快速康复外科护理在微创食管癌患者围手术期中的应用

倪加丽 张 群

快速康复外科护理在微创食管癌患者围手术期中的应用

倪加丽 张 群

目的:探讨快速康复外科(FTS)护理在胸腔镜食管癌根治术患者围手术期中的应用效果。 方法： 选取在本科室实施胸腔镜食管癌根治术患者98例，将其随机等分为FTS组和对照组，FTS组采用快速康复外科(FTS)护理理念，对照组按照传统的食道癌围手术期治疗护理方式。比较两组患者手术时间、术后住院时间、住院费用、拔管时间、首次排气时间。 结果 ：两组患者在手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)，FTS组术后住院时间短于对照组(P<0.05)，住院费用低于对照组(P<0.05)，拔管时间、首次排气时间早于对照组(P<0.05)。结论：FTS治疗护理模式优化了食道癌患者围手术期治疗护理模式，降低了住院费用，缩短了住院时间，值得在临床推广应用。

快速康复外科护理理念； 胸腔镜手术； 食管癌围手术期；护理

近年来胸腔镜微创手术在心胸外科手术中逐渐发展成熟，它具有创伤小、恢复快的优点，而FTS护理理念是一种新型的外科治疗护理理念，它是多学科协作的综合体现，它的应用加快了患者术后康复的速度[1]。我市及周边地区为食管癌的高发地区，传统的食管癌手术创伤大，治疗恢复周期长，近年来，我科将胸腔镜技术应用于食管癌手术治疗中，同时，我科护理组也将FTS护理理念应用于胸腔镜下食管癌手术患者的围手术期护理中，并在提高患者满意度、减少住院时间及并发症发生率等方面取得显著的效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年5月在我科行胸腔镜下食管癌根治术的患者98例，男65例，女 33例。年龄42～78岁，中位数年龄60岁。其中行食管上段手术33例，中段手术35例，下段手术30例。单纯胸腔镜手术67例，胸腹腔镜联合手术31例。合并糖尿病25例，高血压病33例。排除肢体功能障碍、肌力4及以下、心肺严重疾病、意识障碍无法配合者，与患者及其家属进行沟通，取得配合。将其随机等分为FTS组及对照组，两组在性别、年龄、文化差异、病变部位、等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用食道癌围手术期护理常规，术前8 h禁食，6 h禁饮，术前晚行肠道准备，手术麻醉使用全麻，术后早期使用静脉营养(PN)为主，待患者肛门排气后再行肠内营养(EN)，如果胸腔引流管引流液量<100 ml/d，肺复张良好，予拔除胸腔引流管，同时拔除尿管，管道拔除后患者方可下床活动，不常规留置中心静脉导管。

