护理干预对维持性血液透析患者营养状况和脂代谢的影响

2016-02-20陈晓霞许武红张石云

护理实践与研究 2016年24期

陈晓霞许武红张石云

陈晓霞许武红张石云

目的：探讨维持性血液透析(MHD)患者进行强化营养护理干预对营养状况和脂代谢的影响效果。方法：选取2015年1～12月我院血液透析患者100例，随机等分为干预组和对照组，对照组采用常规护理干预，干预组采用营养护理干预，干预组实施6个月的营养护理干预，与对照组进行营养状况、生化营养学指标、血清脂蛋白等比较。结果：干预组营养状况优于对照组。干预后各项营养指标得到明显改善。干预组TC、TG、LDL及ApoB水平低于对照组，而HDL水平高于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。结论： MHD 患者在实施营养护理干预后血脂和营养状况有明显的改善。

肾功能衰竭；血液透析；营养不良

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)使患者体内的营养物质流失，使分解代谢增强，从而导致患者营养不良，营养不良状态下患者脂蛋白胰酶及肝脂酶的活性降低，会促使脂代谢异常，脂代谢异常又会导致心血管系统自主神经功能紊乱，是导致患者并发急性脑卒中的主要危险因素。强化营养护理对MHD患者BPV和脂代谢的影响未见报道。本研究选择2015年1～12月在本院血液透析中心MHD患者进行强化营养护理干预, 预防和治疗营养不良，探讨对患者BPV和脂代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1～12月我院血液透析中心患者100例，其中男 68例，女 32 例。年龄26～71 岁,平均年龄(44.15±10.72)岁。糖尿病肾病44例,动脉硬化性肾病19例,多囊肾5 例,梗阻性肾病9 例,慢性肾炎23 例。均为晚期慢性肾衰竭患者，符合美国2002年发布的K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南“慢性肾脏疾病的定义与分期”诊断标准[1]，给予维持性血液透析治疗，透析龄6～48 个月。入选标准:(1)年龄≥18 岁,维持性血液透析时间≥6个月,透析时间为白天,每周2～3 次,每次4～4.5 h,尿素清除指数(Kt/ V)≥1.2,尿量<200 ml/d。(2)排除患有心肌梗死、心力衰竭、心律失常等严重心脏疾病的患者，排除继发性高血压患者(慢性肾脏疾病导致的继发性高血压除外)。(3)患者无严重的肝、肾、肺部疾病，思维清晰、口齿清楚，无精神方面疾病。(4)患者在接受血液透析前3个月内未发生过心脑血管事件，无急性感染性疾病发生。(5)患者无外周水肿情况发生，经临床判断均维持正常干体质量,近2周干体重保持稳定。(6)内瘘对侧肢体活动正常,无畸形、血管病变,能够准确测量血压。(7)患者心脏或主动脉未装有植入性去颤仪、心脏起搏器、血管支架或金属缝合材料,无瘫痪、血管病变、下肢畸形的病例，所有患者均能接受测量小腿节段的生物电阻抗。(8)患者对本次研究具有知情权并同意参与本次研究,能坚持进行血压记录。患者使用贝朗透析机;聚砜膜透析器(透析器膜的面积为1.5～1.8 m2);透析过程中使用的碳酸氢盐透析液其组成是钠138 mmol/L、钾2.0 mmol/ L、钙1.5 mmol/ L、碳酸氢根32 mmol/L;透析液的温度维持在36.5℃左右;透析血管通路取自体前臂动静脉内瘘，透析液流量为500 ml/min，血流量为200～300 ml/min;抗凝药物采用低分子肝素。随机等分为干预组和对照组，两组患者在年龄、透析时间和方法等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 实验参数测定在监测日透析前测定患者血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、钙磷钾钠离子、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)载脂蛋白b(ApoB)等生化指标,并记录本次透析超滤量。

1.3 干预方法对照组采用常规护理方法，干预组采用营养护理干预具体如下：

1.3.1 教育计划建立患者的个人健康档案，除记录患者姓名、性别、联系方式等一般资料外，应详细了解患者的生活作息、饮食习惯、性格特点、自我管理能力等。在健康档案中记录透析过程中存在的问题，并提出解决的方法。对患者及其家属进行教育指导，使患者充分了解在维持性血液透析过程中发生营养不良对健康造成的危害以及合理饮食的重要性。针对不同患者病情、饮食、作息习惯的不同制订个性化的饮食计划。为患者开展多种形式的管理教育活动，每周应给予1次饮食指导，监督患者的执行情况，发现问题后及时作出饮食调整，同时强化每位患者的营养知识。加强与患者家属的沟通与交流，使家属也参与到其中。对每位患者进行6 个月的饮食干预。向患者发放“血液透析患者饮食营养”手册，患者可参考手册的内容了解三大产热营养素的摄入要求、简单的食物交换份方法、盐和水的摄入量控制方法等。

