不使用穿刺架超声引导经皮肾镜取石术的体会

苏清华，林浩群，刘　建，梁善玲，杨少伟，王　健

(广东省东莞市黄江医院：1.泌尿外科，2. 院内感染办公室，广东东莞　523750)



·临床研究·

不使用穿刺架超声引导经皮肾镜取石术的体会

苏清华1，林浩群1，刘建1，梁善玲2，杨少伟1，王健1

(广东省东莞市黄江医院：1.泌尿外科，2. 院内感染办公室，广东东莞523750)

摘要：目的探讨不使用穿刺架超声引导经皮肾穿刺行经皮肾镜取石术(PCNL)的方法及效果。方法2010年10月至2014年8月，我们不使用穿刺架超声引导经皮肾穿刺方法的改进，行经皮肾镜取石术病例106例，对每处建立经皮肾通道的穿刺成功率、手术出血情况、术后并发症等进行回顾性分析。结果106例患者建立经皮肾通道132处，穿刺成功率95.5%(126/132);6处术中寻找残余结石进行二次穿刺未成功，联合C-臂机穿刺成功；术后输血(200～400 mL)5例，无选择性肾动脉栓塞止血；胸腔积液7例，1例需闭式引流；术后发热9例，无感染性休克及不良预后发生；无肺脏及其他内脏损伤等严重并发症。结论不使用穿刺架超声引导经皮肾穿刺方法的改进，经皮肾穿刺过程中操作简便、迅速、准确、经济，成功率高，有效地降低了穿刺的难度，可在基层医院推广。

关键词：不使用穿刺架；超声；经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石的常用方法[1]，超声引导下的PCNL手术在临床获得广泛开展[2]。但在常规普通超声引导穿刺过程中，常会出现穿刺针移位、针道偏移、甚至丢失的情况而导致穿刺失败。因此如何在超声引导下精准地完成经皮肾穿刺一直是困扰手术医师的主要问题。2010年10月至2014年8月，我们不使用穿刺架超声引导经皮肾穿刺行PCNL 106例，取得良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者共106例，其中男61例，女45例;年龄24～76岁，平均48岁。结石情况：输尿管上段结石28例，肾多发性结石63例，肾铸型结石15例。术前超声诊断肾积水情况：重度积水16例，中度积水35例，轻度积水37例，18例无积水。其中有7例患者曾有同侧肾盂切开取石病史，8例为PCNL术后复发。合并马蹄肾3例，海绵肾2例。术前均常规行尿常规、中段尿培养检查、泌尿系B超、腹平片、静脉肾盂造影及CT等检查。

1.2手术器械TOSHIBA普通超声仪，配备扇形凸阵探头(型号：SSD-550)，科瑞达钬激光机、气压弹道碎石机，Gl8肾穿刺针及F18～F24筋膜扩张器套件，斑马导丝，Wolf李逊镜、输尿管镜等。

1．3手术方法患者采用腰硬联合麻或全麻，截石位，手术侧输尿管插入F5输尿管导管，改俯卧位或侧卧位，或者根据结石位置或患者情况，直接采用斜仰截石位。先行普通超声检查，以了解患侧肾脏的位置、毗邻、结石及集合系统情况，观察患者平稳呼吸运动时患肾上下移动范围，通常2～3 cm。对照术前IVU及CT确定穿刺目标肾盏。不使用专用定位穿刺架，穿刺针紧贴普通超声扇形探头最凸处正面与探头接近平行(图1A)。经测量本组手术超声探头匹配层外侧与探头正面外侧距离0.4 cm，探头匹配层中点与探头正面外侧距离1.0 cm(图1B)。通过三角函数反正切Arctan计算，超声扇形探头最凸处正面与穿刺针之间角度很小，目标肾盏越深，计算出角度越小，可以忽略(表1)。

穿刺针穿刺皮肤时轻轻抖动确定穿刺针尖方向，调整针尖向目标肾盏，穿刺针穿过皮肤、肌肉，避开肋骨至肾轮廓外缘时暂时停止进针。然后实时观察穿刺目标肾盏随呼吸运动而上下移动至穿刺针正中下方时，迅速进针。即可观察到穿刺针经肾实质进入目标肾盏(图1C)，拔出针芯，助手经患侧输尿管导管注水，观察穿刺针有水流出证实穿刺成功，置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器依次扩张至F18～F24建立经皮肾通道。置入肾镜，应用气压弹道碎石机或钬激光进行碎石术，碎石经水冲出或取出。根据手术情况、有无残留结石以及穿刺通道出血情况置入双J管和选择性留置肾造瘘管。

