超高龄胃癌患者的外科诊治体会

丁友宏　胡鹏涛　严士光　李向阳

[摘 要] 目的：总结80岁以上超高龄老年胃癌患者临床特点，探讨不同治疗方案疗效。方法：回顾分析我院2002年至2012年收治的37例80岁以上超高龄胃癌患者的临床资料及手术疗效。结果：手术切除病灶29例，切除率78.4%。其中根治性切除20例，姑息性切除9例，短路、探查术8例，3种术式生存时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超高龄胃癌患者手术后并发症增多，早期诊断，加强围手术期处理选择合理治疗方式，是提高老年胃癌患者生活质量和生存率的关键。超高龄本身不是手术禁忌证，经充分术前准备，手术后积极处理，患者多能耐受手术。对于早期及进展期中的Ⅱ、Ⅲb期胃癌，争取行根治性切除，有望获得满意的远期疗效。

[关键词] 超高龄 ；胃癌；手术治疗

中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-044-03

DOI：10.11876/mimt201601014

胃癌在亚洲尤其是我国的发病率一直高居消化道恶性肿瘤首位。随着生活水平改善，我国人口自然寿命延长，高龄胃癌患者比例有逐步上升趋势[1]。因此，回顾性统计分析我院10年来经手术及病理证实的超高龄胃癌病例，结合资料对比分析不同治疗策略的临床疗效，进一步提高对超高龄胃癌患者治疗的整体认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取自2002年-2012年于中国人民解放军第82医院就诊经手术和病理证实的超高龄胃癌病例37例，其中男13例，女24例，年龄80～87岁，中位年龄83岁。本组患者均行择期手术，术前未合并急诊情况。

1.2 主要症状体征及合并的慢性疾病

上腹部扪及包块者4例（10.8%），剑突下压痛者8例（21.6%）。食欲减退或纳差26例（70.3%），腹部不适19例（51.4%），体重减轻30例（81.1%），呕吐12例（32.4%），黑便5例（13.5%），贫血28例（75.6%）。低蛋白血症26例（70.3%），呼吸系统慢性疾病26例（70.3%），心脑血管慢性疾病24例（64.9%），糖尿病21例（55.8%），腹水7例（18.9%）。

1.3 围术期处理

术前完善检查，对症处理患者合并疾病，纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血，给予营养支持，保证各器官功能状态良好以迎接手术。

按时间顺序前11例硬膜外麻醉，中19例全麻，后7例全麻联合硬膜外阻滞。根治性切除20例；姑息性切除9例；短路、探查术8例。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件包，3种手术方式术后生存时间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤部位及大小

术中见肿瘤位于胃窦部（A）19例（51.4%），胃体部（M）8例（21.6%），胃底贲门部（C）10例（27.0%）。肿瘤病灶的直径≤4cm者20例，>4cm者17例。

2.2 病理和分期

本组患者病理TNM分期采用AJCC（美国癌症联合会）第七版标准[2]。29例（78.4%）手术切除病灶，其中腺癌I级9例（24.3%）、腺癌II级13例（35.1%）、低分化腺癌7例（18.9%），有8例（21.6%）见粘液腺癌细胞；浸润深度T2为16例（43.2%），T3为7例（18.9%），T4为6例（16.2%）。淋巴结转移情况NO为14例（37.0%），N1为6例（16.2%），N2为9例（24.3%）。远处转移情况MO为24例（64.9%），Ml为5例（13.5%）。37例临床分期为I期14例（37.8%），II期9例（24.3%），Ⅲa期4例（10.8%），Ⅲb期5例（13.5%），IV期5例（13.5%）。

