者术后1周明视各空间对比敏感度均较术前有所降低，而后逐渐上升，术后3个月其各空间对比敏感度均显著高于术前水平，差异有统计学意义（P<0.05），同时期组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2.2 暗视空间对比敏感度 两组患者术后1周暗视各空间对比敏感度均较术前有所降低，而后逐渐上升，术后3个月其各空间对比敏感度均显著高于术前水平，差异有统计学意义（P<0.05），同时期组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2.3 暗视带眩光空间对比敏感度 两组患者术后1周暗视带眩光各空间对比敏感度均较术前有所降低，而后逐渐上升，术后3个月其各空间对比敏感度均显著高于术前水平，差异有统计学意义（P<0.05），飞秒组暗视带眩光各空间对比度术后1个月即显著高于术前及同时期传统组水平（P<0.05），见表4。明视带眩光空间对比敏感度变化与暗视带眩光一致。

2.3 对比敏感度各等级通过率变化

除暗视1等级1.0：23.0频段、暗视4等级1.0：2.7频段外，两组患者术后3个月暗视、暗视带眩光对比敏感度各等级未通过率均显著下降，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后3个月组间未通过率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

自90年代LASIK技术发明以来，该技术在近视、远视、散光矫治中均得到了广泛应用[7]。LASIK术中对角膜上皮和前弹力层保留，有效避免了过往准分子激光屈光性角膜切削手术后角膜雾状混浊、屈光回退等缺陷，具有视力恢复快、术后无明显不适特点[8]。

角膜瓣制作是LASIK手术第一步，也是最重要一步，角膜瓣质量直接关乎手术成败与术后视觉质量。传统角膜瓣制作方法需借助微型角膜板层刀，但多数研究均表明，刀片使用次数、刀头旋转频率、刀头移动速度、负压选择以及患者自身角膜曲率、直径、厚度等均会对微型角膜板层刀制瓣过程带来影响[9]。

本研究两组患者分别以飞秒激光和传统方法制作角膜瓣，其术后1个月、术后3个月裸眼视力、屈光度比较，差异无统计学意义，提示两种方案可达到一样效果。需要注意是，本研究60台手术均由我院具有丰富屈光手术经验医生操作，故对手术中出现问题能够合理解决。而Vestergaard等[10]指出，微型角膜板层刀制瓣具有较高实际角膜瓣厚度变异风险，即角膜瓣厚度不均、实际厚度与理论厚度不符、同一刀片多次切削制成角膜瓣厚度有所差异，且更易发生游离瓣、不规则瓣甚至纽扣瓣、瓣撕裂等并发症，故操作仅可由经验丰富医生进行，推广范围受限。因此，在安全性方面，飞秒激光制瓣方式略胜一筹。

目前，医学界关于飞秒激光制瓣主要争议在于，该方式能否使患者取得更好视觉质量[11]。在本次研究中，两组患者LASIK术后均出现了短期内空间频率对比度下降，这与术后早期角膜伤口愈合、层间散射、角膜非球面性变化有关，随着眼部对这一改变逐渐适应，并予以补偿和调节，对比敏感度可恢复至术前水平[12]。患者术后3个月空间频率敏感度显著高于术前水平，考虑与近视散光患者术前近视度数使对比敏感度下降有关。此外，Durrie等[13]指出，近视患者术前往往长时间佩戴眼镜，框架眼睛引发物象缩小也会导致对比敏感度降低。

暗视下视觉功能是评价总体视觉质量重要指标，眩光在视网膜上可形成光幕效应，降低目标物与周围环境对比度，从而影响对比敏感度与视觉质量[14]。在本次研究中，飞秒组暗视带眩光各空间对比敏感度恢复更早，且与传统制瓣方式取得了相似对比敏感度恢复效果，与Tan等[15]所得结果一致，可以认为，飞秒激光制瓣能够较传统方法更早地促进患者暗视带眩光对比敏感度恢复与改善。这主要得益于飞秒激光制瓣可获得光学区直径更大全角膜瓣结构，且为接下来激光切削留下一个干燥、光滑切面，保证了切削连续性，有助于术后视觉质量恢复。

飞秒激光制瓣方式能够良好控制角膜瓣厚度、直径、形状等参数，有效降低了LASIK术中制瓣风险，也为进一步激光切削打下了良好基础，在保证手术安全性同时，有助于患者术后空间频率对比敏感度早期恢复与视觉质量提高。

参 考 文 献

[1] GERTNERE J， SOLOMATIN I， SEKUNDO W. Refractive lenticule extraction （ReLEx flex） and wavefront-optimized Femto-LASIK： comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1 year[J]. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology， 2013， 251（5）： 1437-1442.