图1不使用穿刺架超声引导穿刺针入目标肾盏过程图

A：确定目标肾盏(穿刺针紧贴普通超声扇形探头最凸头正面与探头接近平行进行经皮肾穿刺);B：测量距离(超声探头匹配层外侧/中点与探头正面外侧的距离);C：超声观察穿刺针进入肾盏(红圈里亮点为穿刺针尖端位于目标肾盏里，白线为穿刺路径)。

表1超声探头正面与穿刺针之间夹角(三角函数反正切Arctan计算方法)

*括号内数值代表超声探头匹配层外侧与探头正面外侧距离。

2结果

本组106例患者建立皮肾通道132处，均顺利完成手术，穿刺成功率95.5%(126/132)，6处术中寻找残余结石进行二次穿刺未成功，联合C-臂机穿刺成功；术后输血(200～400 mL)5例，无选择性肾动脉栓塞止血；胸腔积液7例，1例需闭式引流，6例保守治愈；术后发热9例，无感染性休克及不良预后发生；无肺脏及其他内脏损伤等严重并发症。

3讨论

目前PCNL已经在我国各级别医院得到广泛开展，超声引导经皮肾穿刺是PCNL手术的一种重要手术方式。超声可实时提供穿刺通道的三维立体信息，清楚地分辨集合系统结构、肾实质厚度、结石部位及穿刺路径，并可看到穿刺针进入的方向和深度[3-4]。超声定位纵切面可清晰显示肾盏，横切面能清晰显示肾盏的前后组[5]，了解结石位置与邻近脏器的解剖关系。超声下患者深吸气时可以确认肺下界避免损伤胸膜。多普勒超声可以充分地显示弓状动脉及肾皮质的表面上相关联的血管，使穿刺时避开大血管和血流较密集部位而减少大出血[6];超声还可以显示X线阴性结石。超声引导穿刺不受患者体位限制，可以根据结石位置或患者情况，采用俯卧位、侧卧位或者斜仰截石位等体位。对长期从事PCNL的医生避免了放射损害，同时无需防护设备，工作更轻松[7], 故超声引导经皮肾穿刺在临床上日渐获得青睐。

超声引导下经皮肾穿刺是手术第一步，也是最为关键的一步[8]。超声引导下经皮肾穿刺包括不使用穿刺架和使用穿刺架两种方法。在常规不使用穿刺架超声引导穿刺过程中，由于受到患者体胖、肌肉组织过厚、肾随呼吸运动而上下移动的幅度等各种因素影响，穿刺针与超声扫查平面经常会出现相对移位，针道偏移、甚至丢失的情况，导致穿刺不成功或入针点位置不佳，成为手术失败及术后出血等并发症的主要原因[9-10]。故穿刺过程中要求穿刺针必须时刻与超声探头声束轴线保持平衡，才能清楚地观察到针道位置，进而顺利、准确地把针尖穿入目标肾盏的穹窿部。利用穿刺架固定下,穿刺针沿引导线方向前进,可以保证穿刺的准确性,提高穿刺成功率。缺点是多数穿刺架的穿刺孔位于超声探头一侧，由于探头与穿刺架的角度关系,与穿刺目标是斜形经肾实质进入目标肾盏的穹窿部，穿刺路径较长, 建立通道时增加肾实质损伤出血机会，而且穿刺肾上、下盏时，由于斜形进针，容易损伤胸膜、结肠或毗邻器官。马凯等[11]报道采用新型超声导航系统引导穿刺行PCNL，利用具有非同平面穿刺引导的能力进行引导穿刺，16例患者建立皮肾通道18处，全部一次穿刺成功，未见严重出血、胸腔积液积气等其他并发症。但设备昂贵，不适合基层医院广泛开展。

本组病例106例，我们采用自己改进的不使用穿刺架超声引导的经皮肾穿刺方法，穿刺针紧贴普通超声扇形探头最凸处正面与探头接近平行进针，实时监测目标肾盏随呼吸运动而上下移动至穿刺针正中下方时迅速进针，即可观察到穿刺针经肾实质进入目标肾盏，建立经皮肾通道行PCNL，手术均顺利完成，穿刺成功率95.5%(126/132)；术后输血(200～400mL)5例，无选择性肾动脉栓塞止血；胸腔积液7例，1例需闭式引流；无肺脏及其他内脏损伤等严重并发症。

