医院医疗保险管理工作研究进展

2016-02-20张蓓蓓

西南国防医药 2016年9期

关键词：预付总额精益

张蓓蓓

·卫生管理·

医院医疗保险管理工作研究进展

张蓓蓓

医院；医疗保险；管理；研究进展

基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，也是医院工作的一部分。医院医疗保险管理工作的好坏直接关乎医院、患者及社会的利益。随着我国经济的发展，医疗保险制度也在不断改革和深化，而定点医疗机构以及医保工作者也应不断地探索新的有效的医疗保险管理方法，从而提高医疗和医保服务质量，合理控制医疗费用。笔者就近年来关于医院医疗保险管理工作的研究进展作一综述。

1 管理理念不断更新，人才培养更重视

医院医疗保险管理首要是更新管理理念以及人才培养。关于理念的更新，程宏［1］认为精细化管理是实现医保可持续发展的前提，可以从技术创新、服务创新及管理创新3个角度来探索中国式的医保精细化管理之道。所谓精益化管理是来源于企业管理，既是一种管理方式，又是一种管理理念。近年来，精益化管理已被广泛应用于医疗服务的多个部门。我院医保团队也认为把精益化管理应用于医保工作能更好调动人的能动性，更好发挥团结协作精神，并能更好实现互利“三赢”。同时我们也初步提出了如何把精益化管理工作应用于医保工作［2］，但是效果如何有待于进一步研究探索。蒋阿风等［3］提出运用PDCA循环原理建立医院医保管理模型。PDCA循环包括计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）4个阶段，是对持续改进、螺旋式上升的一种科学总结，现在已成为质量改进不可缺少的工具。他们的研究显示，运用PDCA循环原理建立医保管理模型后，医护人员的医保政策培训提高率达61.29%（P＜0.01），填写《南京市基本医疗保险知情同意书（自付比例＞130%的药品、自付比例540%的诊疗项目）》比例从不足50%上升到100%，参保患者对门诊咨询的满意度从97.06%上升到99.70%（P＜0.01）。医保总额增长率逐渐放缓，且医保支付额从2010年的超指标19%到2011、2012年达到医保指标范围内，呈结余状态。以上结果提示，该管理方法应该在医保管理工作中进一步推广。最近，我们探索了品管圈管理模式在医保管理工作中的应用［4］。品管圈是日本质量管理专家提出来的管理概念。我们通过成立品质圈小组、确定主题、制订目标、调查分析、剖析原因、制定措施、实施改进、效绩检验、活动总结几个环节，探索了把品管圈的管理模式应用于医保工作中。研究结果显示，在品管圈实施后，明显提高了病患对医保工作的满意度。关于人才培养，朱晓舟等［5］认为，医保部门管理人员，也需要进一步完善自身，以适应新的政策和新的体制，更好地响应医保政策。他们提出多部门、多岗位轮转培训，学历教育与继续教育并重、实践与理论并重，以及进一步完善相关配套政策等建议，以促进医保管理人才的培养。

2 医院部门间协同不断提高，政策贯彻落实更有保障

医院医疗保险管理关键是医保政策的落实。医保工作涉及医院医疗、护理、药剂、信息技术、卫生统计等多个部门的协同。其中，临床医生对医保政策的认识与执行有效与否，更是关乎医院医保政策的执行好坏。因此，目前大多数医疗机构十分重视临床医生医保政策的培训。文光慧［6］研究认为，探讨和分析主诊医师负责制中医保工作的具体问题，对完善医保管理和医院服务具有积极作用。而胡庆华等［7］研究认为，加强医保工作的护理管理，对正确执行医保政策、监控医保指标、规避医保风险以及增加医院经济和社会效益具有十分重要的现实意义。

3 控费机制不断探索，付费制度更合理

医院医疗保险管理的核心是控制医疗费用的不合理增长。目前，我国常见的医保付费制度主要包括：按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付。而医保总额预付制度较为普遍，它有助于减少过度医疗，控制医疗费用过快增长，同时提升医保绩效［8］。总额预付下如何加强医保管理与政策落实是否到位，直接关系到控制医保费用的关键所在。张乐辉等［9］研究建立了多维度、多方法、多指标和多部门的医保总额预付管理体系，在住院业务管理中，引入按疾病诊断相关组（DRGs）管理工具，实行病组管理；在门诊业务管理中，引入同级同类医院科室比较方法，实行岗位管理；引入全面预算管理理念，建立了“病源-运营-财务-绩效”四轴联动机制，优先控制药品支出；尝试开展重点患者群与药品耗材供应商的管理。陈士敏等［10］为适应医保“总额预算”支付方式改革，探索了医保总额预付制下的医疗高值耗材规范化管理。他们借助信息化技术，建立了包括供应商、临床使用科室、物资管理部门及相关的医保、物价等部门的供应链物资管理平台，并与HIS的收费系统进行有效结合，对高值耗材使用的各个环节全过程进行监控与管理，使得重复品种被砍掉了三分之一，招标价格比原来下降了12%，从而确保了患者的利益。

总之，随着医疗保险制度的不断改革和深化，如何做到合理控制医疗费用的同时确保医疗质量，是定点医疗机构与每个医保工作者必须面对的共同课题。各种新的管理方法、理念、模式等，都有待于进一步研究探索，并在实际工作中检验、推广。

［1］程宏.医保精细化管理模式的国际启示和借鉴［J］.中国医疗保险，2014，10：32-35.

［2］张蓓蓓，李勇，杨波，等.精益化管理在医保管理工作中的应用［J］.西南国防医药，2013，23（11）：1245-1246.

［3］蒋阿风，包思敏，张云，等.基于PDCA循环的医院医保管理研究［J］.现代医学，2014，42（5）：539-542.

［4］张蓓蓓.品管圈管理模式在医保管理工作中的应用［J］.医学信息，2015，28（20）：319-320.

［5］朱晓舟，姚辉，杨静.新医改背景下医院医保管理人才培养的思考［J］.国外医学·卫生经济分册，2014，3l（3）：142-144.

［6］文光慧.我院规范主诊医师负责制中医保管理的做法［J］.中华医院管理杂志，2014，30（1）：24-26.

［7］胡庆华，胡罡.浅析护士长在医保工作中的管理作用［J］.医疗装备，2014，27（10）：76-77.

［8］刘忆.医保总额预付制度在医保管理中的意义［J］.中国医药指南，2014，12（22）：396-397.

［9］张乐辉，魏永祥，陈方，等.我院应对医保总额预付的管理实践［J］.中华医院管理杂志，2014，30（12）：910-912.

［10］陈士敏，郭航远，周敏.探索医保总额预付制下的医疗高值耗材规范化管理［J］.医院管理论坛，2013，30（12）：25-27.

R 197.323