低分肝素治疗早发型和晚发型胎儿生长受限的临床应用

向罗珺　骆祚兰　肖延龄　吴丹丹　周文勇　文玲

[摘 要] 目的：研究低分子肝素治疗早发型胎儿生长受限和晚发型胎儿生长受限的临床应用效果。方法：选择2012年6月至2014年12月我院收治的胎儿生长受限患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例，观察组患者按照早发型FGR（28-31+6周）和晚发型FGR（32-36+6周）各选择20例。对照组患者给予静脉注射葡萄糖、氨基酸、能量合剂进行治疗，观察组在此基础上给予皮下注射低分子肝素进行治疗。结果：观察组孕妇每周宫高增长情况及胎儿头围、腹围、双顶径、股骨长均显著优于对照组（P<0.05），且观察组中早发型FGR胎儿发育情况优于晚发型FGR（P<0.05）；经治疗后两组胎儿脐血流指标S/D、RI、PI均有所下降，但观察组下降幅度显著较对照组大（P<0.05），且观察组早发型FGR接受治疗的胎儿脐血流指标改善情况优于晚发型FGR（P<0.05）；观察组新生儿出生体重显著重于对照组，观察组围产期并发症显著少于对照组（P<0.05）。结论：低分子肝素能够改善胎盘血流量，有效促进胎儿生长，治疗胎儿生长受限安全有效，并且对早发型胎儿生长受限疗效更好。

[关键词] 低分子肝素；胎儿生长受限；疗效

中图分类号：R714.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-034-04

DOI：10.11876/mimt201601011

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是产科的重要并发症之一，表现为足月胎儿出生体重<2500g或胎儿体重低于同孕龄平均体重两个标准差或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，在我国发病率为6.39%[1]。FGR可严重危害胎儿生存质量，引起早产、低体重儿，围生儿死亡率显著高于正常胎儿，在儿童期及青春期可能并发发育迟缓和行为失调，成年后更易发生代谢综合征[2]。临床上将孕32周后首次诊断出的FGR称为晚发型FGR，孕32周之前首次诊断的FGR称为早发型FGR[3]，本研究采用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMVH）治疗FGR，并对早发性和晚发性胎儿生长受限的疗效进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月至2014年12月株洲市妇幼保健院收治的胎儿生长受限患者80例，入选患者均排除染色体畸形和胎儿畸形等因素造成的胎儿生长受限，且无低分子肝素使用禁忌证。将胎儿生长受限患者随机分为观察组和对照组，每组各40例，其中对照组孕妇平均年龄（25.32±3.31）岁，孕周（31.24±3.34）周，观察组孕妇平均年龄（24.75±4.32）岁，孕周（31.67±3.26）周，两组一般资料对比均无差异（P>0.05），并且观察组中早发型与晚发型两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组孕妇均采用常规左侧卧位休息，并给予吸氧、均衡营养及补充微量元素，此外对照组患者给予静脉注射10%葡萄糖、氨基酸、丹参及能量合剂进行治疗，1次/d，1周为1疗程。观察组对照组的基础上给予皮下注射2500U低分子肝素，1次/d，1周为1疗程，两组如有需要继续下一疗程时均需间隔1周，再进行下一个疗程的治疗。

1.3 监测指标

记录治疗前后孕妇宫高及腹围增长情况；应用彩超监测胎儿生长情况，包括：头围、腹围、胎头双顶径及股骨长；观察胎儿脐血流指标变化情况，包括：脐动脉收缩期最大血流速与舒张末期血流速度比值（S/D）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）；比较两组新生儿出生情况及并发症情况和新生儿出生体重等。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用百分率表示，结果采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿宫内生长情况对比

孕妇治疗前后宫高及胎儿头围、腹围、双顶径、股骨长的增长值可反映治疗前后胎儿宫内生长情况的差异性，组内指标平均值变化代表该治疗方案在促进胎儿生长发育时的平均效果。以上指标观察组均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1；同时观察组中早发型FGR胎儿宫内生长发育优于晚发型FGR胎儿，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 胎儿脐血流指标变化情况