2.3 术后处理及预后

本组37例均拆线后安全出院，术后均未予化疗。其中15例后续进行了免疫支持治疗。

术后平均随访3年，不同手术方式患者生存时间见表1。

3 讨论

随着国人平均寿命延长，高龄胃癌患者日益增多[2]。合理有效治疗老年胃癌，尤其是超高龄胃癌，提高其生存期和生活质量是临床重要问题[3-4]。80岁以上超高龄患者，胃肠机能下降，胃底黏膜腺体萎缩，胃酸分泌减少，胃酸对癌细胞生长抑制作用减弱；年龄增长，食管下段括约肌张力下降，胃返流增加；贲门区反复炎症刺激，导致粘膜上皮移行区上移，最后逐渐癌变。在胃癌组织学分化程度及病理类型方面，老年胃癌患者中、高分化腺癌比例较非老年组患者多，并常伴有肠上皮化生[5]。这意味老年胃癌患者肿瘤恶性度相对偏低、生长速度较慢。因此，年龄虽然是外科治疗考虑因素之一，但更重要的是术前对患者全身状况进行评估。年龄不是制约进行手术治疗及根治性手术的因素。本组80岁以上高龄胃癌患者和其他年龄段患者一样，缺乏典型症状，常有多种伴随症状，以食欲减退、上腹饱胀不适、上腹隐痛常见。是中晚期患者常出现黑便、消化道出血、贫血、幽门梗阻、体重减轻等并发症，由于老年人尤其高龄患者感觉迟钝，且胃癌早期无特殊症状和体征，难以早诊早治，延误病情，导致老年胃癌患者中晚期比例较高。因此，重视对癌前病变治疗和随访，对老年人群进行常规胃镜普查，提高早期胃癌检出率，是提高老年胃癌治疗水平关键之一。

高龄胃癌患者常合并其他疾病[6-7]，其中以高血压、糖尿病、肺气肿、冠心病常见。术前检查患者均有一项以上实验室检查及辅助检查异常，其中心电图异常、全胸片异常、肺功能减退、低血红蛋白血症、低蛋白血症多见。因此，我们对本组高龄患者术前进行全面检查并充分准备。对患者伴随疾病积极处理，以降低手术死亡率。对严重营养不良及重度贫血者，术前应给予静脉高营养、输血及人血白蛋白，以降低吻合口瘘和切口裂开发生率。术后保障供氧充分，及时纠正贫血和低蛋白血症；应用血管活性药物预防高血压和心脑血管并发症；加强祛痰药和雾化吸入，合理使用抗生素，鼓励和帮助患者咳嗽、咳痰；无特殊情况应尽早拔除胃肠减压管，减少返流，避免误吸，防治和减少肺部并发症；合理给予肠内外营养支持；控制补液速度；鼓励早期活动，减少下肢深静脉血栓形成等并发症，促进术后康复。文献记载导致手术死亡率和并发症增多因素包括营养不良、合并其他疾病和晚期肿瘤以及全胃切除、扩大性淋巴结清扫、联合脏器切除、手术时间过长和术中失血量大[7-8]。

术前全面检查及充分手术前准备，在很大程度上影响手术成功率，需高度重视。但是，如果患者严重营养不良，合并多个脏器功能不全，且为晚期肿瘤，患者对手术耐受能力就明显降低，是否施行手术就需慎重考虑。笔者认为对于80岁以上高龄胃癌患者，如是早期和进展期中II、Ⅲ期，需争取行根治性切除，淋巴结清扫以R2为宜。如合并疾病较多或较重，身体条件较差，淋巴结清扫以R1为宜，均可获得较理想远期疗效。对于晚期病例，扩大手术切除范围须慎重，常不能达到根治目，反而增加手术死亡率。

通过长期临床经验，我们发现术中麻醉方式选择也是影响术后康复因素之一。由于高龄患者机体机能减退，很大程度上影响了药代动力学和药效动力学，造成高龄患者麻醉、手术耐受性差，导致其麻醉风险明显增加[9]。有研究表明，全身麻醉可使皮质醇及儿茶酚胺等释放增加[10-12]，引起自主神经系统功能紊乱。而气管插管、拔管、术中牵拉均可致机体剧烈应激反应，严重影响循环系统，可致机体高凝状态、血栓形成、心律失常和免疫抑制，甚至死亡。早年使用硬膜外麻醉可避免全麻很多副反应，但术中肌松效果差，牵拉痛明显，给患者及手术者都带来了困扰。近年，我们针对高龄患者开展了全麻联合硬膜外阻滞麻醉，相较单纯全麻或硬膜外麻醉，术中血流动力学更稳、麻醉效果更好，术后苏醒质量更高，可更好预防高龄患者围术期不良事件发生 [13]。

随年龄增加，老年胃癌患者合并多种慢性疾病，身体各器官储备能力逐步下降，药物代谢、吸收及耐受性也较年轻患者明显下降，因此当前高龄胃癌患者无规范化疗方案[14]。笔者认为本组患者伴随内科疾病多，生活质量下降，施行化疗后患者生活质量将进一步降低，反而不能达到治疗目的。术后给予胸腺素等免疫药物治疗可以增强患者免疫水平、提高生活质量，从而达到抑制肿瘤生长目的。

参 考 文 献

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