本组病例不使用穿刺架超声引导的经皮肾穿刺方法进行总结改进，我们的经验体会：①根据超声成像原理与扇形凸阵探头特点，超声操作下，目标盏位于超声图像正中点距扇形凸阵探头弧顶正中最凸点距离最短，经此距离建立经皮肾通道也是最短;②穿刺过程中，超声实时动态监测穿刺目标肾盏随呼吸运动而上下移动至穿刺针正中下方时，迅速进针，提高穿刺成功率;③穿刺目标选择，超声下如能清晰辨认目标肾盏穹窿部就选穹窿部，如不能清晰辨认目标肾盏穹窿部，结合超声纵切面或横切面，选择肾积水或肾结石距离肾实质外侧边缘最短距离是最为理想的穿刺路径;④对于复杂性肾结石，术前根据影像片需要建立2个以上通道时，取石前先建立好2个以上通道，或者先穿刺2个以上目标肾盏置入导丝固定，根据术中第一通道取石情况是否需要建立2个以上通道;⑤主刀医生需要短时间超声培训，掌握基本超声操作和肾与周围毗邻器官，主刀医生自己实时动态完成超声引导与穿刺过程，手术操作熟练和方法改进后，多数不使用穿刺架超声引导经皮肾穿刺可以达到“一针见尿”。

复杂性肾结石经皮肾穿刺是手术难点，也是整体手术中较为关键的一个步骤。随着科技的发展，在一些有条件的医院，可应用GPS导航超声进行超声引导的穿刺，成功率极高，但在一些基层医院，尤其是条件不具备的医院，只能应用普通超声进行经皮肾穿刺。我们结合基层医院的实际情况，研究出这种适合基层医院经皮肾穿刺的方法，并且取得了较好的临床效果，值得在基层医院推广。但这些只是暂时的情况，相信在不久的将来，各级医院都可以配备高性能的临床设备。

参考文献：

[1] TRK CH，KNOLL T，PETRIK A，et al．Guidlines on urolithiasis，EAU pocket guide lines[M]．Arnhem，Netherland：Drukkefij Gelderland by，2010：260-266．

[2] YANG Z，SONG L，XIE D，et al．Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of pemed syst or transurethral ureteroscopy[J]．Urology，2012，80(6)：1192-1197.

[3] 刘光香，费夏玮，张士伟，等. X线联合B超定位下微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石286例分析[J]. 现代泌尿外科杂志，2015,20(1):18-20.

[4] 邱光槐，张泽. B超引导下经11肋间经皮肾镜取石的临床进展[J]．现代泌尿外科杂志，2014，19(7)：491-494.

[5] 杨宏华，李基岩，李自喻，等．B超定位微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石[J]．中国内镜杂志，2012，21(3)：329-331．

[6] TZENG BC，WANG CJ，HUANG SW，et al．Doppler ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy：a prospective random ized study[J]．Urology，2011，78(3)：535-539．

[7] FALAHATKAR S，NElROOMAND H，ENSHAEl A，et al．Totally ultrasound versus f1uorosc0pically guided complete supine percutaneous nephrolith0tripsy：A first report[J]．J Endourol，20l0，24：1421-1426．

[8] 郭晓峰，段先忠，金美华，等．B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石120例临床分析[J]．微创医学，2014，9(1)：67-69．

[9] 徐宏伟，金承俊，阎俊，等．经皮肾镜取石术的研究现状及并发症防治策略[J]．临床泌尿外科杂志，2014，29(2)：174-181．

[10] 何永忠，刘建河，曾国华，等．微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J]．中华泌尿外科杂志，2006，27(6)：371-373．

[11] 马凯，黄晓波，熊六林，等.新型超声导航系统引导经皮肾穿刺行经皮肾镜取石术16例[J].北京大学学报:医学版,2014,8(4):563-565.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-08-14修回日期：2015-11-14

作者简介:苏清华(1976-)，男(汉族)，学士，副主任医师.研究方向：微创泌尿外科.E-mail：lucky.sqh@163.com

中图分类号:R691.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.013

The experience of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy

SU Qing-hua1,LIN Hao-qun1, LIU jian1, LIANG Shan-ling2, YANG Shao-wei1, WANG jian1

(1.Department of Urology,2.Office of Infection, Huangjiang Hospital of Dongguan,Dongguan 523750)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the safety and availability of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy. MethodsDuring Oct. 2010 and Aug. 2014, 106 cases who received pereutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound without puncture frame were retrospectively studied. The success rate, bleeding and complications were analyzed. ResultsA total of 132 channels were established in the 106 cases. The success rate of puncture was 95.5% (126/132). Of all channels, 6 failed to find the residual stone and needed the guidance of C-arm X-ray. Five patients needed blood transfusion (200-400 mL) after the operation. No case needed selective renal arterial embolization. Pleural effusion occurred in 7 cases, and 1 needed to close drainage. Postoperative fever occurred in 9 cases, but no infectious shock happened. No serious complications were observed. ConclusionsThe technique of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy is rapid, accurate, economical, and can make puncture simple. It is worth of promotion in primary hospitals.

KEY WORDS:ultrasound guidance without puncture frame; ultrasound; pereutaneous nephrolithotomy