经治疗后两组胎儿脐血流指标S/D、RI、PI均有所下降，但观察组下降幅度显著较对照组大，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3；观察组中早发型FGR胎儿脐血流指标改善情况明显优于晚发型FGR胎儿，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 两组新生儿出生情况及围产期并发症情况

观察组新生儿出生体重显著重于对照组，观察组围产期并发症显著少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5；观察组中早发型FGR与晚发型FGR新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），围产期并发症的发病率差异无统计学意义，见表6。

3 讨论

胎儿生长受限发病机理尚不明确，母体因素、胎盘因素、脐带因素及胎儿因素等均与胎儿生长受限有关，但胎盘血流灌注不足是最常见原因[4]。目前，临床治疗胎儿生长受限主要是通过补充营养物质、静脉扩容等方法促进细胞代谢，改善循环以达到治疗目的。近年研究发现，胎儿生长受限与胎盘局部梗死及患者血液高凝状态有关，故改善胎盘血液灌注和孕妇血液高凝状态是提高治疗胎儿生长受限疗效的关键[5]。低分子肝素是从普通肝素中分离而来，具有降低血液粘滞度、改善血液高凝状态、减少血管阻力作用[5]，能够有效改善胎盘血供以促进胎儿生长发育。LMWH副反应小，不延长凝血时间，很少引起凝血异常、血小板减少症及骨质疏松等，且不通过胎盘屏障，药物安全，对胎儿无致畸作用[6]。

超声检查包括双顶径、头围、腹围和股骨长度是最早用于估计胎儿大小的方法，有学者研究以上指标对FGR的预测价值，发现腹围为预测FGR最好的超声单项指标[7]，且建议对FGR的预测应结合以上指标共同参考以提高诊断价值[8]。本研究显示，经皮下注射低分子肝素治疗后，孕妇的宫高及胎儿头围、腹围、双顶径、股骨长增长情况均优于对照组胎儿受限患者，且观察组中早发型FGR的治疗效果优于晚发型FGR（P<0.05），尤其是胎儿头围、腹围和股骨长（P<0.01），表明低分子肝素对宫内胎儿发育具有促进作用；国内外大量研究发现子宫动脉和脐动脉的搏动指数（pulsatile index，PI）及收缩期/舒张期末期血流速度比值（systolic/diastolic，S/D）与FGR的发生和不良的妊娠结局相关[9-12]，FGR的S/D比值明显增高，且S/D比值≥3.0为异常，需警惕FGR的发生[1]。经治疗后两组胎儿脐血流指标S/D、RI、PI均有所下降，但观察组下降幅度显著较对照组大（P<0.05），且观察组中32周前接受治疗的胎儿脐血流指标改善情况前优于32周后（P<0.05），尤其是S/D和PI两项（P<0.01），说明加入低分子肝素治疗可降低胎盘血液循环阻力，提高胎儿氧气及营养供给；观察组新生儿出生体重显著重于对照组，观察组围产期并发症明显少于对照组，说明低分子肝素可有效增加新生儿出生体重，且有效降低新生儿围产期并发症，提高围产儿生存质量，早发型FGR新生儿体重与晚发型FGR出生新生儿体重比较差异无统计学意义（P>0.05），且从有限的病例数来看，围产期并发症发生率也无明显差异。

综上所述，加入低分子肝素治疗能够有效促进胎儿增长，改善胎盘血流量，治疗胎儿生长受限安全有效，本研究显示孕32周之前的治疗效果更加显著。但是FGR妊娠合并症的早发型FGR和晚发型FGR的疗效是否具有差异性仍需进一步研究，因样本例数有限，早发型FGR和晚发型FGR围产期并发症未进行横向比较，今后仍需扩大样本量做进一步研究。

参 考 文 献

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