1.3.2 具体饮食指导 (1)优质蛋白质和充足的热量。每天蛋白质摄入为干体重乘以0.3 g/kg，即每天需要吃的蛋白质克数。50% 以上为优质动物蛋白质，可选用的食物有鲜奶、蛋清、瘦肉、鱼等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日热量的供给每kg 30～35千卡，10%的热量来自糖类，25%的热量来自脂肪，脂肪总量以50～60 g为宜。患者的饮食不宜选用水分多而热量少的流质食物，可适当增加食用植物油、果酱等高热量食物的摄入，蛋白质的摄入应适量不应过多，避免造成患者高血钾、高血磷及加重代谢性酸中毒。(2)嘱咐、监督患者每日适当饮水。饮水量应根据患者每日的尿量、血压、透析指标等确定，若患者每日尿量超过1000 ml，且未发生水肿，则可不严格限制水分摄取量。每日应对患者的体重、血压、饮水、饮食情况进行正确记录。测量实际的摄水量最好的方法是使透析期间体重增加不超过干体重的3%～5%[2]。饮水量一般为前一日尿量加500 ml。(3)注意控制钠盐的摄入量。若患者的尿量正常，则可不需要限制摄入钠盐；若患者的尿量减少，则需减少钠盐的摄入，一般要保证不超过 5 g/d，无尿的患者要控制在1～2 g/d。(4)控制钾的摄入。尽量避免食用含钾量高的食物，例如紫菜、菠菜、香蕉等，利用浸泡、煮沸、冷冻等方法可有效降低食物的含钾量。(5)限制磷的摄入。每日磷的摄入量应在600～1200 mg，避免进食含磷高的食物，如动物心、脑、肾、肝，植物黄豆、花生、硬核果，蛋黄，奶粉等。高磷低钙可引起代谢性骨病，若为高磷血症患者可给予口服磷结合剂，可帮助降低血磷。(6)应适当补充维生素，例如维生素B和C以及叶酸等，因为维生素的缺乏同样会造成营养不良。(7)做好心理护理。鼓励患者自立，树立战胜疾病的信心，帮助其克服不良情绪，增加食欲，改善营养状况。(8)鼓励患者适当运动。适当运动可以增进食欲，改善胰岛素抵抗和心肺功能，增加耗氧量，从而增加食欲。最好选择散步、体操等运动形式。

1.3.3 评价指标 (1)比较营养不良发生情况。采用 MQ-SGA[3]评估法。评估主要包括以下7个方面：体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、并发症、皮下脂肪和肌肉消耗程度。评分按4级评分制，每方面分值为1～5分，其中1分表示正常，5分表示严重。MQ-SGA评分总分分值为7～35分，分数越高表明营养不良状况越严重，7分表示营养状况正常，35分表示为严重的营养不良。(2)比较营养学指标。饮食干预前后测定患者血色素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、蛋白质摄入量、能量摄入量等主要生化及营养学指标，进行比较。(3)比较血脂各项指标。包括TC，TG，LDL-C，HDL-C，ApoB等。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件统计分析，计量资料的比较采用t或t’检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护理干预后两组患者营养状况比较(表1)

表1 护理干预后与对照组患者营养状况比较(例)

2.2 两组患者主要生化及相关营养学指标比较(表2)

表2 两组患者主要生化及相关营养学指标比较

注：1)为t值，2)为t’值

2.3 护理干预后两组患者血清脂质和脂蛋白检测指标比较(表3)

表3 护理干预后两组患者血清脂质和脂蛋白检测指标比较

注：1)为t值，2)为t’值

3 讨论

随着血液透析技术的不断发展和推广普及，慢性肾衰竭、尿毒症患者的生存率得到显著提高，但维持性血液透析会影响患者的营养水平，造成代谢紊乱，严重影响了患者的生活质量及预后。MHD患者存在着明显的营养不良和脂质代谢紊乱状况[4-5]，原因可能是：(1)因透析丢失营养素，引起蛋白质分解代谢增强；透析过程中因透析不充分导致尿毒症毒素蓄积，患者的肠道蠕动功能以及食欲受到影响，蛋白质的摄入量降低。(2)维持性透析患者若伴有胃肠道方面的疾病则会影响营养物质的摄入，从而导致营养水平下降，在维持性血液透析过程中使用的钙磷结合剂、铁剂等药物会使患者胃肠道发生不良反应，导致食欲下降。(3)贫血、肌肉疾病和精神因素均会影响蛋白质的分解，蛋白质的分解代谢增强同样会造成营养不良。(4)缺乏支持治疗。

MHD患者还存在血脂质异常情况，脂代谢紊乱是并发急性脑卒中的主要因素[6-7]。血压变异性较大时，血管内膜所受到的压力增强，从而造成创伤，导致血管的结构发生改变，血管平滑肌细胞增加，从而促进血管壁纤维化及动脉硬化的形成[8]。同时BPV增大会造成血压波动，使组织灌注水平时高时低，在夜间和晨起时血压不能相应下降会增加患者发生脑卒中的概率[9-11]。

MHD患者在实施营养护理干预后提高了主动控制饮食的自觉性，降低了饮食的盲目性。结果显示，护理干预组MHD患者的血脂等营养水平都比对照组有明显的改善。因此，重视和加强对MHD实施饮食护理干预，改善其营养状况，可减少血脂紊乱发生。为 MHD 患者提高其生活质量，预防恶性心脑血管事件发生，延长生存期，有着十分重要的意义。

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(本文编辑刘学英)