[2] 买志彬， 刘苏冰， 聂晓丽， 等. 飞秒激光与机械角膜刀制瓣准分子激光原位角膜磨镶术后视觉质量对比分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志， 2013， 15（7）： 409-413.

[3] SHAHEEN M S， MASSOUD T H， EZZELDIN H， et al. Four-year visual， refractive， and contrast sensitivity outcomes after wavefront-guided myopic LASIK using an advanced excimer laser platform[J]. Journal of Refractive Surgery， 2013， 29（12）： 816.

[4] GANESH S. Comparison of Visual and Refractive Outcomes of Femto-LASIK Versus Flapless Small-Incision Femtosecond Lenticule Extraction[C]//The Annual ASCRS and ASOA Symposium and Congress. Ascrs， 2014.

[5] 齐颖， 周跃华， 张晶. 飞秒激光与显微板层刀制作角膜瓣 LASIK 手术短期效果比较[J]. 眼科， 2011， 20（2）： 121-125.

[6] TOWNLEY D， KIRWAN C， O，KEEFE M. One year follow‐up of contrast sensitivity following conventional laser in situ keratomileusis and laser epithelial keratomileusis[J]. Acta ophthalmologica， 2012， 90（1）： 81-85.

[7] BARBONI M T S， FEITOSA-SANTANA C， BARRETO JUNIOR J， et al. Longitudinal measurements of luminance and chromatic contrast sensitivity： comparison between wavefront-guided LASIK and contralateral PRK for myopia[J]. Arquivos brasileiros de oftalmologia， 2013， 76（5）： 270-273.

[8] 刘俐娜， 陈晓莲， 钟兴武， 等. 两种飞秒激光制瓣 LASIK 术后视觉质量对比[J]. 眼科新进展， 2014， 34（6）： 546-549.

[9] SEKUNDO W， GERTNERE J， BERTELMANN T， et al. One-year refractive results， contrast sensitivity， high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction （ReLEx SMILE）[J]. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology， 2014， 252（5）： 837-843.

[10] VESTERGAARD A H， GRAUSLUND J， IVARSEN A R， et al. Efficacy， safety， predictability， contrast sensitivity， and aberrations after femtosecond laser lenticule extraction[J]. Journal of Cataract & Refractive Surgery， 2014， 40（3）： 403-411.

[11] 买志彬， 刘苏冰， 聂晓丽， 等. 飞秒激光与机械角膜刀制瓣辅助 LASIK 术后视觉质量对比研究[C]//豫赣黑苏鲁五省光学 （激光） 学会联合学术 2012 年会论文摘要集， 2012.

[12] 刘苏冰， 薛艳玲， 聂晓丽， 等. 不同制瓣方式前弹力层下角膜磨镶术治疗高度近视视觉质量研究[J]. 眼科新进展， 2012， 32（12）： 1157-1160.

[13] DURRIE D S， BRINTON J P， STAHL E D. Evaluating the speed of visual recovery following thin-flap LASIK with a femtosecond laser[J]. Journal of Refractive Surgery， 2012， 28（9）： 620.

[14] REINSTEIN DZ， CARP GI， LEWIS TA， et al. Outcomes for Myopic LASIK With the MEL 90 excimer laser[J]. J Refract Surg， 2015， 31（5）： 316-321.

[15] TAN D K L， TAY W T， CHAN C， et al. Postoperative ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity： Femtosecond lenticule extraction versus pseudo small-incision lenticule extraction[J]. Journal of Cataract & Refractive Surgery， 2015， 41（3）： 623-634.