1.2.2 FTS组 采用FTS护理模式。术前：(1)对患者进行个体化的宣教[2]。采用书面资料宣传加讲解的方式，使患者尽快进入患者角色，同时使患者了解围手术期的相关知识，并配合进行呼吸功能的锻炼，对患者的肺功能进行评估，对于肺功能差的患者及时采取措施，预防术后呼吸系统并发症的发生。(2)对患者进行营养状况的评估。采用营养风险筛查2002(NRS2002)调查表进行营养风险筛查，NRS<3分为无营养风险，NRS≥3分为有营养风险，术前即给予营养支持，给予口服能全力，合并糖尿病者给予康全力，分量多次饮用，保证每日热量及营养素的供给，改善患者营养状况[3]，术前对营养不良的患者进行营养支持可以降低术后并发症的发生率。(3)心理评估。评估患者的心理状态，根据评估结果采取有针对性的心理指导[4]，使其以最好的状态迎接手术。(4)胃肠道的准备。评估患者的胃肠功能，对无胃肠消化功能障碍者，术前8 h禁食固体食物，4 h禁饮；对于存在消化功能障碍者，术前1 d禁食固体饮食，改流质饮食，术前4 h禁饮，但术前2 h给予5%葡萄糖氯化钠250 ml饮用，术前补充热量可显著改善胰岛素抵抗，防止出现血糖紊乱的现象，同时经口进食液体也能改善患者饥饿、焦虑的状态[5]。(5)术前0.5 h根据医嘱留置胃管或鼻肠管。术中：术前0.5 h行静脉抗生素治疗，起到预防术后感染的作用，待患者进入麻醉状态后，留置尿管及中心静脉导管。麻醉方式采取全麻及椎旁阻滞麻醉的复合麻醉方式[6]，这种麻醉方式既可以保证麻醉效果，又减少了患者术后的不适反应及并发症的发生。关胸后使用弹性胸带固定胸部，同时留置镇痛泵微量持续泵入镇痛药物，起到术后固定胸廓及减轻疼痛的作用。术后：(1)使用3 M弹性胶布采取不同的固定方法固定胃管、鼻肠管、胸管、腹腔引流管等。患者清醒后，指导其做腹式深呼吸、咳嗽咳痰，促进肺复张。评估拔管指征，如果胸腔引流管引流液<200 ml/d，X线摄片提示肺复张良好，检验提示血浆蛋白正常，即拔除胸腔引流管。老年男性患者术后即进行尿管夹管训练，有憋尿感觉后即拔除尿管，女性患者及无尿路梗阻者术后1 d拔除尿管。(2)营养。术日除常规静脉输液外，使用我院静脉营养配置中心配置的静脉高营养液体静脉滴注，补液遵循控制补液总量，遵循个体化原则。患者返室后2，4，6 h听诊肠鸣音，协助患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，听诊有肠鸣音后，使用加温至36 ℃的5%葡萄糖氯化钠500 ml匀速经鼻肠管泵入，患者适应良好，予能全力经鼻肠管泵人，糖尿病患者使用康全力，泵入速度根据患者的耐受能力逐步增加，此时停用静脉营养液，逐渐减少静脉输液量，使用PN及EN组合方式。术后6 d无吻合口瘘及发热症状，肠道功能恢复即拔除胃管，指导患者进行饮水试验，2 h 1次，每次由10 ml逐渐增加至100 ml，进食后无呛咳、发热，进食后感觉舒畅，次日拔除鼻肠管，指导进食无渣流质饮食。(3)活动。患者术后清醒后抬高其床头30°，术后6 h指导并督促其进行踝泵锻炼，患者术后1 d协助患者逐步增加活动量，活动顺序为坐床沿-床边站立-床边活动，每个动作3 min，对年龄大、活动耐力差者预防性使用抗血栓弹力袜，预防深静脉血栓的发生。术后7～8 d，患者体温正常，无需静脉输液，进食后固体食物后无不适症状，切口无感染及疼痛，下床活动耐力好，即达到了出院的标准。

1.3 评价指标 比较两组患者手术时间住院天数、首次肠道排气、拔除胸腔引流管时间、首次下床活动时间，住院费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者术后各项指标比较

注：1)为t检验，2)为t’检验

3 讨 论

胸腔镜手术方式减少了患者的手术创伤，FTS整合了多学科，在基于循证医学的理念上优化了食道癌围手术期的各项治疗护理理念，减少患者的住院时间、费用。FTS 的理念改变了以往食道癌术后各项治疗护理理念，包括早期下床及早期肠内营养的应用，静脉补液的严格控制，各种管道拔除时间的变更，及对早期预防深静脉血栓重视程度。FTS强调个体化原则，直接受益者是患者， 但是缩短住院时间，患者出院并不是FTS的终结，做好出院患者的随访，为其制定有计划性的康复计划，包括营养、功能锻炼、后续治疗、心理恢复指导，才是FTS的初衷，也需要临床医护技人员不断的努力并去实践，最终使患者能够维持健康，真正康复。

[1] 李银玲，王 红，张 雪.快速康复外科理念在胃癌手术前后护理中的应用[J].当代护士(下旬刊)，2013(9)：50-51.

[2] Zhong JX,kangK,Shu XL.Effect of nutritional support on clinical outcome in perioperative alnourished patients:a meta-analy-sis [J].Asia Pac J ClinNutr,2015,24(3):367-378.

[3] 何 吉,尤振兵,田文泽,等.食管癌患者术后早期肠内营养对术后近期生存质量的影响[J].中华全科医师杂志，2014，13(9)：780-782.

[4] 徐达夫,尤振兵,田文泽,等.快速康复外科的应用对食管癌患者应激指标的影响[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(7)：721-723.

[5] 汪进益，洪 暄，陈国涵，等.基于营养风险筛查的快速康复外科在食管癌围术期的应用[J].中华临床营养杂志, 2014, 22(4):204-208.

[6] 中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35(2)：141-148.

(本文编辑 崔兰英)

226001 南通市 江苏省南通大学附属医院心血管外科

倪加丽:女，本科，护师

张群

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.021